新护理管理制度Word下载.docx
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4）护理人员对病人执行各项处置操作前、转运交接过程、手术前必须核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
5）围手术期病人的腕带佩戴：
择期、限期手术病人应在术前一天由所在科室白班当中的两个班次共同佩戴；
急症手术病人由急诊科直接进入手术室的应由急诊科负责佩戴，由病区进入手术室的由病区负责佩戴。
6）救治群体伤病人应由急诊科负责佩戴腕带，其余情况根据病人病情需要及病情变化由所涉及到的科室佩戴。
（3）佩戴要求：
1）腕带原则上佩戴于右手腕（佩戴部位皮肤必须完整），若有异常或特殊情况可佩戴左手腕（特殊残障佩戴于相应的脚腕也可），腕带松紧以能放入示指为准，多余长度应剪去；
水肿病人注意及时观察腕带松紧度，发现不适及时更换。
2）所有手术病人一律佩戴橙红色腕带，其它符合佩戴要求的病人一律佩戴绿色腕带。
3）各种原因造成腕带被破坏，应及时更换并遵循以上规范操作。
4）佩戴的腕带必须在病人清醒时方可取下（新生儿或儿童除外）。
八、危重患者转交接制度
（1）凡急、危、重、大手术、分娩患者转运，必须由医务人员全程陪护。
（2）根据转科医嘱，评估患者，填写患者转接记录单，电话通知转入科室。
（3）保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中的安全，酌情准备应急物品及药品。
（4）转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。
（5）患者转科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。
（6）认真评估患者，转出、转入双方必须做到六交清：
患者治疗要交清、患者（医嘱）病历要交清、患者生命体征要交清、患者身上各种导管要交清、患者使用各种仪器要交清，患者皮肤情况要交清。
据实填写转接记录单，并通知医生诊治患者。
九、药品安全管理制度
（1）各科室结合自己本专科的实际情况，按需要准备各类药品。
（2）病房内各类基数药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
（3）所备药品按内用药与外用药品分开放置，静脉药与胃肠药分开放置。
并按有效期时限的先后，有计划使用，定期检查，防止过期和浪费。
（4）药品上标签明显清晰。
凡标签不清、过期、破损、变色、混浊等均不能使用，需及时更换。
（5）胰岛素、肝素、疫苗及血制品等放冰箱内保存。
定期检查，并在规定的有效期内使用，避免过期。
（6）易被光线破坏的药物应避光保存。
如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。
（7）易燃、易爆的药品放置在阴凉处，远离明火，如过氧乙酸、乙醇、甲醛等。
（8）患者个人自备的特殊药物，原则上自己保管，特殊用药（存放冰箱）科室需做好保管与登记。
十、毒麻及精神药品管理制度
（1）病房麻醉药品和精神药品只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
（2）设专柜存放，有醒目标识，专人管理，严格加锁（钥匙由专人保管），并按需保持一定基数。
每班交接班时，必须交接清点，双方用正楷签全名。
（3）医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓶。
（4）建立麻醉药品和精神药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。
保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。
（5）麻醉药品和精神药品定期检查，如出现变质、过期应及时更换。
（6）麻醉药品与精神药品的界定见附表“麻醉药品、精神药品品种目录
十一、安全给药的管理制度
（1）给药前、中、后要严格执行查对制度。
（2）护理人员在使用药物时，必须阅读药品说明书，要掌握本科常用药、抢救药、新使用药的给药途径、使用剂量、浓度、不良反应、禁忌症等，抢救药还要掌握药物的按序排号。
（3）如禁忌症中有对某种药过敏禁用或慎用者，护理人员在执行医嘱用药之前，必须首先询问药物过敏史、家族史，并告知医生。
（4）输注升压药、降压药、甘露醇、化疗药物、激素及其它特殊药物前，必须2人到患者床边核对（三查十对），并在给药治疗过程中做到每15－30分钟巡视一次，主要观察速度、局部有无外渗以及病人用药后的反应。
（5）使用输液泵和微量注射泵给药治疗时，必须建立输液巡视卡，给药前认真进行核对（三查十对）；
给药过程中要求做到每小时巡视一次，主要观察内容同上。
（6）输血前后、化疗药物治疗前后，必须用生理盐水冲管，再行续点其它治疗药物，以防止发生反应。
（7）输注白蛋白、脂肪乳等特殊药物结束时，不能直接续点中药制剂，必须用生理盐水冲管后，再进行输注。
十二、输注药物配伍禁忌管理制度
（1）在新药使用前，应认真阅读使用说明书，全面了解新药的特性，避免盲目配伍。
（2）在不了解其他药液对某药的影响时，应将该药单独使用。
（3）两种浓度不同的药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液瓶中，后加浓度低的药物，以减少发生反应的速度。
（4）两种药物混合时，一次只加一种药物到输液瓶，待混合均匀后液体外观无异常变化再加另一种药物。
（5）有色药液应最后加入输液瓶中，以避免瓶中有细小沉淀不易被发现。
（6）严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反应。
（7）根据药物性质选择溶媒，避免发生理化反应。
（8）要根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液，在使用时应间隔给药，如需序贯给药，则在两组药液之间，用葡萄糖注射液或生理盐水冲洗输液管过渡。
（9）在更换补液时如发现输液管内出现配伍反应时，应立即夹管，重新更换输液器，再次检查输液瓶及输液管内有无异常，在输入液体时勤加巡视，观察病人的反应，有无不适表现。
十三、用药后观察制度
（1）护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。
（2）对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应要立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。
（3）应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。
（4）定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。
（5）做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。
（6）护士长要随时检查各班用药制度的执行情况，注意巡视病房，发现问题及时处理。
十四、一次性医疗用品使用管理制度
（1）领取一次性无菌物品，严格检查“三证”情况，包装严密，无破损，符合要求。
（2）一次性物品应分别放置，贵重物品加锁保管，应放在阴凉干燥处。
（3）科室使用前仔细检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净。
（4）使用时若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取标本，详细记录，通知感染科、物资采购部门。
（5）一次性医疗用品用后，必须按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流社会。
（6）领取一次性医疗用品时，必须有护士长签字，领取数量保持一定基数，科室不得超量存放，以防止过期或污染
（7）所有一次性物品按规定使用，包装上显示一次性的不得重复使用。
十五、保护患者隐私制度
1、护理人员应尊重和保护患者的隐私，不得泄漏患者的隐私和秘密，更不能由于职业的原因对所掌握的患者的个人隐私进行披露、宣扬、威胁。
2、护理人员进行各项操作中应充分注意保护和尊重患者的隐私，并采取必要的措施（隔帘、屏风、窗帘、关门窗等）保护患者隐私。
3、护理人员在向患者或与其有关人员介绍病情时，应注意对涉及患者隐私情况注意保密。
4、护理人员在履行告知义务时，要保护患者在诊治过程中向医务人员公开的，而不愿他人知道的个人隐私。
5、护理人员在进行健康宣教时，要使用规范性语言，讲究语言艺术和效果，保护患者隐私。
6、未经患者本人同意，护理人员不得向他人泄漏可能造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病。
7、护理人员不得将艾滋病患者或感染者的姓名、地址等信息公布或传播。
十六、知情同意告知制度
1、为体现以人为本的精神和对病人权利的尊重，护理人员在执业活动中，要尊重病人的知情同意权。
2、护理人员在接诊过程中，应详细介绍床单位收费标准，如条件允许的情况下，尊重满足患者的要求。
3、接诊后，详细告知住院协议书的相关内容，并做好签字记录。
4、执行各项操作前，严格执行各项操作告知制度，在取得病人同意配合情况下方可实施。
使用约束带、有创操作、洗胃、周围静脉滴注高浓度多巴胺应签告知同意书方可实施。
5、对某些与护理有重要意义的事项，应向病人或病人家属反复多次告知。
十七、各项护理操作前告知制度
1、病人作为一名特殊的消费者，有权力了解所患疾病的信息。
因此，护理人
员有义务将疾病、治疗、护理信息告知病人。
2、遵医嘱落实各项护理操作前，要向病人和家属讲解操作的目的、必要性、
操作方法、费用、风险因素等，以取得患者配合。
特殊治疗、护理、检查应征得
病人同意后方可实施操作。
3、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。
4、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。
5、操作中不得训斥、命令患者，关键环节要随时解释，做到耐心、细心、诚心，护士应熟练各项操作技能，尽量减轻由操作带来的不适及痛苦。
6、对具有创伤性的护理操作，不管病人是否选择做，都要在有关记录上签字，
以示知情同意。
7、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
十八、应用保护性约束告知制度
1、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。
2、通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。
3、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。
4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。
5、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。
6、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要在护理记录单中单独设一个页面进行签字证明，由此发生的意外后果自负。
十九、护理差错事故登记报告处理制度
1、各科室建立差错、事故登记本，由护士长负责登记发生差错、事故的经过、原因、后果、及处理意见、并组织讨论情况以及实施的改进措施。
2、发生差错、事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错、事故造成的不良后果。
护士长要积极做好患者家属的思想工作。
3、发生差错、事故后，责任者要立即向护士长报告。
护士长在24小时内报告护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部。
差错、事故责任者，应在3天内提交书面检查材料。
4、发生差错、事故的有关各种护理文件记录随同医疗病历应在医护、患双方在场的情况下封存复印件；
造成事故的药品、器械等，要求护患双方在场封存后由科室妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留完好，以备鉴定处理纠纷时用。
5、差错、事故发生后,按性质情节轻重分别组织全科有关人员进行讨论,分析原因，提出改进措施。
6、发生差错、事故的护理单元和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予相应处分。
7、讨论差错、事故真相时,应当吸收当事人参加,注意听取本人意见。
决定处分时,领导应加强思想政治工作，以达到帮助教育的目的。
二十、压疮处理报告制度
1、发现患者出现压疮，无论是在院内发生还是从院外带来的，均要及时填写科室压疮统计表。
2、无论院内发生的压疮还是院外带来的压疮，须及时报告病区护士长，病区护士长填写压疮上报单报科护士长，科护士长填写检查意见后，在24小时内上报护理部（节假日顺延）。
同时科护士长要跟踪指导监督护理措施的落实，并做好监控记录。
3、护理部负责到科室核查并进行监控记录。
如科室隐瞒不报，一经发现按医院处罚《条例》进行处罚。
4、科室内责任护士要认真填写皮肤压疮观察表的相关内容，积极采取处理措施，密切观察压疮变化并及时准确记录。
5、患者转科时，将皮肤压疮观察表随护理病历一同转交下一个科室继续填写。
6、患者出院或死亡后，将压疮观察表及时上交护理部备案。
二十一、难免压疮处理报告制度
1、难免压疮实行三级报告制度。
2、申报条件：
以强迫体位如骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。
3、申报程序：
病区护士长根据申报条件向科护士长和护理部上报难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实，批准后登记在册。
4、跟踪处理：
对批准的病例由指导小组组织护理会诊，制定预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。
指导小组每周1—2次到病区听取护士长汇报，对护理措施及效果进行评价，及时调整护理措施。
二十二、导管脱落管理制度
1、发现患者出现（各类）导管脱落时，当班护士必须立即报告医生，根据当时情况给予适当处理，严格交接班并做好相关护理记录，同时要及时报告病区护士长。
2、病区护士长接到报告后，要及时上报科护士长，科护士长在24小时内上报护理部，同时认真填写各类导管脱落登记表。
3、科护士长要参加并指导科室护士长做好导管脱落事件的组织、讨论、分析及整改会议，并做好相关记录。
4、患者因病情需要转科时，将各类导管脱落登记表随同护理病历一同转至下一个科室保存。
5、患者出院或死亡时，将导管脱落登记表及时上交护理部备案。
二十三、防跌倒管理制度
1、做好入院患者的风险评估，对新患者及跌倒患者进行安全教育并采取安全防范措施。
2、提供安全就医环境，易跌倒处放置醒目防跌倒的警示牌等。
3、对跌倒高危患者重点巡视并交班，做到班班重视。
4、一旦发生跌倒即按应急预案处理并及时通知医生，并严格执行跌倒处理报告制度。
二十四、跌倒处理报告制度
1、患者发生跌倒情况时，除医护人员给予及时恰当的救助外，必须及时上报病区护士长，病区护士长报告科护士长，科护士长在24小时内上报护理部。
2、病区护士长要及时组织对患者跌倒情况进行讨论分析。
科护士长参加并提出具体的改进措施和要求。
3、按照患者跌倒的客观情况，认真填写好患者跌倒登记表的相关内容。
4、患者转科时，如跌倒登记表的相关栏目需下一个科室填写时，应将跌倒登记表随同护理病历一同转至下一个科室保存。
5、患者出院或死亡时，将跌倒登记表及时上交护理部备案。
二十五、护理病例讨论制度
1、对于危重、急诊、大手术、新开展的技术项目应用、疑难以及出院、死亡的病例，应进行讨论。
2、护理病例讨论包括现存病历讨论和回顾性病历讨论两种形式。
现存病历讨
论要求评价护理程序的实施情况、效果，对存在的问题进行讨论；
回顾性病历讨
论要求对出院或死亡病例进行总结经验、教训，通过交流学习，提高护理水平。
3、按要求规范填写护理病例讨论记录，注名患者一般资料、简要病史、讨论
内容以及下一步需采取的护理措施或经验教训等。
4、护理病例讨论由护士长组织负责，即：
确定讨论时间、讨论地点，并通知
参加人员。
5、参加护理病例讨论人员由本专科护理人员组成。
（特殊情况除外）
6、护理病例讨论根据各专科实际情况安排，每月至少一次。
二十九、术前患者确认制度与程序
为了进一步加强医疗安全管理，保障患者安全，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，特制定术前患者确认制度和程序，望各科室认真遵照执行。
一、术前患者确认制度
1、患者经术前讨论后（必要时请医务科及院领导审批），根据病情需行手术治疗时，应履行患者术前知情告知签字手续；
2术前应由手术医师在患者手术部位作明确标示，并主动邀请患者或家属参与认定；
3、术前访视过程中医务人员应对患者及手术部位进行进一步核对；
术前谈话、告知过程中，要由患者或家属对手术部位、手术方式进行确认。
4、手术室护士接收病人时，手术室护士与病房护士查对；
并与清醒的患者交谈、查对，同时进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认，未标记手术部位者手术室护士拒绝接收病人。
5、病人进入手术室后，麻醉、手术开始实施前要由手术者、麻醉师、护士或患者最后确认手术方式、部位及标示后，方可开始实施麻醉、手术；
手术后关闭切口前在清点手术器械和辅料无误后方可关闭切口结束手术。
6、昏迷及神志不清病人应通过“腕带”、辅助检查资料、与陪伴亲属或医护人员进行查对和确认。
二、术前患者确认程序：
1、确定手术后，术者对患者手术部位进行标示；
2、术前访谈时医护人员进行确认、核对；
3、手术室护士接患者时与病房护士再次进行确认、核对；
4、麻醉、手术开始实施前由术者、麻醉师、护士或患者最后确认手术方式、部位。
三、对未执行本制度者，医院将根据有关规定予以相应处罚。
四、本制度自下发之日起执行。
三十、患者手术部位标示规范
一、标示目的
进一步落实患者安全目标，减少手术患者手术部位差错的发生，确保患者手术部位的准确性。
二、标示原则
所有手术患者均应实行术前手术部位加以标示。
三、标示时间
1、急诊患者或昏迷及神志不清病人应通过“腕带”、辅助检查资料、与陪伴亲属或医护人员进行查对和确认后，即由接诊外科医师进行标示。
2、住院手术患者应在患者手术前一天，经确认后由术者进行手术部位标示。
四、标示方法
确定手术部位后，应使用龙胆紫或标记笔对手术部位进行准确标示，并向护士加以说明。
五、注意事项
1、患者手术部位有石膏、绷带等外包扎物时，统一标示位置应位于外包扎物上方2-3厘米处，并加以详细说明；
2、手术实施前应按程序与麻醉师、护士、患者及家属反复核对手术部位，准确无误后方可实施。
三十一、患者手术部位标示制度
为了加强医疗安全管理，保障患者权益，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，降低医疗风险及隐患，特制定本院患者手术部位标示制度，具体规定如下：
1、我院对手术患者均应实行术前手术部位的标示；
2、患者术前标示工作由手术医生负责完成（特殊情况下，由第一助手完成）；
3、术前标示时要由患者家属或监护人在场参与标示认定；
4、标记符号统一使用龙胆紫或标记笔；
5、在患者手术前，医务人员根据“术前患者确认制度与程序”对患者的姓名、年龄、民族、性别、病种、病房、手术部位进行确认，待准确无误后，手术方可开始。
6、对违反本制度者，医院将视其情节与后果予以处罚。
第五部分护理人员继续教育、教学管理制度
一、岗前培训制度
1、新入院员工必须经过培训中心组织的上岗前培训。
2、遵守劳动纪律，遵守医院各项规章制度。
3、对医院文化、医德医风、医院服务、法律法规、规章制度、医疗安全、医院感染及传染病知识、心肺复苏技能等进行规范化培训。
4、对不同类别人员进行分类培训。
医疗、医技、护理人员进行“三基本”理论及技能培训，其他岗位人员进行专科基础知识及技能培训。
5、上课关闭手机，严禁交头接耳。
6、认真做好课堂笔记，课后及时复习。
7、着装整齐干净，行为举止得体。
8、服从培训中心组织、安排及管理。
9、培训合格者送交人事科，进入医院。
10、培训不合格者再次培训，再次考核，合格者送交人事科，进入医院。
不合格者送交人事科，离开医院。
11、考试作弊者送交人事科，离开医院。
二、护理人员“三基”培训考核制度
1、护理部遵循“三基”培训原则，即层次性、实用性、加强基本功训练原则，负责医院各层次护士三基培训的组织管理工作。
2、实行护理部、科、病区三级培训考核负责制，认真制定各层次人员三基培训计划，落实培训考核工作，做到全面全层全员覆盖。
3、培训内容：
基础理论、基础知识、基本技能。
培训形式：
理论：
业务学习、业务查房、专题讲座。
操作：
临床或示教室示教。
4、建立健全各层次“三基”培训出勤和考核记录。
基础理论和基本技能考核达标，不合格者补考。
5、护士培训出勤率与考核结果纳入病区季度护理质量质控总分和个人技术档案。
三、临床实习带教制度
1、科教科根据医学院校临床实习基本要求，向各临床科室下发实习带较总体计划，各有关科室负责本科室实习具体工作的布置、落实;
2、凡接受实习任务科室必须指定专人负责具体管理，制定带教计划，安排实习带教教师（一般应为中级职称以上），考核实习工作质量及实习学生的考勤、纪律、医德医风、实习任务完成情况等;
3、各科室根据实习大纲、计划和实际情况，要有计划地安排不同形式的讲座、教学查房、病例讨论和示教手术等;
4、带教教师必须要求实习学生跟随自己从事一切医疗活动，实习医生进行的一切操作均应亲自指导、带教，实习医生不得独立进行医疗活动;
5、带教教师应严格要求实习医生，在学习和生活上关心他们。
对实习医生完成的住院病历和各种医疗文书及时、认真地修改。
四、关于加强护理实习生临床实习管理的有关规定
为了认真贯彻落实《护士条例》，进一步加强临床护理安全管理，确保护理实习生在实习期间保质保量并安全地完成临床实习任务，护理部、科教科特对临床护理实习管理做出如下规定：
1、确定带教资格。
各科室原则上必须选派有三年以上临床工作经验的护理骨干承担带教任务，如夜班护士资格不够可安排白班护士进行带教。
2、统一带教模式。
由护士长及科内有带教资格的护士共同负责管理、制定本科带教计划，组织实施完成带教任务。
护生进入临床实习，全院统一实行“一带一”的带教模式，带教老师按实习计划全面负责护生的带教工作。
学生入科后首先由护士长根据本科室特点对护生进行规范的入科指导，主要包括护理人员基本组成、科室环境、规章制度、劳动纪律、本科室疾病特点、对护生的要求及注意事项和本专科的具体规定，对仪表、言行、服务态度等要求与本院护士同一
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