度北京市科技服务业促进专项申报书两城科技服务机构培育Word文档格式.docx

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申报主体须为2019年1月1日前在未来科学城、怀柔科学城注册成立的法人机构。

2.“两城”指未来科学城、怀柔科学城。

3.申报领域-其他科技服务机构:

除工程技术、知识产权、检验检测、科技咨询科技服务类机构外，能够充分发挥自己服务优势与特色，对科技创新和产业发展起到支撑作用，并促进科技经济深度融合，推动高精尖经济发展的科技服务机构。

4.机构名称：

与营业执照一致的机构全称，其他机构按相应设立批复文件名称填写。

5.机构性质：

在相应选项括号前打“√”，此项单选。

6.依托单位：

申报机构所依托的上级单位或机构成立背景并在相应选项括号前打“√”，此项单选。

7.统一社会信用代码、成立时间、注册资本、法定代表人：

请填写与营业执照信息一致；

其他代码或注册号：

请与相应证件信息一致。

8.注册区县：

请机构按照所注册区县在相应区名称前勾选。

9.申报负责人：

请填写在组织实施过程中该专项申报的第一联系人，以便后续相关工作的沟通与联系。

10.分支机构建设情况：

包括法人注册分公司、非法人注册分支机构、工作站等。

11.服务客户对象、服务区域范围、服务产业领域、服务业务范围：

在相应选项括号前打“√”，可多选。

12.人员情况：

请按实际情况填写，专职科技服务人员指为委托方仅围绕科技开展服务的专职人员。

13.2017年-2019年收入情况：

请按照相关财务报表据实填写。

14.2019年业绩情况：

请填写2019年1月1日至12月31日期间取得的业绩，以合同或协议书为准。

15.申报单位意见：

手签“本单位承诺该申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本单位愿承担一切责任。

”字样，同时机构负责人签字并加盖公章，法人分支机构无公章的请加盖机构法人单位的公章。

一、机构基本情况

机构设立情况

（）新设立机构（）已有机构

机构名称

机构性质

（）国有企业（）民营企业（）分支机构

（）社会团体（）全额拨款事业单位（）差额拨款事业单位（）自收自支事业单位（）其他

依托单位

（）高校（）院所（）部委（）事业单位（）无（）其他

统一社会信用代码

成立时间

注册资本（万元）

注册区

（）未来科学城（）怀柔科学城

办公地址

办公地使用方式

（）自有（）租赁

（）其他

使用面积

（单位：

平方米）

法定代表人

手机

邮箱

财务负责人

申报负责人

传真

座机

机构官方网站

分支机构建设情况

（）“两城”内

（）北京

（）外省

（）国外

服务

客户对象

（）政府机构

（）事业单位

（）大型企业

（）中小型企业

（）个人

（）其他

服务区域范围

（）怀柔科学城（）未来科学城

（）其他：

（）国内外省（含港澳台）列举：

（）国际其他列举：

服务产业领域

（）新一代信息技术（）集成电路（）医药健康（）高端装备制造

（）节能环保（）新材料（）人工智能（）新能源智能汽车

（）软件和信息服务（）科技服务（）其他：

服务业务范围

（）检验检测服务（）研发服务

（）知识产权服务（）设计服务

（）科技咨询服务（）科技金融服务

2017-2019年获得授权的知识产权数量

总数：

项

其中：

发明专利项；

实用新型专利项；

外观专利项；

国际专利项；

软件著作权项；

商标项；

其他（请注明类别）类项；

注：

附件中提供清单，包括知识产权名称、类别、授权号、授权时间等信息

人员情况

在岗人员总数（A）

专职服务人数（B）

专职服务人员占在岗人员比例（B/A）

硕士以上学历人数（含硕士学历）（B1）

所占比例（B1/B）

各类中高级职称人数（B2）

所占比例（B2/B）

专业持证人数（B3）

所占比例（B3/B）

2017年-2019年收入情况（单位：

万元）

年度

总资产

主营业务收入

科技服务收入

科技服务收入占主营业务收入比例

利润总额

纳税总额

2017

2018

2019

人均产值（营业收入/单位总人数，单位：

万元/人）

2017年

2018年

2019年

（已有机构填写）企业2019年运营成本（万元）

（新设机构填写）企业运营总成本（万元）

2019年科技服务情况

科技服务

总项数

项数占公司总业务总项数比例

服务“两城”业务占总业务量比例

北京（项）

未来科学城（项）

怀柔科学城（项）

津冀（项）

“一带一路”国家（项）

国际（除“一带一路”国家）（项）

总收入

总收入占公司总业务收入比例

服务“两城”收入占总业务收入比例

北京（万元）

未来科学城（万元）

怀柔科学城（万元）

津冀（万元）

“一带一路”国家（万元）

国际（除“一带一路”国家）（万元）

服务方式

（）平台搭建（）委托服务（）代理服务（）咨询服务（）信息传播（）其他

服务成果的

主要类别

（）项目成果（）检测报告（）咨询报告（）评估报告（）产权交易（）资产并购（）股权融资（）成果产业化

技术/客户来源渠道

（）政府下达（）开拓市场、接洽客户

（）客户上门寻求帮助（）其他

服务机构数量（家）

承担国家及省部级科技项目

（）是（）否

组织活动

（次）

二、机构基本情况简介

（请简述：

主营业务、核心优势、管理团队、经营业绩等情况，300字以内）

支撑疫情防控、复工复产情况

（重点介绍单位在疫情防控中的突出贡献，以及在复工复产中的积极推动作用）

三、服务“两城”业绩情况

（主要包括：

机构服务模式、产业范围、服务体系、团队建设以及平台搭建等实现经济效益与社会效益情况）

四、机构开展科技服务情况（3500字以内）

科技服务模式、体系建设以及模式创新等情况

服务团队建设、管理体系以及奖励机制等情况

机构规范建设、资源整合、平台搭建等情况

国内外区域合作情况、科技服务业促进作用以及产生的经济与社会效益

行业口碑，过往所取得的社会奖励、荣誉，媒体报道情况

主要包括：

①服务主题；

②服务所在地点；

③服务所属行业；

④服务的背景、目的、内容、成效。

要求：

至少1个案例是围绕“两城”机构或项目开展服务。

五、典型案例（3个，每个500字以内）

六、未来机构发展目标与工作规划

机构在科技服务模式升级、再创新，人才培养、市场拓展，特别是开展“两城”服务等方面的规划。

）

七、申报单位意见

单位负责人签字（手签）：

（公章）

年月日

附件材料：

申报证明材料清单（电子版文件大小不超20M，在保证清晰度的情况下可适当缩印）

1.企业证明材料:

企业营业执照副本或事业法人登记证书副本、组织机构代码证书副本；

房屋产权证明或租赁证明（PDF格式）；

2.财务证明材料：

企业提供上年度年经具有资质的会计师事务所审计的财务审计报告（包括资产负债表、利润表、现金流量表，PDF格式，可缩印，首页加盖公章）；

新设机构、分支机构提供加盖单位财务章的财务报表（PDF格式，可缩印，首页加盖公章）。

3.服务相关材料：

涉及的服务合同或协议或发票等相关证明材料（2019年1月1日后签订）（PDF格式，可缩印）；

4.新设机构、分支机构提供核心团队人员名单（EXCEL格式）包括：

姓名、职务、学历（博士、硕士、学士、其他）、专业等信息；

5.技术创新情况：

有效证明文件，包括技术报告、技术查新报告、成果鉴定会专家意见、第三方测试报告、用户使用报告等；

科技成果鉴定证书、专利证书、软件著作权登记证书及其他技术权益证明材料、曾发表科技论文等（PDF格式，可缩印）；

6.企业资质及荣誉情况：

有效证明文件，包括各类行业资质证书、ISO质量体系认证证书、银行信用等级评估证明、产品（技术）获奖证书、企业获奖证书等（PDF格式，可缩印）；