清远市基本医疗保险门诊特定病种管理规定Word下载.docx
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再生障碍性贫血
20000
10000
2
肝硬化（失代偿期）
6000
3000
3
恶性肿瘤（非指定病种）
4
糖尿病
2300
1000
5
冠心病
6
原发性高血压（Ⅱ级以上）
7
脑血管病后遗症
8
系统性红斑狼疮
9
类风湿性关节炎
10
精神分裂症
11
分裂情感性障碍
12
持久的妄想性障碍（偏执性精神病）
13
双相（情感）障碍
14
癫痫所致精神障碍
15
精神发育迟滞伴发精神障碍
16
帕金森症
17
慢性阻塞性肺疾病
18
癫痫
19
强直性脊柱炎
20
艾滋病
（三）门诊补助病种
补助标准
白内障
600元/眼
狂犬疫苗
150元/例
肺结核
1600元/人
丙型肝炎
职工最高限额40000元/年，
居民最高限额30000元/年。
生长激素缺乏症
职工最高限额30000元/年，
居民最高限额22000元/年。
进行性系统性硬化症
职工最高限额12000元/年，
居民最高限额9000元/年。
肺淋巴管平滑肌瘤
职工最高限额16000元/年，
居民最高限额12000元/年。
第三章
门诊特定病种认定机构及流程
第九条
本市具有门诊特定病种认定条件的医疗机构包括：
清远市人民医院、清远市中医院、清远市妇幼保健院和辖区内各县级人民医院。
门诊特定病种认定医疗机构应成立“门诊特定病种认定专家小组”，并将各病种的相应专家成员及签名样式报社会保险经办机构备案。
门诊特定病种认定需由2位专家小组专家签名，并由医院医疗保险管理部门签署复核意见并加盖印章。
参保人可提供二级或二级以上公立医疗机构就诊相关资料到门诊特定病种认定医疗机构进行认定，医疗机构应根据所提供资料办理门诊特定病种认定。
认定所需资料如下：
（一）由特定病种专家填写《清远市基本医疗保险门诊特定病种申请表》；
（二）按特定病种认定的细化指标，提供符合认定条件的相关诊疗材料原件或复印件（复印件需加盖医院病案科或医务科印章）；
（三）参保人社会保障卡或身份证复印件及近期小一寸彩色相片一张。
第十条
认定医疗机构对符合条件的申请应在10个工作日内完成认定，并将认定相关资料送社会保险经办机构，社会保险经办机构对符合条件的申请应在5个工作日内完成复核，并发放《清远市门诊特定病种专用证》，门诊特定病种待遇从复核通过之日起生效。
第十一条
参保人同时符合两个（或以上）门诊特定病种认定条件的，可提供相应的资料同时申请多个门诊特定病种；
后期申请增加病种的，其申办流程与初次申请相同。
第四章
门诊特定病种认定细化标准及就诊规定
第十二条
门诊指定病种
门诊指定病种的参保人，必须选定一家有相应资质的定点医疗机构进行治疗，遵循医师的建议用药。
需变更指定医疗机构的，应在社会保险经办机构办理变更手续后，方可到变更后的指定医疗机构就医，并享受相应的门诊指定病种待遇。
一、恶性肿瘤放、化疗，肝癌术后抗病毒治疗，乳腺癌、前列腺癌术后内分泌治疗，药物靶向治疗。
（一）认定细化标准：
（1）提供病历、疾病诊断证明或出院小结、病理组织细胞学或CT、MRI、PET、骨髓细胞学报告单等恶性肿瘤的确诊资料（有手术的病人，提供病理组织细胞学报告单；
未进行手术的，提供其他确诊证明资料）。
（2）提供相应治疗方案或诊疗记录。
（二）就诊规定
1、恶性肿瘤放疗、化疗
（1）“放疗”的诊疗方案中应说明放疗方案或放疗方式、次数、剂量等；
（2）“化疗”的诊疗方案中应说明化疗方案，明确化疗用药；
（3）无放疗或化疗方案，仅为放疗、化疗辅助治疗的不予办理；
（4）放疗、化疗入院进行治疗的，住院的医疗费用按所参加险种的对应报销比例进行报销，不纳入门诊特定病种费用结算；
（5）疗程未结束但因身体不能耐受需中途终止放疗、化疗者，应告知社会保险经办机构；
超过规定治疗期限需继续放疗、化疗的，提供有相应资质的医疗机构放疗、化疗延期治疗资料，经社会保险经办机构复核后，继续享受放疗、化疗相关待遇。
2、肝癌术后需要抗病毒治疗
（1）提供术后抗病毒治疗方案，明确治疗用药。
3、乳腺癌、前列腺癌术后需要内分泌治疗
（1）提供术后内分泌治疗方案，明确治疗用药。
4、药物靶向治疗
（1）提供术后药物靶向治疗方案，明确治疗用药。
二、尿毒症（限血透、腹透）
（一）认定细化标准
1、提供连续一个月以上血透、腹透病历、治疗记录；
2、血透、腹透前的化验检查：
血肌酐>
530umol/L（糖尿病性肾病患者血肌酐>
450umol/L），血尿素>
18mmol/L。
三、移植术后抗排斥治疗（限肾脏、骨髓、肝脏移植）
1、肾脏移植术后
（1）肾移植的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书；
（2）术后肾脏B超检查报告单。
2、骨髓移植术后
（1）骨髓移植的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书；
（2）术后骨髓检查报告。
3、肝脏移植术后
（1）肝移植的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书；
（2）术后肝脏B超检查报告。
1、提供术后药物治疗方案，明确治疗用药。
四、血友病
1、提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下标准：
有出血的病史，多为自发性或轻度外伤后出血不止，关节、肌肉、深部组织反复出血，易引起血肿及关节畸形。
2、辅助检查：
（1）凝血时间（试管法）延长或正常，凝血活酶时间（APTT）延长或正常；
（2）因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ：
C）减少或极少；
（3）血浆Ⅸ：
C测定示因子Ⅸ：
C减少或缺乏。
五、重型地中海贫血
提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下标准：
1、自出生后出现慢性进行性贫血，血红蛋白<
60g/L；
2、地中海贫血基因检查符合重型地中海贫血改变；
3、有需要长期规律输血及去铁治疗方案。
第十三条
门诊特殊病种的认定细化标准
一、再生障碍性贫血
出现血液病临床症状,三级医疗机构住院确诊为再生障碍性贫血。
提供病历、诊断证明或出院小结，符合以下一项或以上标准：
1.骨髓象:
显示该病特征性改变（三系或两系,至少一个部位增生不良;
如增生良好,常有晚幼红比例升高,巨核细胞明显减少;
骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加）
明确诊断为再生障碍性贫血。
2.血象:
全血细胞减少。
二、肝硬化（失代偿期）
半年以上有关的病史记录和诊疗资料，有导致肝硬化的病因，提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录、出院小结，病历等相关资料：
1、门脉高压：
（1）钡餐或胃镜下提示食管或胃底静脉曲张（Ⅰ度或以上）；
（2）B超、CT、MR提示有脾大（成年男女厚径分别超过4cm、3.7cm，或传统长径超过8cm,最大长径超过11cm；
在没有脾下垂的情况下，脾下极超过肋下和门静脉增宽≥14mm）；
（3）二至三系血细胞减少：
白细胞≤3.5×
109
/L，血红蛋白≤100g
/L，血小板≤80×
/L（2次或以上不同日的检验结果）；
符合以上任何二条为符合标准1。
2、有以下肝功能损害证据之一：
（1）白蛋白（ALB）≤28g/L，A/G≤1；
（2）总胆红素（TBIL）≥51umol/L；
（3）凝血酶原时间（PT）≥18S。
3、病理检查：
有假小叶形成。
4、出现以下并发症之一：
（1）B超、CT、MR等提示有腹水；
（2）上消化道出血；
（3）肝性脑病；
（4）肝肾综合征；
（5）肝肺综合征。
认定条件：
具备相关病史，同时符合1+2+4，或3+4。
三、恶性肿瘤（非指定病种）
1、认定标准：
提供病历、疾病诊断证明或出院小结、病理组织细胞学或CT、MRI、PET、骨髓细胞学报告单等恶性肿瘤的确诊资料（有手术的病人，提供病理组织细胞学报告单；
2、诊疗规定：
恶性肿瘤放化疗术后需定期复查的（包含单纯检查），可纳入报销范围。
四、糖尿病
1、病程半年以上，提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下各项标准中一项以上：
（1）空腹血糖≥7.0mmol/L,
另餐后2小时血糖≥11.1mmol/L及糖基化血红蛋白（HbA1c）≥7%；
（2）不同日的2次餐后血糖≥11.1mmol/L和糖基化血红蛋白（HbA1c）≥7%；
（3）不同日的2次空腹血糖≥7.0mmol/L和糖基化血红蛋白（HbA1c）≥7%；
（4）75克葡萄糖耐量试验符合糖尿病诊断同时糖基化血红蛋白（HbA1c）≥7%。
2、病程一个月以上，提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下各项标准中一项以上：
（1）糖尿病酮症酸中毒；
（2）糖尿病性肾病；
（3）糖尿病眼底病变；
（4）糖尿病足。
五、冠心病
病程三个月以上，提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，手术记录、出院小结，病历等相关资料，符合以下各项标准中一项以上：
1、目前有陈旧性心肌梗塞的心电图改变；
2、冠状动脉造影：
至少一支冠状动脉狭窄≥50%，二支≥40%；
3、已行心脏搭桥术或支架术。
六、原发性高血压（Ⅱ级以上）
病程三个月以上，提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，未经治疗的血压数值≥160/100mmHg符合以下各项标准中一项以上：
1、X线检查：
左心室扩大，主动脉尤其是升、弓部迂曲延长；
2、肾功能检查：
尿微量白蛋白≥30mg/mmol.cr或尿蛋白（+++）或血肌酐>
150umol/L；
3、高血压脑病：
高血压脑病和脑水肿的临床表现；
4、心脏彩超检查：
室间隔或左心室后壁厚度>
13mm；
5、有脑梗塞或脑出血的CT、MR的结果；
七、脑血管病后遗症
病程半年以上，提供符合认定条件的病历，CT或MRI等检查报告，用药治疗记录（住院病人可从住院之日起计算时间），出院小结等相关资料，符合以下各项标准中一项以上：
1、单肢瘫肌力2级；
2、双肢瘫肌力3级（双上肢或双下肢）；
3、偏瘫肌力3级（单侧上肢、下肢）。
八、系统性红斑狼疮
病程三个月以上，提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，手术记录、出院小结，病历等相关资料，符合以下各项标准中四项以上：
1、颧颊部红斑；
2、盘状狼疮；
3、光敏感；
4、口腔溃疡；
5、非侵蚀性关节炎；
6、尿蛋白（＞0.5g/24小时）或尿细胞管型；
7、癫痫发作或精神病；
8、浆膜炎胸膜炎或心包炎；
9、溶血性贫血或白细胞减少（<
4000/mm3）或淋巴细胞减少（<
1500/mm3）或血小板减少（<
10万/mm3）；
10、抗ds－DNA抗体或抗Sm抗体或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物或梅毒血清反应假阳性）；
11、抗核抗体阳性；
12、补体下降；
13、皮肤狼疮带试验（+）。
九、类风湿性关节炎
病程二个月以上，提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录、出院小结，病历等相关资料，同时符合以下各项标准：
1、对称性的多关节强直或畸形，严重影响功能；
2、手X光改变（多个关节间隙狭窄，关节脱位，半脱位及畸形）或MRI、关节镜等检查有活动性滑膜炎；
3、类风湿因子阳性或血清高滴度抗角质蛋白抗体（AKA）或抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP）阳性。
十、重性精神疾病
包含：
精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
病程一年以上，提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录、出院小结，病历等相关资料，符合CCMD-3诊断标准，经具备开展精神病专科诊疗资格的定点医疗机构确诊。
十一、帕金森症
病程半年以上，提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，手术记录、出院小结，病历等相关资料，同时具备震颤和肌强直的典型症状，符合以下各项标准中两项以上：
1、运动减少；
2、面具脸；
3、慌张步态；
4、大量流涎。
十二、慢性阻塞性肺疾病
1、有慢性咳嗽、咳痰或呼吸困难及危险因素接触史超过两年,每年持续超过三个月；
2、肺气肿体征：
桶状胸，语颤减弱，肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，双肺呼吸音减少；
3、肺功能测定：
用支气管舒张剂后肺通气功能测定FEV1/FVC＜70％，FEV1占预计百分比＜80%，并排除支气管哮喘。
以上三点为必具条件，需合并有以下条件一项：
1、慢性肺源性心脏病；
2、自发性气胸；
3、慢性呼吸衰竭及肺性脑病；
4、继发红细胞增多症。
十三、癫痫
出现癫痫症状,有反复发作病史记录,经三级定点医疗机构临床确诊为癫痫，符合以下二项或以上标准：
1、脑电图检查:
痫性放电。
2、CT、MRI检查:
显示脑部病灶并明确部位诊断。
3.长期持续服药史明确并有病历记录（三个月以上）。
十四、强直性脊柱炎
出现腰背痛、晨僵、脊柱活动受限等症状,或伴发眼葡萄膜炎,肺上叶纤维化,心传导系统受累等关节外表现,经三级定点医疗机构住院确诊为强直性脊柱炎，符合以下二项或以上标准：
1.体征:
骶髂关节压痛,“4”字征阳性,胸廓活动度减低,枕墙距>
0。
2.实验室检查:
HLA-B27阳性
。
3.影像学检查:
骶髂关节X线检查、放射性核素扫描、CT检查、MRI检查四项检查中任何一项检查结果显示骶髂关节炎改变。
十五、艾滋病
经二级及以上定点医疗机构确诊，提供病历、诊断证明；
符合HIV抗体检测阳性。
第十四条
门诊补助病种
一、白内障和狂犬疫苗
1、门诊白内障手术的医疗费用实际报销限额为600元/眼；
接种狂犬疫苗的门诊医疗费用实际报销限额为150元/例。
2、在清远市范围内的定点医疗机构治疗，直接记账结算；
需到市外定点医疗机构门诊手术的，应先到社会保险经办机构申请，经批准的，凭发票原件、医疗费用总清单、诊断证明到社会保险经办机构办理报销；
在市外接种狂犬疫苗的，凭发票原件、诊断证明到社会保险经办机构办理报销。
二、肺结核
1、补助对象：
在我市结核病防治机构诊断和接受治疗并符合有关规定的活动性肺结核病患者；
2、补助标准：
活动性肺结核患者门诊医疗费一次性补助标准为1600元/人，如门诊医疗费不足1600元，按照门诊费用清单实报实销。
3、补助申请条件
（1）清远市范围内肺结核防治机构确诊为活动性肺结核患者；
（2）参加了清远市当年医疗保险；
（3）在本市接受结核病防治机构管理并完成全程治疗（一般普通肺结核为6-8个月，耐药肺结核为24个月）
4、申请补助流程
申请人在结核病防治机构就诊治疗，在完成全程治疗半年内，在社会保险经办机构办理补助申请，经核定符合补助资格的，一次性领取定额补助，申请需提交以下资料：
（1）《清远市结核病补助申请表》；
（2）个人社会保障卡，验原件交复印件；
（3）发票、门诊医疗费清单；
（4）结核病防治机构出具的诊断、完成治疗的证明书等。
三、丙型肝炎
1.认定细化标准
（1）HCV-RNA阳性；
（2）提供正在治疗而疗程未结束的病历资料。
2.就诊管理
（1）符合认定标准条件的参保人，可在选定的医疗机构进行门诊治疗；
（2）需使用聚乙二醇干扰素治疗的，原则上初次治疗期为12周，治疗12周后，经检验未达到早期病毒学反应的，应终止治疗；
经检验达到完全早期病毒学反应（HCV-RNA转阴或下降两个log以上的）需继续治疗的，疗程可延至24周，治疗24周后，经检验病毒没有完全转阴的，可延期至48周，若治疗24周后，经检验无应答的，应终止治疗；
若治疗48周后，经检验病毒没有完全转阴的，可延期至72周，若治疗48周后，经检验无应答的，应终止治疗。
最长治疗周期不能超过72周，参保人自核定之日起享受门诊特定病种待遇，治疗期结束后不再享受门诊补助待遇。
（3）参保人在完成每个疗程半年内凭《清远市基本医疗保险门诊特定病种申请表》、个人社会保障卡、发票原件、医疗费用总清单、诊断证明到社会保险经办机构办理报销，报销比例与住院支付比例一致，职工每个疗程报销不超过10000元，居民每个疗程报销不超过7500元。
四、生长激素缺乏症、肺淋巴管平滑肌瘤和进行性系统性硬化症
在清远市范围内的定点医疗机构治疗，直接记账结算；
在市外定点医疗机构门诊就医的，凭个人社会保障卡、发票原件、医疗费用总清单、诊断证明到参保地社会保险经办部门办理报销。
第五章
门诊特定病种费用结算及管理
第十五条
门诊指定病种及门诊特殊病种的支付比例与住院支付比例一致;
除丙型肝炎、生长激素缺乏症、进行性系统性硬化症和肺淋巴管平滑肌瘤支付比例与住院支付比例一致外，门诊补助病种医疗费在补助标准内按照门诊费用清单实报实销。
参保人符合两个（或以上）门诊特殊病种的，只能享受最高待遇标准病种的限额，不同时享受两个病种的限额，其用药和诊疗项目范围根据所认定的门诊特定病种进行确定。
门诊指定病种治疗费用由社会保险经办机构与定点医疗机构签订协议，实行按项目定额结算，具体标准按医院等级分别核定。
第十六条
年度内参保险种转变的，当年度享受的门诊特定病种待遇累计计算；
新增病种的，原已享受的待遇累计计算。
医疗保险年度实际支付限额包含门诊特定病种年度支付限额。
第十七条
参保人治疗用药和诊疗项目必须与已认定的门诊特定病种相符，非对应门诊特定病种的治疗用药和诊疗项目，医疗保险基金不予支付。
第十八条
参保人凭社会保障卡或其他有效身份证件到市内各定点医疗机构或具有治疗对应病种资质的定点医疗机构进行就医，发生的门诊指定病种及门诊特殊病种费用由定点医疗机构即时结算。
异地就诊的，必须在有相应病种治疗资质的定点医疗机构就诊，凭处方（或诊疗清单）、发票、费用累计清单到社会保险经办机构办理报销。
第十九条
参保人在非定点医疗机构、零售药店、网购等发生的门诊特定病种费用，医疗保险基金不予支付。
第二十条
根据《处方管理办法》第十九条：
“处方一般不得超过7日用量；
急诊处方一般不得超过3日用量；
对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应该注明理由。
”对门诊特定病种用药允许适当延长，但不得超过2个月，超出部分不予支付。
第二十一条
参保人骗取或套取医疗保险基金的，除追缴所报销的费用外，按相关法律法规进行处理。
第二十二条
定点医疗机构串通参保人串换药品或诊疗项目的，按相关法律法规处理。
第二十三条
门诊指定病种参保人治疗、用药或报销额度明显超出合理水平，由社会保险经办机构组织专家对参保人诊疗过程进行审核，对查实存在不合理治疗和用药的，不予报销，并按相关法律法规进行处理。
第二十四条
社会保险经办机构每年对部分门诊特定病种参保人进行抽查。
不符合认定细化标准或一年内无对应病种用药或诊疗记录的，停止享受门诊特定病种待遇。
第六章
附
第二十五条
定点医疗机构医保科（办）负责做好参保人门诊特定病种相关政策解释工作，并协调相关科室为参保人提供便捷、高效的服务。
第二十六条
认定医疗机构的门诊特定病种专家要本着高度负责的态度，按照相关政策要求，做好相关病种认定工作。
第二十七条
市社会保险经办机构按照国家、省“三大目录”及我市医疗保险有关规定，确定并调整门诊特定病种药物、诊疗项目和医用材料的支付范围；
规范相应的申请表、病种专用证、资料；
及时公示具有门诊特定病种治疗条件的定点医疗机构，定期公示门诊特定病种次均费用。
第二十八条
每年的1月1日至12月31日为一个医疗保险年度，门诊特定病种年度支付限额不跨年度累计。
第二十九条
本规定自2016年1月1日起实施。
原《关于我市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种有关问题的通知》（清人社〔2010〕43号）、《关于重型地中海贫血纳入门诊特定病种有关问题的通知》（清社保〔2012〕1号）、《关于“血友病”、“慢性阻塞性肺疾病”纳入门诊特定病种有关问题的通知》（清人社〔2010〕345号）、《关于明确我市肺结核病诊疗补助方案有关问题的通知》（清人社〔2013〕378号）、《关于医疗保险问题有关问题的通知》（清人社〔2011〕101号）同时废止，其他与本规定不一致的，以本规定为准。
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