临床思维与循证医学实践Word格式文档下载.docx
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临床医生在医疗实践每个环节，都会遇到或存在临床思维问题，包括从询问病史、体格检查到实验室检查和某些特殊检查，以及确诊和鉴别诊断、制订临床治疗方案，以及其后的随访和讨论疾病预后。
询问病史的时，要考虑到根据每个病人不同情况，需要问哪些相关症状或主要症状，在此基础上有侧重有根据进行重要体格检查，发现重要的体征或体征的组合，在完成病史或者是体格检查以后，根据临床诊断需要，进行实验室检查和特殊检查，如X光检查等。
在临床实践当中如果不是自觉的进行科学的临床思维，就会不自觉的盲目的进行临床思维，其结果必然会导致盲目的医疗事件，如果不进行科学的临床思维，就会用片面的甚至是错误的临床思维。
正确的临床思维的指导下，可以用较少时间花较低费用，病人遭受较少痛苦，达到一个比较好的诊疗效果。
相反，在错误的临床思维指导下，盲目进行各种医疗实践，难免花更多时间，更多经费，病人遭受更多不必要痛苦，甚至走很多弯路，而依然达不到理想的治疗效果，甚至造成病人的自残、死亡，引起医疗纠纷和医疗事故。
从临床症状、体格检查、特殊检查等方面举例说明临床思维的重要性：
呼吸困难：
了解引起呼吸困难的原因。
从呼吸困难发生的情况来分辨：
我们还可以从呼吸困难发生的时效来对呼吸困难进行进一步的分析：
胸腔积液：
特殊检查：
在CT检查上，常常在肺上可以看到单单的磨玻璃样的影象，这是一个放射学上的一个重要的征象，实际上看到磨玻璃影，是有很多情况引起的：
1）ARDS，急性间质性的肺炎。
2）急性肺水肿。
3）肺出血。
4）巨细胞病毒肺炎。
5）NSIP，硬皮病，药物性反应。
6）特发性肺纤维化，寻常型间质性肺炎。
7）过敏性的肺炎。
8）呼吸性的气管炎、间质性气管炎。
9）DIP（脱屑性间质性肺炎）。
10）BOOP（隐源性机化性肺炎）。
11）结节病。
12）淋巴细胞性的间质性的肺炎。
13）慢性嗜酸性粒细胞肺炎。
14）变应性肉芽肿性血管炎。
15）弥漫性的支气管肺泡癌。
16）脂质性的肺炎。
17）肺泡蛋白沉积症。
外周血EOS增多：
经常做化学常规化验的时候，发现外周血里面的中性粒细胞增多，可以见于很多疾病。
1）变态反应性的疾病：
像支气管哮喘、药物过敏、荨麻疹，血管神经性水肿，异体蛋白过敏，血液病。
2）寄生虫感染：
血吸虫，肺吸虫，丝虫，包囊虫。
3）皮肤病：
湿疹，剥脱性的皮炎，天疱疮，银屑病。
4）血液病：
慢性粒细胞性的败血病，恶性淋巴瘤，真红细胞增多症，多发性骨髓瘤。
5）恶性肿瘤：
肿瘤的转移、坏死。
6）传染病的恢复期。
7）还有风湿免疫病，肾上腺皮质功能减低，过敏性的间质性肾炎等。
二）临床诊断的模式：
临床诊断是一个很复杂的过程，根据病人的各种检查结果，包括病史、体征还有实验室检查、特殊检查，这些检查结果归纳出来九条，123组成A组合，456组成B组合，56789组成C组合，根据A组合，考虑可能有三种疾病，根据B组合，可能认为是两种疾病，C组合可能有四种疾病，想进一步确定，这些组合是不是符合各种疾病。
要进一步确定各种疾病的诊断标准，对应看哪些条符合。
比如说A组合，若确定为一种疾病，看它和这种疾病的诊断方法比较还缺少什么条件，还要进一步的去做其他相关检查，寻找确诊A种疾病的依据。
三）按照逻辑学的要求的临床诊断依据：
注意这里是重要的临床思维！
四）临床疾病的诊断模式：
提示：
鉴别诊断的充分性与临床诊断的准确性
绝大多数情况下临床疾病的确诊是建立在充分、详尽的鉴别诊断基础上，这是因为临床上多采用的是类比推理+选言推理（相容选言推理）
五）鉴别诊断的充分性与临床诊断的准确性：
临床诊断上犯错误的机会比较多，误诊和漏诊比较多，很重要一点是临床诊断不够全面不够充分。
不够全面是没有充分的考虑到各种可能的需要鉴别疾病，不够准确是做鉴别诊断的依据不够充分，所以绝大多数情况临床疾病确诊，需要建立在充分鉴别诊断上
六）临床诊断基本原则：
1）诊断一元化和多病并存问题：
诊断原则是尽量用一个诊断来解释临床病人所出现的各种的症状、体征和实验室、特殊检查所得到的结果，不要每个症状诊断一种疾病，实际上外在的，看起来没有联系的现象，实际上常常是一种疾病不同的表现。
但也可能同一个人会存在多种疾病，一个COPD的病人，既有呼吸问题，又有心脏问题，又有肾脏问题，也可能是多种疾病同时存在。
所以在临床上如果不能用一个疾病来解释病人的各种表现的话，那么这种情况下，也要考虑到多种疾病并存的问题，一个主要诊断的同时，还要合并有其他疾病。
2）正确认识常见病、多发病和少见病、罕见病：
临床诊断首先要考虑当时当地的常见病或多发病，这样诊断的概率最高，常见、多发病不能解释时要考虑少见、罕见病。
不要把这两者对立起来，要辩证地来看。
更好的认识少见病、罕见病，才能够使对常见病的诊断，建立在更科学的基础之上，更加可靠。
3）器质性疾病和功能性疾病的诊断：
确定一个功能性的疾病诊断时一定要除外器质性疾病，比如神经衰弱，睡眠不好，不要随便诊断为神经衰弱，一定要除外各种器质性疾病后诊断为功能性疾病。
4）可治与不可治疾病同时存在时：
同时考虑到时首先要按照可治性疾病去治疗，比如说胸片CT上见块影，考虑结核、肺炎，也可考虑肿瘤，这种情况下，首先考虑按可治性疾病进行治疗，这样可以更快更好的挽救病人性命，如果考虑是晚期疾病，放弃治疗，可能就会给病人带来不可挽救的损失。
七）制订治疗方案（原则、方案、措施）：
原则：
科学
合理：
合乎疾病发生发展的病理
合乎药物的药理
合乎人群的情理、法理
确定切实可行的治疗目标
用药时考虑安全性、有效性、方便病人、少痛苦、卫生经济学
举例：
哮喘急性发作的住院治疗
1～2小时后再评估
八）患者出院后的工作：
1）病人诊治后的随访；
2）频度、间隔时间；
3）内容；
4）预后的判断。
二、循证医学
循证医学与传统经验医学的区别：
1）传统的临床医学理论多以经验和推论为基础，来源于上级医师、教科书、EBM，强调更严格科学的科学本质；
2）传统临床医学多着眼于某些客观指标（心率、血压、血糖等）诊断疾病或判断疗效；
3）EBM侧重于若干综合指标判断治疗效果，远期疗效、疾病事件，有效寿命，病死率，生命质量，卫生经济效益（投资/效益比）；
4）传统临床医学研究，样本较少，有一定局限性；
5）EBM要求多中心、大样本、前瞻性、随机、双盲、对照研究。
证据的级别：
A——基于RCT的系统评价或Meta分析，最高级别的证据
B——单个的RCT
C——设计良好的观察性研究（队列研究、病例—对照研究）
D——系统病例报告，低质量的队列研究及病例对照研究
E——专家共识、专家意见
————————————董碧菩主编《临床循证治疗手册—呼吸疾病》人民卫生出版社2008年1版
总结
※综上所述，知悉临床思维具有普遍性和重要性，正确掌握临床思维模式，才能在其指导下做出准确科学的诊断和治疗以及预后评价。
其在临床工作中具有重要的指导意义。
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