医疗质量管理与持续改进记录本文档格式.docx
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2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。
4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案
5、本科室医疗质量控制指标。
6、院办下发的医疗服务质量整改通知
7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。
8、每月工作汇总，每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室质控小组名单
姓名
职称
职务
组长
副组长
组员
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；
科主任是科室质量第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；
制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；
3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
医疗质量控制小组成员名单：
具体职责分工：
科主任签字：
年月日
_________年度科室质量控制计划
每月医疗质量控制重点
一月份：
病历书写、住院超过30天患者记录
二月份：
三级查房制度落实
三月份：
死亡病例讨论、疑难病例讨论、
四月份：
交接班制度的落实
五月份：
查对制度的落实
六月份：
会诊制度的落实
七月份：
知情谈话制度的落实
八月份：
抗菌药物的合理使用
九月份：
分级护理制度
十月份：
药品不良反应报告
十一月份；
医院感染报告
十二月份：
医院感染暴发的应急处理
一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年月日
科主任签字
医务科、护理部医疗质量检查反馈
科室根据上月的整改措施对上月的整改效果评价
及根据医院及科室医疗质量检查情况制订当月整改措施
一月份医疗监测数据汇总
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数（手术科室填写）
手术死亡例数（手术科室填写）
中等以上手术例数（手术科室填写）
平均术前住院日（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷发生的原因
二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录
二月份医疗监测数据汇总
三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录
三月份医疗监测数据汇总
四月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录
四月份医疗监测数据汇总
五月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录
五月份医疗监测数据汇总
六月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录
六月份医疗监测数据汇总
半年科室医疗质量管理与持续改进总结
半年医疗监测数据汇总
七月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录
七月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录
七月份医疗监测数据汇总
八月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录
医务科、护理部医疗质量检查反馈
八月份医疗监测数据汇总
九月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录
九月份医疗监测数据汇总
十月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录
十月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录
十月份医疗监测数据汇总
十一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录
十一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录
十一月份医疗监测数据汇总
十二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录
十二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录
十二月份医疗监测数据汇总
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