萧山区重度特殊学生送教上门服务档案教案Word文档下载推荐.docx
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信
息
姓名
性别
出生
年月
身份证号码
身高
cm
体重
Kg
家庭住址
出生时父母年龄
父亲
母亲
母亲怀孕
第几胎
障碍类型
(以残疾证为准)
伴随障碍
(或病症)
□自闭症□唐氏综合症□多动症□癫痫□脑瘫□狂躁等精神疾病□其它()(本项可多选)
障碍发生原因
□先天发育不良□产程意外导致,说明:
()
□突发意外事件,说明:
()
在家养护时间
□一年□三年□五年□十年及以上
接受教育状况
□没有□有,教育结构名称:
()等,学习总时间()
接受专业康复
□没有□有,康复结构名称:
()等,康复总时间()
家
庭
状
况
父母姓名
父亲:
母亲:
父母情况
□同住□分居□离婚□其他,说明:
()
父亲文化程度
□本科及以上□高中或专科□初中□小学及以下
母亲文化程度
经济情况
□富裕□小康□普通□贫寒
主要照顾者
□父亲□母亲□祖父□祖母□其他
管教方式
□权威式□民主式□放任式□溺爱□其他
居住环境
□住宅区□商业区□工业区□混合区□自建房
家庭病史
家中成员是否有其他特殊个案:
□无□有
(说明:
)
家长对孩子期望
萧山区重度特殊学生送教上门个别化服务计划
学生现状分析
学期个别化教育与服务目标
第一学期
第二学期
学年
送教上门
工作
行事历
月份
内容安排
学校重度特殊学生送教上门教师队伍情况
校重度特殊学生送教上门工作领导小组成员
组长:
副组长:
组员:
性别
年龄
负责送教服务项目
萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表
日期
送教老师
送教目标
送教准备
服务过程
项目领域
送教学生表现及目标
达成情况
项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见
签名:
萧山区重度特殊学生送教上门家校联系记录表
联系家长
联系形式
联系主题
内容记录
萧山区重度特殊学生送教上门服务训练第一学期发展评价
学科项目
发展情况
生活自理
语言表达
动作操作
认知水平
情感反应
兴趣爱好
教师寄语
萧山区重度特殊学生送教上门服务训练第二学期发展评价
萧山区重度特殊学生送教上门服务训练相关作业或照片
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