影像科放射科室医疗质量持续改进记录本Word格式文档下载.docx

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科室医疗质量管理小组职责：

科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。

科室质控小组职责如下：

1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

2、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，每份病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。

3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

4、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查，（如：

病历、处方、申请单、报告单、护理文书等），并做好质量检查记录。

6、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任、护士长并提出改进意见。

7、定期分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

8、定期向院质控办反馈本科室质控工作进行情况。

9、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据《2014年病历书写基本规范详解》和《定安县人民医院住院病历书写质量考核标准》中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。

10、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施并组织实施。

具体职责分工：

科室质控员职责

1、根据医院及科室质量控制标准、职责、质控计划，结合本科实际情况，协助科主任、护士长开展医疗质量自查及院质控办组织的院内交叉质量检查。

2、协助主任、护士长制定科室质量管理目标、工作制度、人员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度，使质量责任落实到人。

3、督促本科医务人员认真执行岗位职责、各项规章制度及

操作流程和常规，严防差错、事故的发生。

4、每月按照各项考核标准及质控指标落实科室医疗质量管理工作自查，如：

病历质量、医疗规章、医疗安全、培训教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和整改，并做好记录。

5、对病历书写质量进行环节和终末质量评估，及时反馈检

查情况并整改，每月总结上报质控办。

6、每月将检查问题向主任、护士长反映，有针对性的对个人进行的指导，定时组织科室医务人员讨论医疗质量，反馈科室自查、院级检查发现的问题，提出整改措施，不断修改补充工作制度及工作流程，确保护理质量持续改进。

7、每月5日前将上个月的医疗质量检查情况总结（书面材料与电子版）并送交质控办，逾期不交按科室未开展质控活动与执行核心制度不到位扣分、罚款。

2017年度科室医疗质量管理控制工作计划

2017年度科室质量管理控制培训、学习计划

科室年度医疗质量管理控制指标

质量控制项目

质量控制指标

大型设备阳性率

超声

≥%

X线

CT

报告时间

急诊绿色通道

立即检查，分钟内出具诊断报告

急诊X线/心电图/CT/B超

普通X线/心电图/CT/B超

等候分钟，小时内出具诊断报告

特殊检查X线/心电图/CT/B超

等候分钟，小时内出其诊断报告

摄片质量

甲片率

乙片率

丙片率

≤%

废片率

诊断质量

诊断报告书写合格率

诊断报告与术后/临床符合率

误诊率

安全质量

核查制度执行率

%

急救药、物品完好率

设备质量

设备完好率

感染管理控制

手卫生依从性

紫外线消毒

器械物品消毒管理

医疗废物处理

操作台面消毒、擦拭

服务质量

患者满意度

医生、护士满意度

医疗事故、纠纷、差错发生数

患者投诉及时处理率

新开展项目不少于项

项

每月医疗质量管理控制重点

一月份：

二月份：

三月份：

四月份：

五月份：

六月份：

七月份：

八月份：

九月份：

十月份：

十一月份：

十二月份：

1月份医疗质量管理与持续改进培训记录

培训日期：

记录者：

主讲人：

参加人员：

培训内容：

1月份医疗质量管理自查与持续改进情况

检查日期

检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问题（包括诊疗规范、各项规章制度，尤其是核心制度，病历书写等情况）

原因分析

质

量

持

续

改

进

1、计划（P）

2、执行（D）

3、检查（C）

4、处理（A）

质控员签字：

科主任签字：

1月份医疗质量管理小组会议记录

时间：

年月日地点：

主持人：

参会人：

记录人：

会议主题：

会议内容：

1月份医疗质量管理工作小结

完成指标

检查病人总数

超声检查阻性率

其

中

CT/B超检查

CT阻性率

上腹部CT增强比例

X线阻性率

DR/心电图检查

X线/超声其他检查

检查制度执行到位率

急救药/物品完好率

设备仪器完好率

病人隐私保护率

敏感器官屏蔽防护率

检查前/胃肠道准备良好率

感染管理控制率

医疗纠纷、差错发生率

2月份医疗质量管理与持续改进培训记录

2月份医疗质量管理自查与持续改进情况

2月份医疗质量管理小组会议记录

2月份医疗质量管理工作小结

3月份医疗质量管理与持续改进培训记录

学习考试成绩登记

姓名

成绩

培训总结：

备注：

课件/讲义试卷另外保存

3月份医疗质量管理自查与持续改进情况

3月份医疗质量管理小组会议记录

3月份医疗质量管理工作小结

4月份医疗质量管理与持续改进培训记录

4月份医疗质量管理自查与持续改进情况

4月份医疗质量管理小组会议记录

4月份医疗质量管理工作小结

5月份医疗质量管理与持续改进培训记录

5月份医疗质量管理自查与持续改进情况

5月份医疗质量管理小组会议记录

5月份医疗质量管理工作小结

6月份医疗质量管理与持续改进培训记录

6月份医疗质量管理自查与持续改进情况

6月份医疗质量管理小组会议记录

6月份医疗质量管理工作小结

上半年医疗质量管理控制工作总结

7月份医疗质量管理与持续改进培训记录

7月份医疗质量管理自查与持续改进情况

7月份医疗质量管理小组会议记录

7月份医疗质量管理工作小结

8月份医疗质量管理与持续改进培训记录

8月份医疗质量管理自查与持续改进情况

8月份医疗质量管理小组会议记录

8月份医疗质量管理工作小结

9月份医疗质量管理与持续改进培训记录

9月份医疗质量管理自查与持续改进情况

9月份医疗质量管理小组会议记录

9月份医疗质量管理工作小结

检查前/