广东开展家庭病床服务工作指引Word文件下载.docx
《广东开展家庭病床服务工作指引Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《广东开展家庭病床服务工作指引Word文件下载.docx（40页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
服务内容、患者及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费和可能发生意外情况等注意事项，给予家庭病床建床告知书。
责任医师或护士指导患者（或家属）按规定办理建床手续，签订家庭病床服务协议书。
3.责任医师或管床护士首次访视应详细询问建床患者病情，进行生命体征和其他检查，并作诊断，对建床患者制订治疗计划。
4.责任医师或管床护士应完整填写相关信息，及时、准确录入当日医嘱及治疗费用明细，规范书写家庭病床病历（见附件
1-1）。
5•申请建立家庭病床的患者应具有良好的监护条件，即在建床期间需要至少一名监护人或委托监护人，并保持通讯畅通和随
时联系。
患者居住房间应安静明亮、通风良好。
房间、桌面、病床、床单被褥和患者衣服应清洁。
为避免感染，需进行注射、换药等治疗的患者的家庭环境应具备相应卫生条件。
（二）撤床。
1•具备以下条件之一或以上者，办理撤床：
（1）经治疗疾病得到治愈。
（2）经治疗及康复后病情稳定或好转，可停止或间歇治疗。
（3）病情变化，受家庭病床服务条件限制，需转诊至医院进一步诊治。
（4）患者死亡。
（5）患者由于各种原因自行要求停止治疗或撤床。
2.责任医师应开具家庭病床撤床证，指导患者（或家属）按规定办理撤床手续，并书写撤床记录。
3.建床患者（或家属）要求停止治疗或撤床的，责任医师应
将该情况记录在撤床记录中，经患者（或家属）签字后办理撤床
手续。
4•撤床后，家庭病床病历归入患者病史由基层医疗卫生机构—并保存，并按病历存档要求进行存档保管，完整保存家庭病床
档案2年以上。
七、治疗护理
（一）责任医师和管床护士应根据病情制定查床计划，建立
医护联合工作机制，一般每周巡诊或家庭访视1-2次。
病情较稳
定、治疗方法在一段时间内不变的患者可两周巡诊或家庭访视1
次。
患者病情需要或出现病情变化可增加巡诊或家庭访视次数。
必要时请上级医师、护士查床。
（二）定期巡诊或家庭访视时应作必要的体检和适宜的辅助检查，提出诊断、治疗和护理意见，向患者或家属交待注意事项，进行健康指导。
（三）对新建床患者，应在7天内完成家庭访视，并在病情
变化或诊疗方案改变时及时巡诊。
上级医师应对诊断、治疗方案
和医疗文书书写质量提出指导意见。
（四）管床护士根据医嘱执行相应治疗计划。
管床护士执行医嘱时，应严格遵守各项护理常规和操作规范，严格执行查对制度，严格遵循无菌操作原则，避免交叉感染和差错发生。
（五）管床护士应指导家属进行相关生活护理和心理护理。
八、家庭病床配置
出诊车辆（建议使用统一配置、标识的交通工具）、手提电
脑（须联网）、出诊箱（内置有针剂、药品、消毒液、纱块、棉
垫、棉枝、体温计）、听诊器、血压计、血糖仪、心电图机、血氧饱和度检测仪、中频治疗仪、神灯、气垫床等，各地可根据实际适当增加或减少。
九、家庭病床质量控制：
见附件2、3。
十、管理与监督
（一）省卫生计生委加强对全省城乡家庭医生式签约服务家庭病床服务工作的监督与指导；
加强调查研究，及时发现和解决
家庭病床服务工作中存在的问题
（二）各市、县（市、区）卫生计生行政部门应加强辖区家
庭病床服务的监管，明确家庭病床管理部门，负责家庭病床的统筹管理、质量监控、服务信息收集反馈等工作，制定家庭病床的
各项管理制度和操作规程，并监督实施服务的基层医疗卫生机构严格执行；
建立家庭病床质量监控评估机制，对家庭病床服务质
量、服务对象的满意度等定期评估；
建立家庭病床服务信息管理制度，对建床、撤床情况进行登记和统计。
（三）定期或不定期组织开展人员培训。
（四）加强家庭病床及家庭医疗照顾安全的宣传，建立公示制度，向社区居民公示家庭病床服务联系电话、服务项目及其收费标准、医疗保险报销政策，建立投诉受理机制。
（五）基层医疗卫生机构应将家庭病床与家庭医生式签约服务的各项健康管理服务内容相融合，基本医疗与基本公共卫生服务充分结合，同时进行。
按照基本公共卫生服务项目的内容针对个体进行个性化管理，提供家庭病床服务时要提供健康档案的建立、补充、完善和更新服务；
重点人群专案管理及随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导、康复和健
康保健知识指导等服务。
建立责任（全科）医师转诊管理制度，责任（全科）医师需全程负责转到医院就诊的家庭病床患者的转
诊与后续健康管理工作。
十一、收费
家庭病床服务项目的收费标准，纳入基本医疗服务项目的按
照当地物价部门的规定执行；
纳入非基本医疗服务项目的，按照市场调节价自主定价执行。
附件：
1.广东省XX县（市、区）XX社区卫生服务中心（乡镇卫生院）家庭病床病历及家庭病床病历书写规
范
2.广东省XX县（市、区）XX社区卫生服务中心（乡镇卫生院）家庭病床护理质控评分标准
3.广东省XX县（市、区）XX社区卫生服务中心（乡镇卫生院）家庭病床病历及家庭病床病历质控评分
：
标准
附件1
付费方式:
医保号：
居民健康档案号:
身份证号：
广东省XX县（市、区）XX社区卫生服务
中心（乡镇卫生院）家庭病床病历
广东省城乡家庭医生式服务
姓名：
性别：
年龄：
血型：
婚姻：
民族：
籍贯：
药物过敏史：
家庭住址：
电话：
联系人①姓名：
与患者关系：
联系电话：
②姓名：
首次建床日期：
第（）次建床日期：
家庭病床号：
建床诊断：
1.
2.
家庭病床分型：
治疗型口康复型口长期护理型口临终关怀型口
家庭病床服务前风险评估单
性别/年龄：
岁病历号/ID号评估日期:
评估项目
风险问题
备注
环境方面
没有
有
1
公共交通工具可达居住地区，地址准确无误
2
四周环境安全及没有存在危险，例如：
需要行经后巷、楼梯间满布杂物、有咼空掷物、偏远地点、山泥倾泻、危楼等
3
家中饲养动物/家禽，当护士家访时，会适当安置
4
有电话网络通讯
5
治安问题
情绪方面
情绪不稳定
暴力行为倾向
有精神病史
社交支援
独居：
缺乏家人/朋友照顾
滥用药物/酒精
与邻居关系：
例如常吵架
其他需注意地方
评估者签名:
年月日
XX社区卫生服务中心（XX乡镇卫生院）
家庭病床建床记录单
姓名年龄性别家庭病床号
病史陈述者与患者关系
主观资料（S）:
主诉
现病史
既往史：
个人史：
月经、婚育史：
客观资料（0）:
（包括体格检查、辅助检查）
体格检查
TC,P次分，R次分，BPmmHg，体重
kg
辅助检查：
疾病的程度及预后：
管理计划（P）:
（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育）
其他需要说明：
与联系人沟通情况：
责任医师签名：
年—月日
姓名年龄
巡诊记录单
性别家庭病床号
医师签名
，记录日期：
年月日
第页
家庭病床续建记录单
姓名年龄性别家庭病床号
第（）次续建日期：
建床阶段治疗经过：
阶段治疗评估：
1好转2、无变化3、恶化4、其他（需注明）：
目前患者情况（临床表现及体检）；
目前诊断：
下阶段治疗计划：
家庭病床会诊记录单
性别
建床时间
患者姓名
家庭病床号患者目前的病情、诊断、治疗:
会诊目的：
特邀医院科医师会诊
申请医师：
年月日会诊意见：
会诊医师:
家庭病床撤床记录单
姓名年龄性别家庭病床号_
建床日期撤床日期转诊医院
建床天数家庭访视次数
撤床诊断
治疗情况小结
撤床医嘱
转归：
痊愈口好转口稳定口转院口患者（或家属）要求撤床口
死亡口死亡时间：
死亡诊断：
患者（或法定监护人）签名责任医师签名：
双向转诊记录单
姓名年龄性别身份证号
住址：
联系电话：
家属姓名：
转诊病历摘要：
（诊断、治疗经过、目前情况、转诊注意事项）
拟转诊：
医院科
患者（或法定监护人）签名转诊医师签名：
年—月—日
XX社区卫生服务中心
年月日时
双向转诊记录单（存根）
转诊医院：
转诊时间：
追踪随访情况：
编号（建议用居民健康档案号）
家庭病床服务协议书
甲方：
乙方：
（或法定监护人），身份号
住址
家庭病床服务是家庭医生式服务重要形式之一，是解决老龄化社会健康服务需求，提供老年人保健和居家医护照顾问题的重要途径，是减少居民医疗费用支出的重要举措。
为进一步规范家庭病床服务，经甲乙双方友好协商，就XX社区卫生服务中心（XX乡镇卫生院）与（或
家属）达成以下协议。
一、甲方责任
1•责任全科医师、社区护士告知患者（或家属）建床手续、服务内容、家庭访视及诊疗基本方案、收费、有关医疗风险和家属需要注意的事项、指导患者（或家属）按规定办理撤床手续。
2•责任医师和社区护士应根据患者病情制定家庭访视计划。
3•定期家庭访视时应作必要的体检和适宜的辅助检查，并作出诊断和
处理。
向患者（或家属）交待注意事项，进行健康指导。
4•责任护士根据家庭访视计划和医嘱执行相应治疗、康复、护理计划
5•医务人员应当严格遵守各项诊疗、护理常规和技术操作规范，严格执行查对制度，严格遵循无菌技术操作原则，避免感染等不良事件发生。
6•责任护士应指导家属进行相关生活护理、心理护理及赋权指导。
7•医务人员发现建床患者病情变化，不适宜接受上门服务时，应告知患者（或家属）及时转上级医院。
8•其他
二、乙方责任
1•提供患者资料情况属实。
2•提供有效的通信联络方式，确保准确联系。
3•患者病情变化及时与责任医师联系，或立即拨打120转院。
4•配合责任医师、护士进行治疗。
5•特殊治疗护理过程中，或生活不能自理的患者在医务人员开展医疗服务时，必须有具备完成民事行为能力的人员陪同。
6•有关收费项目及费用，按医院规定要求及时支付。
7•病情不适宜在家治疗时，应遵照责任医师要求及时转诊。
8•按要求办理建床、撤床手续。
三、其他未尽事宜，甲、乙双方在工作中协商解决。
乙方已认真看过以上告知内容，医生已作过详细解释，完全理
解，经考虑决定：
同意委托XX社区卫生服务中心提供家庭病床服务。
（注：
当患者不识字或失去行为能力或不具备有行为能力时，由近
亲代签。
）
本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，均具同等法律效力。
家庭病床建床告知书
甲方（盖章）：
乙方（签名）:
患者及家属：
您好，欢迎选择本社区卫生服务中心（乡镇卫生院）提供家庭
病床服务。
家庭病床由专业医师及护士向您或您的家人提供家庭连续性医疗服务，本着相互尊重的原则，现将有关事项告之如下：
一、收治范围
家庭病床的收治对象应是诊断明确、病情稳定，并经医师确认
适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者，具体包括：
因行
1•诊断明确的慢性非传染性疾病，需连续治疗和长期护理，动不便，到医疗机构就诊确有困难的患者。
2•经住院治疗病情已趋稳定，出院后仍需继续观察和治疗。
3•其他诊断明确、病情稳定的非危、重症患者，需连续观察和治疗。
4•处于疾病终末期需姑息治疗。
二、服务项目
服务项目为适宜在家中开展的诊疗服务，包括全科医疗、居家护理、个案管理、临终关怀、中医中药以及康复服务，提供的服务
以安全有效为准则。
三、建床手续
1•患者或家属提出建床申请。
2•对属于收治范围的患者，医师应告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险及患者和家属需要注意的事项。
3•双方签订《家庭病床服务协议书》。
四、服务内容及时间
1•家庭访视：
一般每周巡诊1-2次，可根据病情和患者需要调整。
2•居家护理：
按家庭病床计划和医嘱提供治疗康复护理和健康指导。
3.服务时间：
五、告知服务
1•告知日常的注意事项以及病情变化时居家医疗、护理、康复的
局限性。
患者（或家属）尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。
2•告知因服务地点和设备局限性，家庭病床服务可能存在潜在风险。
若发生难以防范的意外事件，患者（或家属）应予以理解，并承担相应的抢救及后续治疗费用。
3•告知有关收费项目及费用标准。
六、撤床手续
1•当患者病情适合撤床条件时，责任全科医生应指导患者（或家属）按规定办理撤床手续。
2•有关收费项目及费用，患者（或家属）按医院规定要求及时支付。
七、医疗安全
1•确需在家中进行特殊治疗的患者，须告知患者（或家属）有关医疗风险，与患者（或家属）签订知情同意书后，方可进行相应治疗。
2•生活不能自理或不具备完全民事行为能力的病人，在医务人员
开展服务时应有法定监护人陪同在场。
3•医务人员发现建床患者病情加重，应告知患者（或家属）及时
转到医院。
如拒绝转院，责任医师应在病历上记录并要求患者（或家
属）签字。
化验报告粘贴单
姓名:
性别：
年龄:
家庭病床号:
家庭病床临时医嘱单
家庭病床号：
起始时间
医牛签名
医嘱
执行日期
执行者签名
日期
时间
家庭病床治疗计划单
执行护士签名
停止
医师签名
执行护士签名
家庭病床首次护理评估单
□男□女年龄：
岁家庭病床号：
家庭地址：
离医疗机构距离：
公里
电话：
评估日期：
年月日时资料来源：
匚患者□家属口朋友□其他
诊断：
一、个人及家庭情况
教育程度：
口文盲□小学□中学□大专以上婚姻状况：
□未婚□已婚□离异□孤寡□丧偶
家庭成员：
□父母□配偶□子女□虫居□其他：
职业：
匚离退休□无业□在职
宗教信仰：
□无□弗教□天主教□基督教□其它：
民族：
□汉族□其他：
吸烟：
□无□已戒□有:
支/天烟龄：
嗜酒：
□无□已戒□有两/日
饮食：
□青淡□偏咸□偏甜□偏油腻□半流□流质□软饭
主要日常照顾者：
□自我照顾□夫/妻□父母□子女□保姆□其他：
个人卫生：
□好□异味□未清洁
家居环境：
□安全□潜在危险电梯：
□有□无活动空间：
□宽敞□狭窄
光线：
□充足□微弱□-般空气流通：
□清新□欠佳□昆浊
厕所：
□居家（□坐厕□蹲厕扶手：
□有□无）□公厕浴室扶手：
□有□无
过敏史：
□未发现□有（□青霉素□头孢类□链霉素□磺胺类□食物：
□其它：
□不明确
医疗费用支付方式：
□自费□公费口医保□农保□商业保险□他人赔付□其他
二、护理评估
生理状况
TCP次/分R次/分BPmmHg身高：
m体重：
Kg
BMI:
—（体重Kg/身高怦）
血糖值：
mmol/L（□空腹□餐前□餐后小时）日期血氧饱和
度%
意识状况
（呼之：
口能应口不应对答：
口切题口不切题）口清醒口意识模糊口嗜睡口昏
睡口浅昏迷口深昏迷
沟通及感官
最常用语言：
□粤语□普通话□其他语言表达：
□青楚□含糊□失语
听力：
口正常口欠佳口耳聋（口左口右）口无法评估
视力：
口正常口模糊（口左口右）口失明（口左口右）口无法评估
心理状况□平静□开朗□焦虑□激惹□悲哀□抑郁□其它
对病情态度：
□积极口消极□接受□不接受
认知能力短期记忆：
□完整□受损长期记忆：
□完整□受损
睡眠状态
□正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□服用安眠药（药物名称）
睡眠时间：
小时/日睡眠体位：
□平卧□半坐卧位□端坐卧位
肢体功能
ADL自理能力：
0自理□部分自理（□进食□穿衣□亍走□如厕□沐浴□专移）□完全不能自理
活动能力：
□自理□卧床□轮椅口行走需要辅助工具（□拐杖□三脚架口四脚架□亍走架□其他）
平衡&
步态：
□不能确定□平稳□摇晃
半年内的跌倒情况：
□不能确定□无□有
四肢活动：
□自如□无力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫
营养状态
体型：
□正常C肥胖
口消瘦
□恶液质
摄入液体限制：
□无
□有
摄入液体：
L/日
3个月内的体重变化:
□不能确定
□无□增加
□减少体重增加/减少
经口进食困难：
饮食途径：
□正常□禁食□鼻饲□造痿管停留时间：
年月日型号：
口腔黏膜：
□完整□溃疡□白斑□其他
牙齿：
□齐全□缺失□龋齿□假牙（健康档案里面有口腔黏膜和牙齿这这些记录是否省略）
呼吸情况
呼吸困难：
□无□有发绀：
□无□有居家吸氧：
□无□有L/min
咳痰：
□无□有（□易咳□隹咳）痰液性状：
□稀□稠
颜色：
□白色□黄色□黄绿色□其它痰量：
□少□多
排泄情况
排便情况：
□正常□便秘□腹泻□失禁□造口（□结肠造口□回肠造口）□其它
习惯：
每日次
性状：
□正常口糊状□水状□粘液□柏油样□其它
排尿情况：
口正常
□失禁
□尿频□尿急□尿痛
□尿潴留□其它
□澄清□黄色
□橙色
□血尿□茶色□昆浊
引流情况：
□无□有
（导尿管
/尿套型号更换日期
通畅：
□是
□否
沉淀物：
皮肤及其他
□
升级会员 