病例分析答案.docx

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病例分析答案

新模式住院医师规范化培训病例分析试题

编号：

001

病例摘要：

患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。

睡眠好，体重无明显变化。

既往体健，无胃病史，无药物过敏史。

结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。

查体：

T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.

化验：

Hb60g/L,RBC3.0⨯1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5⨯109/L,分类:

中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt260⨯109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白（-），镜检（-），大便潜血（-），血清铁50μg/dl。

时间：

准备5分钟，口述回答10分钟

评分要点：

一、诊断及诊断依据

（一）诊断：

1.缺铁性贫血　月经过多所致　　　　　　

2.月经过多原因待查　　　　　　　　　　

（二）诊断依据：

　　　　1.月经过多　　　　　　　　　　　　　　

2.化验：

小细胞低色素性贫血　

3.3.血清铁低　

二、鉴别诊断

1.慢性病贫血　　

2.海洋性贫血　　

3.铁幼粒细胞贫血　　

三、进一步检查

1.骨髓检查+铁染色　　

2.血清铁蛋白、总铁结合力　　

3.妇科检查：

包括B超、必要时诊刮　　

四、治疗原则

1.去除病因：

治疗妇科病　　

2.补充铁剂　　

备注

新模式住院医师规范化培训病例分析试题

编号：

002

病例摘要：

男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊

患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、

食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。

1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。

既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

查体：

T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-）,心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。

化验：

血Hb126g/L,WBC5.2⨯109/L,N65%,L30%,M5%,plt200⨯109/L，网织红细胞1.0%,尿蛋白（-），尿胆红素（+），尿胆原（+），大便颜色加深，隐血（-）

时间：

准备5分钟，口述回答10分钟

评分要点：

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

黄疸原因待查：

急性黄疸型肝炎可能性大

（二）诊断依据

1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹

不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸

2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛

3.验尿：

胆红素及尿胆原均阳性

二、鉴别诊断

1.鉴别黄疸型肝炎的类型

2.溶血性黄疸　

3.肝外阻塞性黄疸　

三、进一步检查

1.肝功能（包括血胆红素）　

2.肝炎病毒学指标　

3.腹部B超　　　　　　　　　　　　　　　　

四、治疗原则

1.一般治疗：

休息、多种维生素、严禁饮酒等　

　　2.抗病毒治疗：

包括干扰素、拉咪夫定等　　　

3.护肝药物　　　　　　　　　　　　　　　　

　4.中医药　　　　　

备注

新模式住院医师规范化培训病例分析试题

编号：

003

病例摘要：

　男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊

患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。

既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。

检体：

T37.2℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），心肺（-），腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征（-），肠鸣音稍活跃，下肢不肿。

化验：

血Hb129g/L,WBC11.4⨯109/L,N78%,L22%,plt210⨯109/L,大便常规为粘液脓性便，WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5个/高倍，尿常规（-）

时间：

准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：

一、诊断及诊断依据

（一）诊断　　　　　　　

腹泻原因待诊：

慢性菌痢可能性大　　　　　

（二）诊断依据　　　　　

1.开始有急性菌痢史：

急性发热、腹痛、脓血便、大便

镜检白细胞多数

2.口服庆大霉素好转　　　　　　　　

3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈　　　　

4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30

个/高倍，偶见成堆脓球　

二、鉴别诊断　　　　

1.阿米巴痢疾　　　　　　　　　　　　　　　

2.溃疡性结肠炎　　　　　　　　　　　　

3.直肠结肠癌　　　　　　　　　　　

三、进一步检查　

1.大便致病菌培养+药敏试验　　　　　　　　

2.肛门指诊　　　　　　　　　　　　　　　　

3.纤维肠镜检查　　　　　　　　　　　　　

四、治疗原则

1.病原治疗：

联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌

药物保留灌肠　　　　　　　　　

2.对症治疗

备注

新模式住院医师规范化培训病例分析试题

编号：

004

病例摘要：

男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊

患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。

既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。

查体：

T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体（-），颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）

化验：

血Hb124g/L,WBC14.4⨯109/L,N84%,L16%,plt210⨯109/L,尿常规（-），大便常规（-）

时间：

准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：

一、诊断及诊断依据）

（一）诊断

流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大　　　　　　　　　

（二）诊断依据

1.冬春季节发病（1月10日），当地有本病发生（学校

有类似病人）　　　　　　　　　　　　　

2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血

点和脑膜刺激征　　　　　　　　　　　　　

3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高　　　　　　　

二、鉴别诊断

1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎　　　　　　　　　　　

2.结核性脑膜炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3.病毒性脑膜炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　

三、进一步检查

1.腰穿：

测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检

查（培养和涂片）　　　　　　　　　　　　　

2.血培养或皮肤瘀点涂片　　　　　　　　　　　　　　

3.胸片除外肺炎和结核　　　　　　　　　　　　　　

四、治疗原则

1.病原治疗：

尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌

药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素

2.对症治疗：

（1）甘露醇降颅压

（2）物理降温或用退热药

备注

新模式住院医师规范化培训病例分析试题

编号：

005

病例摘要：

女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。

2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。

病后进食少，二便正常，睡眠稍差。

既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

　　查体：

T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：

血Hb110g/L,WBC4.5⨯109/L,N53%,L47%,plt210⨯109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

时间：

准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：

一、诊断及诊断依据）

（一）诊断　　　　　　1.肺结核（浸润型？

慢性纤维空洞型？

）　　　

　　　　　　　　　　2.糖尿病2型　　　　　　　　　　　　　　　

（二）诊断依据

1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月

来加重伴咯血，血沉快

2.查体，有低热，两肺上部有异常体征

3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正

常，尿糖（++）　　　

二、鉴别诊断

1.支气管扩张

2.肺脓肿

3.肺癌

三、进一步检查

1.X线胸片

2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜

取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，

血清结核抗体检测

4.检查胰岛功能：

胰岛素释放试验，餐后

2小时血糖，糖化血红蛋白测定

四、治疗原则

1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足

疗程治疗，联合用药，注意肝功能

2.积极治疗糖尿病：

最好加用胰岛素

备注

新模式住院医师规范化培训病例分析试题

编号：

006

病例摘要：

男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周

患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。

既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。

查体：

T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（-），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

时间：

准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

右侧胸腔积液：

结核性胸膜炎可能性大

（二）诊断依据