20中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见Word下载.docx
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对于老年髋部骨折，目前英国指南推荐36h内手术，部分欧美国家推荐24h内手术。
因此，基于国外资料和我国国情，建议应积极创造条件及早手术，条件具备时强烈建议在髋部骨折后24~48h内实施手术。
三、术前评估和准备
1.急诊室处理
急诊室接诊老年髋部骨折患者后，建议在1h内完成初级评估，4h内将其收入专科病房。
评估内容包括心率、呼吸、血压、体温、疼痛、精神状态、内科并存疾病和治疗状况、伤前活动度和功能、压疮风险、营养状况、水和电解质平衡等，并进行影像学检查（X线、CT或MRI扫描）。
评估同时，详细追问病史，较长时间跌倒不起可引起低温、肌肉溶解和消化道溃疡，必要时应给予针对性处理。
建议积极开展对症治疗，包括镇痛和容量治疗。
髋部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立即进行疼痛评估，建议尽早（入院30min内）开始镇痛治疗，术前骨牵引对缓解疼痛效果有限，尽早手术为最佳方案。
超声引导下髂筋膜阻滞镇痛操作简单有效，容易掌握，建议在急诊室内早期开展。
约40%患者并存不同程度肾功能损害（肾小球滤过率<
60mlmin-1∙.73m-2）;
未明确肾功能状态时，应慎用NSAIDS类药物。
注意控制阿片类药物剂量，重视阿片类药物对呼吸和意识的影响。
由于老年患者心肺功能差，肾脏代偿能力有限，容量治疗须谨慎，建议在严密监测下进行。
低体温者要积极复温。
2.术前评估
术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2014）》系统全面进行。
重点评估重要脏器系统功能如心功能及心脏疾病、肺功能及呼吸系统疾病、脑功能及神经系统疾病和精神疾病、肝脏与肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的药物，同时要注意对骨骼肌肉疾病（骨关节和脊柱）、皮肤状况、牙齿和听力检查，了解手术麻醉史及服药史等情况。
注意是否存在深静脉血栓风险，如果条件具备，建议术前常规行深静脉血栓筛查。
高龄危重患者，建议按老年人综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment）原则，由多学科团队根据表1进行全面系统评估。
约25%患者存在不同程度认知功能损害，需重视相关术前评估。
建议对所有患者进行营养状态评估，营养不良（BMI<
18.5kg∕m2）可显著增加术后伤口感染等并发症的发生率，合理的营养治疗能有效减少术后并发症。
建议借助相关量表预测围术期风险。
Nottingham髋部骨折评分（表2）可预测术后30d死亡率（表3）。
疾病累积评分（CumulativeIllnessRatingScale）与患者远期死亡率密切相关。
表1术前评估的内容
主要项目4
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表2NGttingham髋部骨折评分
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表3根据Nottingham髋部骨折评分预测30d死亡率
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3.术前检查
应重视常规体格检查与实验室检查，重点关注反映心肺功能的检查项目。
血小板计数≤80×
109∕L或INR≥1.4时禁忌实施椎管内麻醉；
血小板计数＜50×
109∕L时建议术前输注血小板后手术。
高钾血症提示可能存在横纹肌溶解。
如患者倒地时间长，建议检查肌酸激酶（CK）了解有无肌溶解，并注意观察有无肌红蛋白尿。
血肌酸激酶超过正常值5倍提示横纹肌溶解，可导致肾脏衰竭和预后不良，建议该类患者术前监测血肌酸激酶和尿肌红蛋白水平12h~36h，严重升高者建议行肾脏替代治疗。
约17%患者入院时并存低钠血症，可能由感染或利尿药所致。
建议行动脉血气检查，可提供有关氧合和内环境的重要信息。
建议术前常规行12导联心电图检查和胸部X线检查。
一般的冠心病患者无需常规行冠脉造影，除非急性冠状动脉综合征。
有下列情况建议行心脏超声检查：
活动后气促需评估左心室功能者；
心脏听诊杂音；
有劳力性心绞痛、不明原因或近期晕厥史者；
脉搏波形升支平缓；
第二心音缺失；
无高血压史而ECG提示左室肥厚；
怀疑主动脉瓣狭窄者；
慢性房颤者。
无需对所有患者行心脏彩超检查，更要避免因等待常规心脏超声延误手术时机。
对于明显心力衰竭或严重心律失常患者，应立即请相关科室会诊并控制症状。
4.术前并存疾病的处理术前并存疾病和并发症多的患者术后并发症的发生率高，应尽早明确诊断。
出现如下情况可酌情推迟手术时间，建议内科治疗改善后应积极手术：
①Hb<
80g/L；
②血钠浓度<
120mmol/L，或>
150mmol∕L;
③血钾浓度<
2.8mmol∕L,或>
6.0mmol∕L;
④可纠治的出凝血异常；
⑤可纠治的心律失常，心室率>
120次∕min。
对于新发房颤患者需排查低钾血症、低镁血症、容量不足、感染、疼痛和低温等，并及时针对病因治疗；
如复律失败或存在复律禁忌，可药物将心室率控制至<
100次/分后尽早手术。
由于骨折出血、容量治疗引起血液稀释、营养状况不良和慢性疾病，术前40%患者存在贫血。
如未及时纠正，严重贫血可导致心、脑等重要器官氧供不足，并可严重影响预后。
建议术前Hb<
80~90g∕L时应考虑输血，缺血性心脏病患者术前Hb<
100g∕L可考虑输血。
对于复杂的髋部翻修手术要备好自体血回收设备。
氧疗可明显降低围术期谵妄发生率。
建议所有患者均监测脉搏血氧饱和度（SpO2）。
而且无论老年髋部骨折后状态如何，建议伤后12h内均应吸氧，12h后根据血氧状态决定是否继续吸氧，目标是维持SpO2水平在92%~98%。
对于并存慢性呼吸系统疾病或II型呼吸衰竭患者，维持SpO2在88%~92%即可。
术前肺部感染需要积极使用抗生素、氧疗和物理治疗，但在区域阻滞麻醉下尽快手术是根治并发肺部感染的有力措施，并鼓励患者术后早期活动，加强镇痛治疗与术后理疗。
老年髋部骨折患者易发生压疮，建议使用防压疮垫并进行规范的防压疮护理。
糖尿病患者多见，建议根据相关指南管理。
除非有酮症酸中毒或脱水，单纯高血糖无须延期手术。
但有效的糖尿病治疗可降
低术后死亡率。
慢性肾脏衰竭患者肾性骨病或肾性贫血常见。
建议调
整透析计划，尽早手术治疗。
5.深静脉血栓形成/栓塞预防
建议术前对深静脉血栓（deepVenouSthrombosis,DVT）和肺栓塞风险进行评估，有技术条件单位建议术前常规行下肢加压超声DVT筛查。
骨科大手术近50%患者存在DVT,其中20%出现有症状的肺栓塞。
积极预防可明显降低DVT和肺栓塞发生率。
参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识（2014）》，评估DVT风险。
诊断流程为：
①根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形成危险分级和WelIS评分（表4）；
②WeilS评分V2分的患者，检测D-二聚体，如正常，可排除DVT;
如异常，进行加压超声探查及各项相关检查；
③Wells评分≥2分的患者，直接
进行加压超声探查及各项相关检查。
老年髋部骨折患者Wells评分多大于2分，需要积极筛查和预防DVTO
表4Wells评分表
临抹裘现段病史Q
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下肢睡痪或删下肢石育制动心
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可做出车滦释脉血栓形成的其他诊断J
4
建议采用DVT基本预防措施，包括抬高患肢、适度补液、避免
脱水、控制血糖及血脂等。
物理预防方法包括足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等，患者入院后尽早在整个围术期穿戴弹力袜。
急性下肢深静脉血栓的患者，不建议常规使用弹力袜预防血栓后综合征。
术前药物预防主要包括采用低分子量肝素和普通肝素皮下注射，其使用方便，较安全，可根据体重调整剂量，严重出血并发症较少，一般无须常规监测凝血功能变化。
给药分为治疗剂量（如皮下注射依诺肝素1mg/kg，bid或1.5mg/kg，qd，皮下注射达肝素100IU/kg，bid或200IU/kg，qd，皮下注射亭扎肝素175IU/kg，qd，静脉注射普通肝素至aPTT延长1.5〜2倍）和预防剂量（如皮下注射依诺肝素30mg，bid或40mg，qd，皮下注射达肝素5000IU，qd，静脉注射普通肝素5000〜7500IU，bid）。
建议治疗剂量用于既往有静脉血栓栓塞病史或动脉血栓病史患者的预防，预防剂量用于预防术后深静脉血栓形成。
建议预防剂量低分子量肝素使用至术前12h停用；
术前24h需停用治疗剂量低分子肝素，术前4〜6h停用静脉输注的治疗剂量普通肝素。
在进行椎管内置管操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，避免使用抗血栓药物，并注意抗血栓药物停药及拔管时间（参见相关专家共识）。
早期手术、早期下床活动、使用区域阻滞麻醉、保暖和预防脱水，也有利于预防深静脉血栓。
严重肾损害患者不建议使用低分子量肝素。
6.术前药物的管理
60岁以上患者多有长期服药史，70岁以上患者中20%长期服用
5种以上药物。
建议入院后立即明确患者日常用药，并做出适当调整计划。
抗高血压药、抗心律失常药、他汀类、苯二氮卓类药物多无需停药，对手术无影响。
长期服用苯二氮卓类药物者突然停药易导致术后谵妄，要注意积极预防。
对于术前长期使用华法林抗凝的患者，一般需停用5d（5个清除半衰期）以上凝血功能才能恢复，血栓栓塞高危者停药期间建议肝素桥接抗凝。
为确保24~48h内及时手术，建议主动纠正由于华法林抗凝导致的凝血功能异常。
对于国际标准化比值大于1.5的患者，单纯使用维生素K（1〜3mg）难以迅速矫正凝血时间延长，建议使用凝血酶原复合物（20IU/kg）迅速纠正国际标准化比值至<
1.5，之后实施手术比较安全。
不建议首选新鲜冰冻血浆拮抗华法林作用。
约1/3患者术前长期口服阿司匹林。
对心脑血管栓塞性事件高危患者如冠状动脉支架、不稳定心绞痛患者或近期脑卒中患者，建议不中断阿司匹林；
长期服用氯吡格雷患者的手术时机目前尚有争议，对于需尽早手术者，建议补充适量血小板，并在血小板功能监测指导下尽早手术，以防止血小板功能异常致术中失血过多。
新型口服抗凝药物，如直接凝血酶抑制剂（达比加群）和Xa因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班），由于其抗凝作用较强，且尚无有效拮抗剂，建议对于长期口服上述药物的患者需延迟手术，具体停药时间要根据患者具体情况，权衡个体化出血与血栓栓塞风险，建议出血风险高时术前停药时间4〜6个半衰期，血栓栓塞风险高时术前停药时间2〜3个半衰期。
服用达比加群、阿哌沙班和利伐沙班抗凝，肌酐清除率>
50ml/min
患者，建议术前停用3d;
肌酐清除率30〜50ml/min患者，术前停
用4〜5d。
四、术中管理
1.手术室管理
由于老年髋部骨折患者并存疾病和合并症较多，麻醉风险大且管理复杂，建议安排经验丰富的高年资医师或建立专门的临床小组，特别是能很好掌握区域阻滞技术的医师实施。
建议手术室温度控制在20C〜23C之间，湿度控制在50%〜60%。
联合充气温毯和液体加温措施积极保温，既能符合感染控制要求，也有利于减少围术期低体温的发生。
2.麻醉方法选择
在高龄患者，由于预期寿命有限，仅以死亡率判断手术转归存在局限性，应根据对术后并发症、机体功能状态和健康相关生活质量的综合影响判断并选择合理麻醉管理方式。
麻醉方案选择上，建议根据患者情况及麻醉科主治医师经验和术者要求，选择个体化麻醉方案，要避免因强求某种类型麻醉方式而延期手术。
临床资料显示老年髋部骨折患者选择全身麻醉的比例呈下降趋势。
一些研究表明区域阻滞麻醉优于全麻，采用区域阻滞麻醉患者住院死亡率（OR=0.71，95%CI0.541-0.932）和肺部并发症风险（OR=0.752，95%CI0.637-0.887）更低，术后30d并发症发生率更低。
无论是合并症多的危重患者还是一般患者，蛛网膜下腔麻醉者术后30d并发症少于全麻。
但也有大样本观察性研究显示，全麻和区域阻滞麻醉患者住院死亡率相似。
目前认为与全身麻醉比较，区域阻滞麻醉后心肺并发症、深静脉血栓、肺栓塞、谵妄和认知功能障碍发生率减少，住院时间缩短；
但区域阻滞麻醉对术后死亡率影响尚无定论。
建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆体位前，实施患侧局麻药髂筋膜阻滞（解剖定位，或超声引导均可）。
推荐首选轻比重单侧腰麻（患侧向上），建议使用0∙2%小剂量轻比重布比卡因液（≤5〜7.5mg）,推注30〜40s,患侧向上体位保持10〜15min,然后进行其它操作。
其次可选择连续硬膜外麻醉和镇痛，硬膜外麻醉局麻药液试验剂量应不超过3ml，并在测定麻醉平面后决定追加剂量，以避免麻醉平面过广，为防止硬膜外麻醉相关低血压发生，可在局麻药液中加入麻黄素（1mg/ml），并准备相应a1受体激动剂。
存在椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时，可选择外周神经阻滞技术，常用腰丛阻滞、骶丛阻滞和髂筋膜阻滞技术等。
外周神经阻滞更多是作为一种镇痛手段，或全身麻醉的辅助手段。
外周神经阻滞要达到手术麻醉效果，需熟练掌握多种神经阻滞联合技术，阻滞T12-S2脊神经发出的神经（12肋下神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和臀上、下神经），如T12L1椎旁+腰丛+骶丛阻滞，但操作难度大，要注意控制局麻药总量，避免中毒反应。
实施椎管内麻醉或者外周神经阻滞时，如果需辅助镇静时可以给予持续输注低剂量右美托咪定（0.1~0.3mg∙g-1h-1）。
由于很多患者在使用抗凝药或抗血小板药物（如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷或噻氯匹定等），禁忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞，该类患者建议选择喉罩或气管插管全身麻醉。
无喉罩禁忌者可优先考虑使用喉罩，气管插管全身麻醉可作为最后选择。
全麻期间注意实施保护性肺通气策略，尽量避免使用大剂量肌松剂，可考虑给与非肝肾代谢的肌松药，有条件单位可考虑肌松监测。
3.术中监测
常规监测包括ECG、无创血压、SpO2、呼气末二氧化碳（ETCo2）和体温监测。
对合并严重心脑肺并存疾病或一般情况差的患者，建议常规监测有创动脉血压。
目标导向血流动力学管理和血容量优化措施在大手术患者中取得了良好效果，值得在老年髋部骨折术中推广。
建议利用新型微创或无创血流动力学监测技术监测心排出量，根据目标导向容量管理原则精确管理，维持理想血流动力学状态；
老年患者脏器的血流灌注对血压有显著依赖性，建议预防性或治疗性给予a1受体激动剂维持血压。
血流动力学优化应涵盖术前、术中及术后三个时期。
建议有条件单位术中镇静或全麻常规监测麻醉深度，保障个体化用药和控制理想的麻醉深度。
脆弱脑功能患者建议行无创脑氧饱和度监测（rSO2）,维持rSO2绝对值不低于50%,或者不低于入室后基线数值的20%；
术中如果出现rSo2低于正常值，可考虑提升血压或检测是否血红蛋白下降。
全麻患者监测血气并调整通气参数维持PaCO2在35〜45mmHg,维持Hb不低于90g∕LO
4.骨科治疗
患者髋部骨折分为囊内和囊外两种类型。
囊内骨折包括头下型、头颈型和经颈型，骨折后出血少。
移位不明显的囊内骨折可考虑保守治疗，但再脱位率高达30%~50%。
无移位的囊内型骨折可考虑内固定或滑动髋螺钉。
手术方式可选半髋关节置换，但囊内骨折远期易发关节炎，因此对于非高龄患者可考虑全髋置换。
囊外型骨折包括转子间和转子下骨折，碎裂程度越重出血越多，可高达1LO由于骨膜撕裂程度重，其疼痛程度也较囊内骨折严重。
外科手术治疗是囊外骨折的主要治疗措施。
使用内固定患者一年内再手术率为23%，满意度较低，而选择关节置换后一年内再手术率仅为3%O
切皮前0.5〜Ih常规静脉预防性输注抗生素。
术毕不放置引流或尽早（术后24h）拔除引流，切口缝合使用皮下可吸收线，其并发症少于皮钉。
建议术后及时拔除留置导尿管。
尽早（48h内）下床活动可加速功能恢复。
骨水泥植入综合征：
由于骨水泥的植入使患者出现一过性或明显的低血压和PaO2的降低，并使约0.6%~1%患者出现心搏骤停，此类特殊症状称为骨水泥植入综合征。
在骨水泥和假体植入过程中，出现低氧、低血压、意识丧失者应怀疑骨水泥反应。
改良手术技巧（如髓腔清洗、骨水泥植入前充分止血、使用骨水泥枪逆行灌入骨水泥、髓腔引流、短柄假体、轻柔植入假体）可降低骨水泥反应风险。
使用植物型骨水泥可减少化学骨水泥导致的相关并发症。
植入骨水泥时，要提高吸入氧浓度、避免容量不足、加强监护。
出现骨水泥反应时，吸入纯氧、补充液体并使用血管活性药物如小剂量肾上腺素（5~50mg，可多次重复）维持循环稳定。
四、术后管理
1.一般处理
术后建议转监护条件好的麻醉恢复室观察，重症患者建议直接转ICU继续监测与治疗。
术后建议氧疗至少24h，有低氧血症者持续吸氧。
建议术后尽早恢复口服补液，维持容量平衡。
虽然25%患者可发生围术期尿潴留，要避免长期留置导尿管，争取尽早拔出导尿管，否则会增加尿路感染风险。
老年患者易发生吞咽困难而导致吸入性肺炎，应加强护理。
便秘较为常见，可导致不适，延迟康复，诱发并发症，建议及时处理。
髋部骨折患者中60%存在不同程度营养不良，建议所有患者均应进行营养状态评估，必要时给予能量补充，以促进患者康复，减少并发症，降低病死率。
术后贫血发生率约为50%，
贫血增加输血率、延长住院时间、增加术后感染发生率及长期死亡率，输血指征与术前相同。
2.术后镇痛
首选神经阻滞镇痛技术，效果较好的方法包括髂筋膜阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞以及以上技术的联合。
目前认为闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有效的阻滞方案。
次选硬膜外镇痛
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