浙江省医疗质量持续改进计划活动方案#46docWord文件下载.docx
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持续质量改进，是在全面质量管理基础上发展起来的更
注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论。
《医疗
质量持续改进计划》主要以建立完善质量管理组织体系、改
进质量评估考核体系、建立质量信息报告分析体系和创建质
量管理教育培训体系为主要内容。
（一）进一步建立健全质量管理组织体系
各级各类医疗机构要成立以院长为主任的医疗质量管
理委员会，全面负责本院的医疗质量组织领导工作；
要设臵
完善的医疗业务管理科室，特别要加强医务科建设，配齐配
强医务管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理职
能；
相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合，共同推
进医院质量管理水平的提高。
进一步建立健全省、市、县三级医疗质控中心网络，落
实质控中心的管理制度，完善中心运作机制。
确定专家对医
疗质量管理的主体地位，充分发挥各级各类质控中心的作
用。
同时，加强各类医疗技术指导中心的建设，不断提升医
疗质量，从而形成功能完善、网络健全的全省医疗质量控制、
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管理和改进体系。
（二）进一步改进质量评价考核体系
继续制定和颁布管理规范、诊疗指南和评价标准。
及时
委托相关质控中心和技术指导中心修订和完善《浙江省医疗
机构管理与诊疗技术规范》系列丛书；
积极研究和探索符合
国情、省情的临床诊疗路径和单病种质量控制标准；
修订和
制订各级各类医院评审标准。
不断改进和创新质量评估方法。
建立医疗质量观察员制
度，形成人人参与质量管理的氛围；
鼓励引进相关管理工具
并结合医疗质量管理特点，创新质量管理方式；
探索多种形
式的检查、评估和考核方法；
实行质量管理专家准入制度，
建立健全各级各类质量评估、评审专家库。
（三）加快建立质量信息报告分析体系
建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现
质量管理中存在的问题；
实行质量信息的反馈、通报制度，
及时消除影响医疗质量的各种因素。
医疗机构医疗质量管理委员会要全面收集本院医疗质
量相关信息，针对问题积极采取有效应对措施，并定期将质
量信息上报至同级卫生行政部门；
各个质控中心负责收集专
业领域质量信息，在正确研判和分析的基础上，针对医疗机
构存在的质量问题提出改进建议，并及时将质控管理信息上
报同级卫生行政部门和上级质控中心；
卫生行政部门要组织
专家定时研判和分析本区域内医疗质量信息，及时制定质量
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改进计划，确定质量控制重点，通报重大质量事件。
（四）建立健全质量管理教育培训体系
充分依托各级各类质控中心、技术指导中心和相关医学
协会、学会，建立质量管理培训制度，开展质量管理培训工
作；
充分利用信息网络技术，建立质量培训的数字化教育平
台；
培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师
资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。
同时，要在医
疗质量管理实践中，及时总结和推广质量管理的好经验、好
做法，树立典型，开展示范教育。
四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的
基础上，同时促进其它体系的完善，实现质量管理的不断改
进，确保医疗质量和医疗安全。
五、重点工作
持续质量改进应抓住重点，围绕《医疗质量持续改进计
划》活动的主要内容，本周期活动期间重点开展八方面工作。
（一）贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》
医疗机构要建立健全本单位医疗技术临床应用管理的相
关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗
技术进行技术审核，严格管理；
做好第二类和第三类医疗技
术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
医疗机构
要建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，
对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的
手术权限，并实施动态管理。
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卫生行政部门要重点对开展以下3类医疗技术进行督查：
一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；
二是须由卫生行
政部门准入但未经过准入；
三是未取得相关诊疗科目的。
督
查发现医疗机构开展以上医疗技术的临床应用，将严格按照
相关法律法规予以处罚。
（二）推进单病种质量管理和临床路径的实施
单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管
理，提高医疗服务水平的重要措施。
目前，卫生部制定了急
性心机梗死，心力衰竭，肺炎（住院），脑梗死，髋、膝关
节臵换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标和急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨
折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫
产和老年型白内障等8个病种的临床路径。
单病种质量控制
指标和临床路径适合在二级以上医院推广应用，医疗机构要
认真开展该项工作，卫生行政部门要加大推进力度。
要重点
检查和评价三级综合性医院执行6项单病种质量管理改进评价指标和8个病种的临床路径的情况，不断总结经验，逐步
向二级医院推广应用。
（三）切实加强重点领域质量管理工作
推进中国医院协会年度“患者安全目标”的实施，加强重
点领域的质量控制管理，不断修订完善质量管理与技术规范，
继续加大落实的力度。
重点抓好以下方面的质量管理工作：
1.全面加强医院感染预防与控制的各项工作。
定期或不
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定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾
病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，
梳理重点部门医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时
消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。
2.建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、
做好麻醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监
护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解
决各种麻醉意外和并发症。
3.贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导
原则》。
医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动
态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
建立健全
抗菌药物分级管理制度，严格控制?
类切口手术预防用药，
建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
4.加强临床用血监管，完善血液冷链管理程序，分析重
点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。
5.加强急诊管理，完善急诊服务流程，增强应对急诊、
重危病人的处臵能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。
6.实施《手术安全核对表》制度。
加强手术医生、麻醉
科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患
者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。
（四）贯彻实施《浙江省医院门诊管理暂行办法》
按照《浙江省医院门诊管理暂行办法》要求，坚持以病
人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境和服务体验，
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合理安排出诊医务人员，确保门诊工作的正常运行；
明确门
诊管理部门职责,落实门诊管理核心制度、质量管理监控和奖惩制度；
推行门诊实名挂号制度，特别是专家门诊和专家
特需门诊必须实行实名挂号；
在三级医院电话预约挂号试点
的基础上，逐步向二级医院推广，同时积极探索网上预约、
双向转诊预约等多种形式，方便群众就医。
卫生行政部门要
对《办法》执行情况进行督查，并邀请社会人士和媒体参与
监督，以进一步推进门诊服务流程改善，提高服务质量和服
务效率。
（五）加强护理安全管理
认真贯彻落实《护士条例》、《中国护理事业发展规划
纲要（2005-2010年）》和《浙江省实施＜中国护理事业发展规划纲要（2005-2010年）＞方案》，切实维护护士合法
权益，保障病人安全。
卫生行政部门要对《护士条例》的落
实情况进行专项督查，医疗机构要严格按照要求，增加护士
数量，达到护士配备标准。
贯穿“以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理
质量，为病人提供全方位、高质量的护理服务。
加强病情观
察，正确实施各种治疗、护理措施，强化护患沟通，同时为
病人提供良好的生活护理服务和康复、健康指导。
完善医院
内部护理质量管理评价机制，及时反馈整改，达到促进护理
质量持续改进的目的。
努力提高医院基础护理合格率等各项
护理质量管理指标的实现度，切实降低护理并发症及以护理
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为主要原因所致医疗事故的发生率。
实施《浙江省专科护士培训方案（试行）》，通过专科护
士培训，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，
形成较为完善的在职护士培养体系，提高护理人员专科业务
素质，适应诊疗技术的发展，为病人提供专业化服务，提高
对疑难症、急危重症患者的护理水平。
三级医院和部分二级
甲等医院争取在3年内达到每科室至少有1名专科护士。
（六）加强对各级各类质控中心的管理
根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的
要求，各质控中心要在职责范围内，定期对医疗机构进行专
业质量考核，客观、公正地出具质控报告并对报告负责。
质
控报告应以书面形式告知医疗机构，同时抄报同级卫生行政
部门。
质控体系不健全的地区，应逐步完善建立相应的质控
中心；
对质控工作开展不力的中心，停止其质控工作资格，
限期整改或重新选定。
省卫生厅将采取多种形式全面评估省级质控中心的质
控管理工作，对工作开展不力或不能充分发挥中心对全省医
疗机构专业质量指导作用的，将取消其资格，并根据相关要
求，通过公开竞聘的方式，在全省范围内重新选定医疗机构
承担省级质控工作（省级技术指导中心参照管理）。
各市、
县卫生行政部门也要切实加强对所属质控中心的管理，建立
制度、规范运行、发挥作用。
（七）建立医院医疗质量观察员制度
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医疗质量观察员是指经过相关培训、参与医院的日常业务和管理工作、能对医疗活动中存在的问题提出改进的建议
和意见、推进医疗质量和安全管理水平提高的员工。
医疗机
构要建立医疗质量观察员制度，制定医疗质量观察员的入
选、考评和退出机制，对医疗质量观察员进行培训，并逐步
发挥其医疗质量监督的作用。
活动期间在三级医院开始试点建立医疗质量观察员制度，并逐步向二级医院推广。
卫生行政部门将依靠这支队伍
开展医疗质量和安全的检查评估工作，对通过培训、具有较
强业务能力、管理评估能力的观察员聘为省、市级的医疗质
量评估员、检查员和等级医院评审员。
（八）继续开展各项医院评价工作
各级卫生行政部门要充分利用执业验收、定期校验、日常评价及等级评审等各项工作载体，切实加强医院评价工
作，提高医院质量管理水平。
要严格按照《医疗机构管理条
例》及实施细则，加强医疗机构执业验收；
要贯彻实施卫生
部《医疗机构校验管理办法（试行）》和我厅下发的《关于
加强医疗机构校验管理工作的通知》，充分发挥校验职能，
进一步规范医疗机构的名称、诊疗科目，把好机构、科目准
入关。
有效发挥医院等级评审工作对医疗机构加强医疗质量管理的推动作用和对医疗机构综合能力的评价作用，活动周期
内重点修订浙江省二、三级医院评审标准，调整评审委员会
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领导小组成员和医院等级评审专家库，完成第三轮医院等级
评审工作；
同时开展各级各类专科医院评审标准的修订，并
对申请的专科医院开展评审。
六、活动步骤
（一）动员部署阶段（2009年8月－9月）
完成《医疗质量持续改进计划》活动的准备、动员和组
织发动工作。
（二）组织实施阶段（2009年10月－2011年12月）
1.贯彻落实。
各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要
结合卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，全
面实施《医疗质量持续改进计划》。
2.年度重点。
根据方案的总体要求，结合年度医政工作重点，
确定年度质量持续改进的重点内容，切实抓紧、抓实、抓深、抓透。
3.检查指导。
每年省卫生厅组织对三级医院、市级卫生
行政部门对辖区内二级医院开展活动情况进行督查、评价、
检查和指导，确保实施效果。
（三）总结交流
1.年度总结。
各级卫生行政部门每年及时将活动进展情
况、检查结果和活动总结上报《医疗质量持续改进计划》领
导小组办公室。
办公室每年对全省各级各类医疗机构活动开
展情况进行总结，有序推进，确保成效。
2.活动总结。
三年周期满后，组织召开活动经验交流会，
推广活动的好经验、好做法和好典型，同时研究部署下一周期
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重点工作，进一步建立健全医疗质量持续改进的长效机制。
七、工作要求
（一）提高认识，加强领导
实施《医疗质量持续改进计划》是对卫生部“医疗质量
万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医
疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进
医疗卫生事业健康发展具有重要意义。
各级卫生行政部门和
医疗机构要高度重视，加强领导，强化质量意识。
（二）广泛动员，务求实效
各级卫生行政部门和医疗机构要周密安排、科学统筹，
创新方法，注重实效。
各地要以《医疗质量持续改进计划》
为抓手，规范医疗行为，以质促建，确保医疗安全。
要将活
动与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人
员的积极性，确保活动取得实效。
（三）认真总结，持续改进
各地在组织实施活动的基础上，认真总结经验，针对存在
问题和薄弱环节，及时改进，要在活动中强化核心制度建设，
建立医疗质量持续改进的长效机制。
要树立典型，通过示范医
院的建设、召开现场会等形式，推广医疗质量管理的好经验、
好做法，以不断提升医疗质量管理水平，造福广大人民群众。
二?
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九年八月十七日
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附件
浙江省《医疗质量持续改进计划》暨“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动领导小组
组长：
杨敬（浙江省卫生厅厅长）
副组长：
马伟杭（浙江省卫生厅副厅长）
张平（浙江省卫生厅副厅长）
成员：
徐伟伟（浙江省卫生厅医政处处长）
沈堂彪（浙江省中医药管理局局长）
胡崇高（浙江省卫生厅妇社处处长）
叶全富（浙江省卫生厅卫生监督局局长）
骆华伟（浙江省医学学术交流管理中心主任）
李兰娟（浙江省医学会会长）
杨泉森（浙江省医院协会会长）
严力行（浙江省输血协会会长）
陈爱初（浙江省护理学会理事长）
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