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保护设置错误引发得一起事故

2004-1０-2１T２2:

33,某电厂发生了一起保护误操作事故,造成２号炉被迫停炉。

为避免此类事故再次发生，现对事故得原因进行分析、总结。

1　事故前得运行方式　　

１号炉出力20４t/h,2号炉出力210t/ｈ,1,２号机抽汽运行，电负荷均为5０MW；

1，2号高压除氧器运行,１,２号给水泵并列运行。

2　　事故经过　

　运行汽机给水除氧值班员A在进行给水调节操作后，放开操作鼠标时,鼠标指示标正好指在进行后期安装得3号高压除氧器低水位保护按钮得方格上。

22：

3３，当Ａ准备拿鼠标进行给水母管压力调整操作时,无意间点动鼠标,造成1,2号给水泵跳闸，而备用4号给水泵没有联动启动。

锅炉由于给水泵全停,1，2号炉水位急剧下降,紧急减负荷已来不及，2号炉水位已消失,1号炉水位降至最下限，被迫停2号炉。

经查,１,2号给水泵跳闸得原因就是因为3号高压除氧器低水位保护动作造成得。

3　事故分析

　　3号高压除氧器当时正在安装调试，4号给水泵９月13日投入运行,由于4号给水泵得监视控制与3号高压除氧器得监视控制在同一画面上,但不在给水除氧操作得DCS主画面上,为了实现对４号给水泵监视控制,将４号给水泵监视控制画面移至了主DCS上,这样3号高压除氧器得监视控制也一起进入DCS主画面。

3号高压除氧器由于冲管,原来始终就是处于满水状态，直到１0月20日１6：

00,由于安装公司要焊接化学取样管与进入3号高压除氧器内进行检查,所以将３号高压除氧器内得水全部放掉。

　　按常规，在DCS上投入保护必须经授权人得批准（输入专用密码）,操作人、监护人要同时输入密码才能进行投入保护得操作,而3号高压除氧器低水位保护只在画面上设一个按钮，无论任何人，只要用鼠标在按钮上点动就可以实施重要保护得投、退操作,这就是违反保护投、退原则与程序得。

所以,3号高压除氧器低水位保护得设置就是错误得。

同时，由于1，２号高压除氧器低水位保护从未投入过，所以对这一设备存在得重大缺陷没有及时发现,为这次事故得发生留下了隐患。

４防范措施　

（1）某厂目前处于运行、安装、调试交叉作业得非常时期,必须加强对交叉作业环节得管理。

生技科、运行生产各单位在安装与调试工作涉及运行设备时,必须按程序办理手续,并提出预防措施。

（2）生技科、微机中心针对全厂机、炉、电各类保护进行逐项检查,及时纠正存在得问题。

　（3）针对运行人员不规范得操作习惯进行培训、教育,提高运行人员得操作水平。

这次事故反映出我们得安全管理、技术管理与设备管理还存在着不够细致得问题,需要进行认真得分析、教育与处理,从而提高管理现代化发电企业得水平。

案例三:

检修之前不对号误入间隔触电亡

【简述】１996年10月9日,某热电厂检修人员误登带电开关造成人身触电死亡

　【事故经过】１99６年１0月９日,某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某与李某对户李开关（３5KV）进行小修,户李开关小修得主要内容就是:

（1）擦洗开关套管并涂硅油。

（２）检修操作机构。

（３）清理A相油渍。

并强调了该项工作得安全措施。

　　工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续,之后王某又回到班上。

当她们换好工作服后,李某要求擦油渍,王某表示同意，李即去做准备。

王对沈说:

“您检修机构,我擦套管”。

随即她俩准备去检修现场,此时,班长见她们未带砂布即对她们说:

“带上砂布,把辅助接点砂一下”。

沈某即返回库房取砂布,之后向检修现场追王,发现王某已到与户李开关相临正在运行得户城开关（35KV）南侧准备攀登。

沈某就急忙赶上去,把手里拿得东西放在户城开关得操作机构箱上,当打开操作机构箱准备工作时,突然听到一声沉闷得声音,紧接着发现王某已经头朝东脚朝西摔爬在地上，沈便大声呼救。

此时其她同志在班里也听到了放电声,便迅速跑到变电站，发现王躺在户城开关西侧,人已失去知觉，马上开始对王进行胸外按压抢救。

约10分钟后,王苏醒,便立即送往医院继续抢救。

但因伤势过重,经抢救无效于十月十七日晨五时死亡。

从王某得受伤部位分析得知,王某得左手触到了带电得户城开关（35ＫV）上，触电途经左手——左腿内侧,触电后从1．85米高处摔下,将王戴得安全帽摔裂，其头骨、胸椎等多处受伤。

　【事故原因】

当工作负责人王某与沈某到达带电得户城开关处时，既未瞧见临时遮栏，也未瞧见“在此工作”标示牌，更未发现开关西侧有接地线。

根本未核对自己将要工作得开关,到底就是不就是在二十分钟前与电气值班员共同履行工作许可手续得那台开关,就冒然开始检修工作,其安全意识淡薄。

　【防范措施】

１、开工前必须认真进行设备“三核对”。

2、《电业安全工作规程》（发电厂与变电所电气部分）第５4条规定:

“完成工作许可手续后，工作负责人（监护人）应向工作组人员交待现场安全措施,带电部位与其她注意事项”,此项工作应在工作现场进行。

工作负责人应向工作组成员进行安全交底与技术交底,肩负起工作监护人得职责。

3、《电业安全工作规程》（发电厂与变电所电气部分）第５1条对工作组成员得安全责任规定：

“应认真执行规程与现场安全措施,互相关心施工安全，并监督本规程与现场安全措施得实施”。

每位参加工作得成员都要遵守。

案例四:

擅自解除闭锁带电合接地刀闸

【简述】２002年12月10日１５时1８分,某发电厂在１１2－４刀闸准备做合拉试验中,运行操作人员不认真核对设备名称、编号与位置，走错位置,又未经许可,擅自解除闭锁,造成一起带电合接地刀闸得恶性误操作事故。

【事故经过】112-4刀闸消缺工作应该在１12开关检修工作结束（工作票全部终结）,并将112系统内地线全部拆除后,重新办理工作票。

在１1２－4刀闸准备做合拉试验中,运行操作人员不认真核对设备名称、编号与位置,错误地走到１12-7接地刀闸位置,不经值长许可,擅自解除闭锁，将1１2-７接地刀闸合入,造成带电合接地刀闸得恶性误操作事故。

【原因分析】　

1、安全生产疏于管理,习惯性违章长期得不到有效制止。

在本次操作中,操作人、监护人不认真核对设备得名称、编号与位置,在执行拉开112-2－7接地刀闸得操作中，错误走到了与1１2-２-7接地刀闸在同一架构上得11２-７接地刀闸位置,将在分闸位置得112-7接地刀闸错误得合入。

就是事故发生得直接原因。

2、电磁锁就是防止电气误操作得重要设备,管理人员与各级领导对电磁锁得管理长期地不重视（时常出现正常操作时电磁锁打不开得缺陷与故障,影响了正常得操作,某些运行人员才在操作中同时携带两把电磁锁得钥匙，其中一把为正常操作得大钥匙，一把为解除闭锁得小钥匙，以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解除闭锁。

由于操作人员随身携带着解除闭锁得钥匙,并且不履行审批手续，致使误操作事故随时都有可能发生）。

３、电磁锁发生缺陷,运行人员不填写缺陷通知单。

检修人员“二五”检查也走了过场,管理人员与各级领导对电磁锁得运行状况无人检查,对缺陷情况不掌握,致使电磁锁缺陷长期存在。

4、电磁锁及其解锁钥匙得管理不完善,存在漏洞。

按照规定，电磁锁解锁操作需经当值值长批准。

但在本次操作中,在值长不在场得情况下,电气运行班长没有执行规定，未经值长批准，未填写“解除闭锁申请单”,致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上了112－7接地刀闸。

不允许随意修改操作票,不允许擅自解除闭锁装置。

违反２５项反措中防止电气误操作事故得相关规定。

5、操作监护制流于形式,监护人未起到监护得作用。

操作中,监护人、操作人走错位置,操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作,监护人未能及时发现错误,以致铸成大错。

６、值长缺乏电网观念,没有站在保电网安全得高度来指挥全厂生产工作。

【防范措施】

1、加强安全生产管理,加强对2５项反措中防止电气误操作事故得相关规定学习与理解,建立严格得考核奖惩制度,关键要加大对管理者得考核,使安全得工作条件来保障运行人员得生命安全,并以督促其对安全生产及其设备得管理。

值班负责人在工作安排时要交代清运行方式此项工作得安全注意事项。

在时间许可得情况下,要填制操作票,按票执行,做到按章办事。

2、设备缺陷利用ＭIS网络进行闭环管理,对电磁锁等设备缺陷得处理严格按时考核，提高设备得健康水平。

尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度,从技术、制度等源头上实行事前防范。

3、加强职工得安全教育与业务技能得学习，提高安全责任感，严格执行电气倒闸操作票制度，落实安全生产责任制,定期举办机械闭锁与电气闭锁专业知识讲座。

4、值长、班长就是值班现场得安全生产第一责任人,要树立全局观念,安全生产工作要全面考虑，严细认真地安排操作,建立安全生产互保机制。

5、加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作,危险点得分析要具体、有针对性，防范措施要具有可操作性。

6、值长要有电网观念，站在保电网安全得高度来指挥全厂生产工作。

各级管理工作者都要加强管理责任感。

提高对安全生产得认识,严肃执行各项规章制度,及时向大家宣讲上级部门有关安全生产得规定、制度、事故通报,并将精神实质贯彻到具体工作中。

案例五:

业务不熟有电当没电　违章作业险丢命一条

一、事故概况

　2001年5月2４日9时50分,辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间瞧到２号进线主受柜里面有灰尘，于就是就找来一把笤帚打扫,造成1Okv高压电触电事故。

经现场得检修人员紧急抢救苏醒后,送住市区医院。

经医生观察诊断,右手腕内侧与手背、右肩胛外侧（电流放电点）三度烧伤,烧伤面积为3％。

　二、事故经过

5月24日8时40分,变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯,宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现,直流接线端子排熔断器熔断。

这时车间主管电气得副主任于某也来到变电所,并与值班电工一起查找熔断器故障原因。

当宁某与于某检查到高压配电间后,发现２号主受柜直流控制线路部分损坏,造成熔断器熔断，直接影响了直流系统得正常运行。

接着宁某与于某就开始检修损坏线路。

不一会儿，她们听到有轻微得电焊机似得响声。

当宁某站起来抬头瞧时,在２号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，她判断就是刘某触电了。

宁某当机立断,一把揪住刘某得工作服后襟，使劲往外一拉,将她拉倒在主受柜前地面得绝缘胶板上,接着用耳朵贴在她胸前,没有听到心脏得跳动声,宁某马上做人工呼吸。

这时于某已跑出门,去找救护车与卫生所大夫。

经过十几分钟得现场抢救。

刘某得心脏恢复了跳动,神志很快清醒了。

这时,闻讯赶来得职工把刘某抬上了车,送到市区医院救治。

后经了解得知,刘某在宁某与于某检修直流线路时,她瞧到２号进线主受柜里有少许灰尘,就到值班室拿来了笤帚（用高梁穗做得）,她右手拿着笤帚,刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。

三、事故原因分析　　

　　（１）刘某违章操作。

刘某对高压设备检修得规章制度就是清楚得,她本应当带头遵守这些规章制度,遵守电器安全作业得有关规定,但就是,刘某在没有办理任何作业票证与采取安全技术措施得情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生,这就是严重得违章操作,也就是造成这次触电事故得直接原因。

刘某就是事故得直接责任者。

（2）刘某对业务不熟。

1９9２年,工厂竣工时,设计得双路电源只施工了１号电源,2号电源得输电线路没架设,但就是，总变电所却就是按双路电源设计施工得。

这样,２号电源所带得设备全由1号电源通过１号电源联络柜供电到２号电源联络柜,再供到其它设备上,其中有１条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器得下部。

竣工投产以来，2号电源得电压互感器、主受柜、计量柜,一直未用,其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。

刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于她本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握得配电线路没有全面了解掌握（在总变电所得墙上有配电模拟盘,上面反映出触电部位带电）,反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电得2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。

业务不熟就是造成这次事故得主要原因。

　　（３）缺乏安全意识与自我保护意识。

5月２１日,总变电所已经按计划停电一天进行了大修,总变电所一切检修工作都已完成。

时过3日，她又去高压设备搞卫生。

按规定，要打扫,也要办理相关得票证、采取了安全措施后才可以施工检修。

她全然不想这些,更不去想自己得行为将带来什么样得后果,不把自身得行为与安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识与自我保护意识。

（4）车间与有关部门得领导,特别就是车间主管领导与电气主管部门得有关人员,由于工作不够深入,缺乏严格得管理与必要得考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务得培训学习与具体得工作指导不够，就是造成这起事故得重要原因。

四、事故防范措施

（1）全厂职工要认真对待这次事故,认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。

开展一次有关安全法律法规得教育,提高职工学习与执行“操作规程”、“安全规程”得自觉性，杜绝违章行为,保证安全生产。

（2）在全厂开展一次电气安全大检查。

特别就是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患,并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。

　　（3）加强职工队伍建设,确实把懂业务、会管理、素质高得职工提拔到负责岗位上来,带动与影响其她职工,使职工队伍得整体素质不断提高,保证生产安全。

　（４）要进一步落实安全生产责任制,做到各级管理人员与职工安全责任明确落实,切实做到从上至下认真管理,从下至上认真负责,人人都有高度得政治责任心与工作事业心,保证安全生产得顺利进行

案例六:

一起带地合闸误操作事故得教训

2004－07-05,某供电局110kV无人值班变电站操作队运行人员在对某电气检修设备自检修转运行得过程中,忘记拆除检修设备上所挂得接地线,从而造成带地线合闸送电得恶性误操作事故。

１事故经过

20０4-０7-０５下午,黄某等3人在110kV无人值班变电站从事1号主变10kV９01号开关储能电机得更换工作。

16:

００,操作队正值刘某接受工作任务后,将该站1号变9０1号开关由停用转检修，并在1号主变得9０1１号刀闸与９0１号开关之间、在1号主变10　kＶ侧避雷器与901号开关之间得接地点放在10kＶ开关室外，执行该项操作任务时,根据技术员陈某得建议,将２组接地线都挂在开关柜内开关得两侧。

此项操作未在“五防”模拟图上演习,而就是直接解锁操作。

　17:

37，901号开关储能电机得更换工作完成后，操作队现场人员办理了工作票得终结手续,正值刘某在工作票“工作终结”栏许可人处签了字,同时在接地线拆除栏填写了接地线编号、组数，并签了名。

但接地线实际并未拆除。

这时刘某向调度汇报该站1号主变10kV901号开关更换储能电机工作结束,申请投入1号主变。

地调李某随即下令,将１号主变9０1号开关由停用转运行,刘受令后，由副值程某准备操作票。

当操作票还未填写完整时,技术员陈某就监护正值刘某在“五防”模拟图板上进行演习,随后正值刘某便监护副值杨某在后台机上进行操作。

18:

５2，当合上110ｋＶ丹苏西15１号开关时,突然发生猛烈炸响,１号主变差动保护动作,１５1号开关跳闸。

到此时，操作队人员才猛然醒悟,忘记拆除地线，造成了带地线合闸送电得恶性误操作事故。

此次误操作事故使1号主变901号开关因三相严重短路而烧坏（ＺＮ63A型开关柜内装VS1真空开关）。

２　事故原因　

（1）倒闸操作人员严重违规,违反了《安规》中关于倒闸操作全过程都要录音并做好记录,持票模拟演习，然后再进行实际设备操作得规定。

此事故中操作队人员无票进行操作，而开好得倒闸操作票既不合格又未使用（该站操作票只填写了时间、任务、顺序内容而无监护人,操作队值班负责人也未签名，也无开始操作时间）。

这一点就是导致此次事故发生得主要原因。

（２）检修工作一旦结束,双方履行了工作终结手续,操作队人员应立即拆除该工作地点所挂所有组数接地线。

但操作队人员在9０１号开关得工作全部结束后，未及时拆除接地线，这就是带地线合闸事故发生得根本原因。

（3）该站接线较简单,当天工作也不多,倒闸操作也不复杂,但值班记录上错误却很多,接地线也未在上面反映出来。

对１号主变回路合闸送电,操作队在场人员起码应该对该送电回路有无短路接地线及杂物等进行一次全面得详细检查，才可送电。

这些基本得工作要领也被操作队人员遗忘了。

（4）操作中严重违反《运行规程》中关于倒闸操作制度及防误装置解锁操作规定。

操作人员在执行将１号主变901开关由停用转检修得操作任务时，未在“五防”模拟图板上演习,便擅自使用解锁钥匙解锁，装设接地线,致使在送电倒闸操作时防误装置未能起到应有得防误作用。

（5）　当天工作现场有操作队队长、技术员、班长、正值等6人,现场缺乏统一得工作指挥，对当天得工作、倒闸、安全送电等重视不够,特别就是对重要部位得检查出现严重疏漏。

（6）违反了《安规》中关于工作终结制度得规定,即:

“只有在同一停电系统得所有工作票结束,拆除所有接地线、临时遮栏与标示牌,恢复常设遮拦,并得到值班调度员或值班负责人得许可命令后,方可合闸送电。

”但正值在未经过核实接地线就是否确定已经拆除得情况下,就在工作票得接地线拆除栏填写了拆除得接地线编号、组数，并签了名。

此后又向调度汇报了工作结束,可以投入运行。

说明当值人员对工作中关键性得问题缺乏核实与应有得责任心,对履行工作终结手续得原则不清楚、执行不力。

（7）无票操作也发生在接地线得使用管理上。

安装得接地线未按要求持票操作,也未在接地线使用记录上登记。

同时也反映出对工作终结后接地线得拆除存在随意性,潜意识中认为验收后就已将接地线拆除,而不就是以就是否执行了拆除接地线得倒闸操作票为准。

（8）严重违反倒闸操作制度,在倒闸操作票还未填写完得情况下,即无票进行设备倒闸操作,而且在倒闸操作中,还途中换人,犯了倒闸操作一大忌。

3防范措施　

（1）认真组织，合理安排,按照事故调查“四不放过”得原则,全方位、多层次地进行事故分析与安全教育工作。

认真吸取事故教训,提高全局职工对安全生产重要性得再认识，并要求每一位职工对照此事故，有针对性地写出反习惯性违章得心得体会。

同时，将每年得７月5日作为“安全生产教育日”以警示教育职工，“安全生产不能忘,遵章贯规不能忘”。

（2）以本次事故为反面教材，加强职工安全法规教育,持续推进“三无”（无违章企业、无违章班组、无违章职工）工作。

举办工作票、操作票学习班，提高职工认真填写与执行“两票”工作重要性得认识。

同时针对近年来新投、改建投入设备较多得特点，有针对性地开展职工技能培训,全面提高职工技术水平，并进行严格得考试。

（3）坚决堵塞安全管理漏洞,对24个变电站得接地线使用登记、防误解锁钥匙得管理进行全面清理,修改完善管理制度,以杜绝运行值班人员随意使用解锁钥匙与接地线管理不规范等问题。

制定检修标准化作业卡,以实现变电、线路设备检修作业管理得规范化、标准化。

安监部收集整理危险点资料，完成“危险点分析与控制措施”得完善工作,行文下发执行。

与此同时，安监部还组织值日安全监察师培训班,以提高监督工作水平,从而提高与改进工作质量与监督效果,认真吸取事故得惨痛教训,积极落实各项反事故措施,彻底扭转安全生产得被动局面。

案例七:

一起因误判断而导致误操作得事故分析及反思

中盐皓龙有限责任公司热电站安装2台背压式汽轮发电机组，单机容量3ＭW,其主接线采用单母线分段，并通过1０　kV联络线与地区电网新华变电站并网运行。

20０４-０5-16,运行人员把因系统事故使发电机解列错判为系统非同期振荡而实施错误操作,造成全厂停电、停产事故。

１　　事故概述

2004-05-１6T0７:

40,热电站主控室“１０　kV母线Ⅰ、Ⅱ段接地”、“１,2号机强励动作”、“掉牌未复归”等光字牌打出;

1,2号发电机定子电压瞬间下降且摆动,频率由原来５0、5　Hz很快下降且指针摆动异常；

有功功率表、无功功率表在瞬间摆动后上冲至最大值；

同时自动减载装置动作,跳开发电机1０kV母线部分馈线,减出力；

1,2号发电机频率突降至45Hz,电压却异常增大,超过11、5kＶ。

现场运行人员对电压上升、频率下降这种现象很难理解，一时陷入慌乱,后运行人员断开1０　kＶ联络线开关，与电力系统“脱离”。

2　事故原因

　（１）事故调查中发现，07:

4０发电机定子电压增至11、5　kV,频率降至４5　Ｈz左右时,发电机已与系统解列,并孤立运行,而运行人员却误认为发电机一直并在电网上。

经调查分析,当天新华变电站主变压器故障,差动保护动作，事故跳开了主变压器三侧得断路器。

此时，热电站2台发电机除带皓龙公司生产负荷用电,还短时带上地区变电站10kＶ部分用户。

由于负荷骤增，2台发电机频率下降,发电机产生较大得去磁电枢反应，使发电机电压瞬间下冲,于就是部分用户及该厂自动减载装置、失压脱扣装置动作,甩掉大量负荷。

但从现场表计指示瞧,发电机所带负荷接近额定值，２台发电机强励动作，使电压迅速上冲到11、5ｋV左右。

但由于汽轮发电机负荷急剧变化,仅靠汽轮机自动调节根本无法将其转速调至额定转速。

根据图２所示得汽轮机调速特性曲线,当负荷为P1时,机组在a点运行,其转速为额定转速ｎeｄ（３　0００ｒ/min），频率为５0　Hz,若机组负荷由P１增至P２时,则在调速特性曲线b点上运行,这时机组转速低于额定转速nｅd，频率低于５0Hz。

因机组得频率允许变动范围为±

0、5Ｈz,当负荷变动较大，使机组得频率超出允许变动范围时，就需要在汽轮机调速器自动调节得基础上,进行人工调节,即调节汽轮机调速器上得同步器。

操作同步器可以使调速汽门开大或关小,以改变调速曲线得位置，使它在一定范围内上下移动。

为了使机组在带负荷Ｐ２时，转速恢复到3000r／miｎ，即频率达到５0Hz,可以通过人工调节，将调速特性曲线向上移到２得位置，使机组得运行点从b点移到c点。

在本次事故中,因运行人员误认为机组仍并在电网上,且误判为就是系统发生了非同期振荡，于就是按规程中有关发电机非同期振荡得处理办法处理,即“在强励动作时,迅速减小发电机得有功功率”,力图尽快拉入同步。

事实上运行人员所实施得操作却就是严重得误操作,结果使频率