医院各科室医疗安全质量考核细则.docx

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医院各科室医疗安全质量考核细则

临床医疗科室医疗质量通用考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、依法执业

抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或超范围执业，扣2分。

2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律

迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。

3、行为规范

不戴胸卡每次扣1分，态度不好扣1分，吵架扣2分并另行处理（以病员投诉核实为准）。

4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人

查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。

5、医患沟通。

内容应具体写出：

对病人的诊断、影响、治疗措施、方案、病情变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、贵重药品、发生欠费、术前、术中改变术式、麻醉前、输血前、医保外药品、出院注意事项等。

未及时医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单有安全隐患扣1分，缺相关知情同意书扣2分.

6、医疗技术准入，重大、致残手术报批

未报批扣2分。

凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚。

7、合理用药

重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。

药品比例超标按医院相关文件执行。

8、合理检查

查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分。

9、合理治疗

查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。

10、查对制度

每发现一次违规者扣2分，情节严重造成重大医疗安全事件扣5分。

11、认真完成门诊处方、门诊病历

门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。

12、科内质量管理

查科主任手册记录，未做到扣2分，询问科内成员不了解扣1分。

13、医疗核心制度知晓情况

随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；

抽查病区主治医师和住院医师各1人，考查其对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核1项。

核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

14、“三基三严”培训、考核

“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分

15、医疗安全投诉，纠纷

病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣10分。

导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。

医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。

16、其他纪律服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。

积极参加院科组织的业务及政治学习等。

不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣5分，不参加学习每次扣2分。

17、科内设备专人维护保养并有记录

无专人维护扣4分，维护无记录扣2分。

18、违反其他医疗制度

根据情况酌情扣1-5分。

门诊医疗质量考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊

未经批准随意停诊一次扣3分，对直接责任人另行处理.

2、督促患者出示门诊病历本。

现场抽查，未督促患者出示门诊病历扣2分。

3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。

根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理

4、门诊病历书写率100%

随机门诊抽查，一例未写扣3分。

患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分。

5、疫情报告准确、及时并有登记

报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。

6、门诊各种登记齐全，正确。

一项不合格扣1分。

7、门诊病历首页书写内容：

患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目

未做到扣1分。

8、初诊病历书写内容：

就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名

未做到扣1分。

9、复诊病历书写内容：

就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名

未做到扣1分。

10、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。

未做到扣1分。

不合格处方从药剂科抽查、提供，下同。

11、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

未做到扣1分。

12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过5种药品。

中药饮片应当单独开具处方

未做到扣1分。

13、一般处方不超过7日量，急诊处方不超过3日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由

未做到扣1分。

14、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断栏必须填写相关感染的诊断。

否则，视为未合理应用抗生素。

未做到扣1分。

15、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明日期。

未做到扣2分。

16、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师按医院备案的样式签名。

违反扣1分。

17、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申请单左上角应写上“急！

”“危！

”标记

从医技科室抽查或提供，不合格扣1分。

18、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）

协调不力扣1分，流程不合理扣1分。

住院部临床科室医疗质量考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、首诊负责制　病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确

执行有缺陷，扣2分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，扣5分，另报院办公会讨论处罚

2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房；1周以内要有主任或副主任医师以上查房。

病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）

查病程记录，每发现少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。

）内容不合要求扣1分，未审签扣1分

3、分级护理制度　根据病情正确下达医嘱，执行分级护理

执行有缺陷，扣1分/例次；严重违规或引发医患纠纷者，扣10分，另报院办公会讨论处罚

4、疑难、危重病人讨论　诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论

每少一次扣2分

5、死亡讨论　死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。

每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。

6、危重病人抢救　抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充

抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分

7、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。

会诊医师原则上应具备主治医师以上资质

未及时扣1分/次。

（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。

未完成扣10分/次

8、手术（有创操作）分级管理　严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作

凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另行处理

9、术前讨论　内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等

需术前讨论而无术前讨论及记录，扣5分，内容不完善扣1分/例次

10、择期手术术前平均住院日≤3天，急诊手术及时处理

每超过1天，扣1分。

未达到要求扣5分

11、手术记录由手术者书写，于手术后及时（24小时内）完成

非手术者书写的手术记录扣5分。

无记录扣10分，并另行处理。

记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次。

12、无严重术后并发症与一般性失误

发现一例扣5分；术中一般性失误一例扣5分；严重失误者扣20分

13、无菌手术切口甲级愈合率≥97%

查统计报表，每降低1%扣1分

14、无菌手术切口感染率≤0.5%

查统计报表，每上升0.5%，扣1分

15、查对制度　严格执行查对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查。

发现一例不到位扣1分，情节严重留下医疗安全隐患者扣2分。

16、病历书写　首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在规定时间内完成。

首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。

病程记录未完成，扣1分/例次，其他应记录未完成扣1分/例次。

17、病历归档及时。

出院后10天内归档，次月6号前全部归档。

不及时归档扣2分/份，数据由病案室提供。

18、临床用血　严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续）

执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。

19、医嘱制度　下达与执行必须是本院具备注册执业资格医师或护士

执行医嘱制度有缺陷，扣2分/例次

20、入院、出院、转科、转院　严格掌握执行相关制度或程序

发现一例违反规定扣2分

21、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺项

一张辅助检查单、申请单不符要求扣1分。

（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现）

22、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见

每发现一次违规，扣1分

23、执行医疗技术规范及操作常规

每发现一例违规，扣2分

24、交（接）班记录　交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项

交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，无记录扣3分。

医技各科室医疗质量通用考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、依法执业

发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，扣2分。

另报院办公会讨论处罚。

2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律

迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。

3、行为规范

以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。

4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人

查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚

5、医患沟通尊重患者权利

未做到扣5分

6、医疗技术准入

凡擅自开展新技术、新项目，查实扣10分，另报院办公会讨论处罚

7、查对制度

每发现一次违规者扣10分

8、科内质控

未做到扣5分

9、“三基三严”培训、考核

“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣10分

10、医疗安全

小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗事故另行处理

11、违反其他医疗制度

根据情况酌情扣1-5分。

12、其他纪律服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。

积极参加院科组织的业务及政治学习等。

不服从安排每次扣3分，不能完成上级