义乌英才计划申报书Word文档格式.docx
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1、请按照《填写说明》的要求填写完整信息,不得空项、漏项。
2、请填写全面、真实的信息。
3、申报书填写完毕后,请使用70克白色A4双胶纸按封面单面,其余双面的形式打印并装订,但本说明无需装订在内。
一、封面.
(一)编号
由招才局填写。
(二)申报人
指拟引进的海内外高层次创业人才。
请填写中、外文名;
如无外文名,请填写汉语拼音。
(三)申报单位
申报人已(拟)创办的企业。
(四)专业领域
根据实际,从电子信息、生物医药、新能源、新材料、装备制造、节能环保、其他等7个选项中择一填入。
(5)专业方向
请填写具体的专业方向。
(六)联系人、联系邮箱、电话
指申报单位的联系人和联系邮箱、电话。
联系人应为具体负责该项工作的人员,熟悉申报人、申报材料的相关情况。
联系电话请同时填写办公电话和手机号码,保证联系畅通。
二、申报书正文
(一)姓名
指申报人的中、外文姓名。
(二)照片
为近期小两寸正面免冠证件照。
可以是胶质照片,也可以是直接打印的照片。
请直接制作到申报书电子文档中,并提供单独电子版照片(大小为3.3×
4.4厘米,300像素/英寸)。
(三)出生地
如在国内出生,请按“**省(区、市)**市(县)”格式填写;
如在国外出生,请填写出生国家、地区。
(四)国籍
指申报人现在的国籍。
(五)毕业院校及专业、学位
请填写申报人毕业院校、专业及学位的中、英文全称。
如:
“美国俄亥俄州立大学机械工程专业博士”。
请同时提供毕业证书复印件和教育部留学人员服务中心出具的《国外学历学位认证书》作为附件。
(六)公司名称及职务
请填写申报人已(拟)创办的公司名称及所任职务。
(7)申报人才层次认定
请选择申报人的层次,并在附件提供认定材料。
国家级重点人才(国家“千人计划”专家,国家“万人计划”专家,国家级有突出贡献的中青年专家,国家杰出青年基金获得者,长江学者特聘教授,国家级重点学科、重点实验室、工程技术研究中心学术技术带头人,国家“百千万人才工程”第一、二层次人选等);
省部级重点人才(浙江省“千人计划”专家,享受国务院特殊津贴人员,省特级专家,省部级有突出贡献的中青年专家,省“151人才工程”第一、二层次培养人员,博士生导师等);
(八)教育经历和工作经历
请按照时间顺序,简要、完整描述申报人的教育和工作经历。
每一段经历均应有明确的起始和终止日期,具体到月份。
教育经历从大学本科填起。
请写清楚每阶段经历的所在国家(地区)、院校、专业、学位。
学位应同时加注英文。
工作经历请写清楚每阶段经历的所在国家(地区)、单位、职务。
单位和职务应同时加注英文。
兼职经历请注明。
工作经历中无需描述工作业绩。
(九)企业发展情况、优势和前景
请简要说明以下内容:
1、企业基本情况,包括公司设立时间、主营业务、企业创办人、特别说明目前实际到位资金情况等。
2、资本构成及股权结构,请特别说明申报人的股权情况。
3、技术团队和管理团队。
4、创业项目。
5、市场前景。
填写时请客观描述,突出重点,言简意赅。
请同时提供相关材料作为附件。
(十)申报情况
请申报人勾选申报情况,明确是首次申报还是多次申报。
(十一)本人承诺
请申报人亲笔签字,请勿空缺,请勿由他人代签。
姓名
中文
性别
近期小两寸
正面免冠
证件照片
外文
出生
日期
出生地
国籍
毕业院校
及专业、学位
身份证或护照号
执业资格
申报人才层次认定
□院士□国家级重点人才□省部级重点人才□博士□其他
已(拟)创办公司
名称
职务
公司地址
邮编
教育经历
(从本科填起)
学位(加注英文)时间国家(地区)院校专业
工作经历
(兼职请注明)
职务(加注英文)时间国家(地区)单位(加注英文)
企业发展情况、优势和前景
1、企业基本情况:
企业目前实际到位资金占注册资本:
%
2、资本构成和股权结构:
项目总投资万元,申报人自有资金(含技术入股)或跟进的风险投资占创业投资的%,投入企业实收资金万元。
3、技术团队和管理团队:
4、创业项目:
5、市场前景:
6、主要成果:
(1)代表性论著(论文)
发表时间
论著(论文)名称
发表载体()
论著(论文)作者
(2)专利
专利保护期
专利名称
授权国家
专利所有者
7、五年项目实施计划:
(1)项目进展计划
(2)人员招聘和人才培养计划
(3)项目投融资计划(不含政府资助资金)
年度
项目实施阶段
资金来源
投资计划
自筹
银行贷款
其他
投资额度
资金主要用途
获得的政府资助奖金主要用途:
简述资金来源和投入主要用途:
(4)预期指标(如企业已成立请另附已有财务年度的相应财务报表)
(单位万元)
第一年
第二年
第三年
第四年
第五年
年收入
净利润
缴税
简述预测依据:
申报情况(请在□内打“√”):
1、□首次申报;
2、□非首次申报
本人承诺以上信息均真实有效,并保证项目入选后半年内完成企业注册手续。
申请生产(办公)用房平方米。
申报人签字:
年月日
申报单位意见
1、推荐理由(请注明是否破格推荐:
□是,□不是;
属于破格推荐的,请同时说明理由):
2、支持措施(包括工作条件和生活待遇等方面的支持措施):
申报人有关信息属实,本单位承诺予以上述支持,特推荐申报“义乌英才”计划。
主要负责人签字单位(公章)
年月日