病例分析题库(内科).docx

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病例分析题库病例分析一病例摘要

患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。

患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。

近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。

为进一步诊治来我院。

起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。

既往史、个人史、月经婚育史无特殊。

家族史中其母患有类风湿关节炎。

体格检查：

血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。

双肘、枕部皮肤可触及皮下结节，。

质硬，无压痛。

左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：

白细胞5.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板538×109/L；尿常规：

蛋白（-），葡萄糖（-），尿胆原（-），红细胞（-），白细胞（-）；

血液生化检查：

BUN6.2mmol/L，Cr96.3μmmol/L，UA336.7μmmol/L，ALT38U/，LTP77.6g/L，AlB37.4g/L，Glo40.2g/L；

血沉76mm/hr，CRP0.27mg/dl；

免疫系列：

RF1：

1280（+），AKA（+），ANA1：

80（斑点型）；Ads-DNA（-）。

诊断

类风湿关节炎（病情活动期）诊断依据:

1.为中年女性，病程1年；

2.对称性多关节肿痛时间>6周；

3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间>6周；

4.>3个关节区，时间>6周；

5.晨僵>1小时，时间>6周；

6.类风湿结节；

7.RF及AKA阳性。

根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。

下一步需要做的检查

1.双手X线片。

2.抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。

3.胸片。

鉴别诊断及鉴别要点

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1.强直性脊柱炎：

是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，如骶髂关节、脊柱，也可有外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。

最初可表现为骶髂关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与HLA-B27相关，也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现。

2.其他结缔组织病：

如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。

类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，可行抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。

治疗措施

1.一般治疗：

1）活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。

2）注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。

2.药物治疗：

1）可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/日。

2）应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。

3）应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用。

病例分析二

病例摘要

患者杨某，26岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、咳嗽2月入院。

患者半年前分娩后出现面部红斑，有光过敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。

近2月来，无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少，夜尿2-3次，双下肢出现紫癜及淤斑，间有牙龈出血。

于当地检查发现蛋白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。

既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。

体格检查：

血压150/96mmHg，头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内

可见3个溃疡，心肺听诊正常，肝脾不大，双手可见红斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可见紫癜及淤斑。

辅助检查：

血常规：

白细胞3.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板28×109/L；

尿常规：

蛋白4+，葡萄糖（-），尿胆原（-），红细胞+-++/HP，白细胞3-5/HP；

血液生化检查：

BUN9.2mmol/L，Cr96.3μmmol/L，UA336.7μmmol/L，ALT38U/，LTP52.6g/L，AlB20.4g/L，Glo22.2g/L，TG3.14mmol/L，Cho9.2mmol/L；

血沉86mm/hr，CRP25.7mg/d；lIgG14.2g/L；

免疫系列：

RF（-），ANA1：

320（周边型）；Ads-DNA（+；）

诊断

系统性红斑狼疮狼疮性肾炎（病情活动期）诊断依据:

1.为生育期女性，病程半年；

2.面部蝶形红斑；

3.非侵蚀性关节炎;关节肿痛；

4.口腔溃疡；

5.全血细胞减少；

6.大量蛋白尿，血尿；

7.补体C3低，ANA阳性；

8.免疫学检查Ads-DNA阳性。

根据SLE的诊断标准，该病例符合7条，并排除其他结缔组织疾病，感染性疾病，血液系统肿瘤，可以诊断为SLE。

1982年ARA诊断标准：

1.面部蝶形红斑

2.盘状红斑

3.日光过敏

4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡

5.非侵蚀性关节炎，有2个或2个以上的关节肿胀或积液

6.浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液

7.肾脏病变，蛋白尿>0.5g/天，细胞管型

8.神经系统异常，有神经精神症状或癫痫

9.血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少（<4×109/L），淋巴细胞减少（<1.5×109/L），血小板减少（<100×109/L）

10.免疫学异常，LE细胞阳性，或抗dsDNA阳性，或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个月

11.抗核抗体阳性

下一步需要做的检查

1.24小时尿蛋白定量；

2.补体：

C3、C4；

3.胸片。

鉴别诊断及鉴别要点

1.类风湿关节炎：

RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节为主，同时伴有关节肿胀，晨僵，晚期可以出现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样改变。

一般无肾脏损害，Ad-DNA多为阴性，补体一般正常，活动期血小板往往升高。

而SLE患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏。

2.肾脏疾病：

患者24小时尿蛋白5.9g，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，结合患者多系统损害，考虑为SLE，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。

应该与原发性肾病综合征，紫癜性肾炎等疾病相鉴别。

3.血液系统疾病：

患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。

SLE患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为40%。

有20%的表现为血小板减少，与血浆中存在抗血小板抗体有关。

并与狼疮活动有关。

而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害，且自身抗体往往为阴性。

治疗措施

1.一般治疗

1）活动期应卧床休息。

2）平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。

3）育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。

4）病情变化应去医院检查，及时治疗。

2.药物治疗

使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙120mg/日，连续使用3-5天后改为1mg/kg/日；因为有肾脏损害，加用免疫抑制剂如环磷酰胺，1.0g/月，连续6-8月。

因为有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、长春新碱。

如血小板显著减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。

病例分析三病例摘要：

患者，女性，52岁。

乏力、多尿伴体重减轻2年余。

2年前开始，无明显诱因出现全身无

力，排尿增多（排尿量约2000~3000ml/24h），无明显心悸、多汗症状。

发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。

既往无服用特殊药物史。

查体：

T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160ｃｍ，体重７０ｋｇ。

神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。

甲状腺不大，未闻及血管杂音。

心肺检查未见异常。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。

实验室检查：

空腹血糖9.1mmol/L,餐后2小时血糖13.8mmol/L。

诊断

2型糖尿病诊断依据

1.中年，女性，慢性病程。

2.典型的临床表现：

乏力、多尿伴体重减轻。

3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L，11.1mmol/L。

进一步检查

1.尿糖和酮体。

2.Ｃ肽释放试验、ＧＡＤ、ＩＡＡ，糖化血红蛋白。

3.血FT3、FT4、TSH。

4.眼底检查。

5.尿微量蛋白及血脂检测。

鉴别诊断疾病及鉴别要点

1.1型糖尿病：

多见于儿童青少年，起病急，三多一少症状明显，有自发酮症倾向，自身抗体阳性，胰岛素分泌绝对缺乏。

2.甲状腺功能亢进症：

有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等。

化验T3、T4增高，TSH，甲状腺摄碘增多。

治疗原则

1.一般治疗：

适当的生活指导和积极预防并发症。

2.饮食治疗。

3.体育锻炼。

4.降糖药物治疗，首选双胍类。

5.病情的自我监测。

病例分析四病例摘要：

患者，女，15岁，160cm，48kg。

近二月来乏力明显，体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐，一天来症状加重,神志异常，2小时前出现神志不清，被送急诊。

体检：

T36℃，BP80/60mmHg，P104次/分，R30次/分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，无紫绀，皮肤不花，不苍白，心率104次/分，律齐，双肺呼吸音正常，未闻罗音。

腹平坦、软，上腹部压痛反映（±），肠鸣低下，四肢软，皮肤冷。

实验室检查：

即刻血糖21.3mmol/L，Na145mmol/L，K5.0mmol/L，BUN22.6mmol/L，cr202.2mol/L，血PH7.15，CO2CP12.5mmol/L。

常规导尿查：

尿糖（++++），尿酮（+++）。

诊断

1.1型糖尿病业

2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态$

3.（不除外）肾前性急性肾功能衰竭（急性肾功能不全）

诊断依据ww

1.1型糖尿病：

青少年女性，起病急，发展迅速，三多一少症状明显， 随机血糖大于

11.1mmol/L，尿糖（++++。

）

2.酮症酸中毒、昏迷：

尿酮（++++），PH7.15，CO2CP12.5mol/L，神志不清。

3.高渗状态：

渗透压=2（145+5）+21.3+22.6=343.9毫渗量。

4.肾功能不全：

BUN22.6mmol/L、Cr202.２mol/L。

急诊治疗

第一步：

（将血糖降至13.9mmol/L）：

1.补液0.9%NS。

2.RI4.8U/小时。

3.补钾。

第二步：

（当血糖降至13.9mmol/L时）：

（1）补液改为5%Glucose或5%GlucoseNS。

（2）RI，按液体中的糖给，糖：

RI=3-4g：

1u。

（3）补钾。

急症抢救成功后，进一步检查

1.