ICU规章制度重症医学科科室规章制度Word文档下载推荐.docx
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1.2各类重症医学科病房可根据本科室实际情况，制定入住重症医学科病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；
需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；
心功能不全或有严重心律紊乱患者；
急性心肌梗死患者；
各类休克患者；
严重创伤患者；
各种原因所致的急性肾小管坏死患者；
器官移植患者；
急性中毒患者；
其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。
1.3全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。
1.4不适宜重症医学科病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；
恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；
治疗无望或因某种原因放弃抢救者。
2.建立健全规章制度并严格执行。
2.1在已有院级规章制度的基础上，各重症医学科应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。
2.2严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。
3.诊疗管理：
3.1重症医学科的患者由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。
，
3.2重症医学科医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。
3.3对重点高危患者，建立实行重症医学科医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。
4.高风险操作实行许可授权制：
对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。
5.优先原则严格执行危重病人出、入重症医学科病房优先原则。
6.入住与出重症医学科病房的病人需进行APACHEII评分，医务处定期对各重症医学科病房及进行分析总结。
7.建立重症医学科病房医疗质量月报制度：
各重症医学科病房按时上报《重症医学科病房医疗质量月报表》。
8.重症医学科病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：
保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。
四、重症医学科病人实施危重程度评分制度
1.对入住与出重症医学科病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价重症医学科治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用重症医学科资源。
2.入住与出重症医学科病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。
3.常用危重程度评分方法甚多，可根据各重症医学科自身的性质与功能选用适宜的
评分方法
3.1APACHEⅡ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统
3.2或MODS多脏器功能障碍评分
3.3或MODS多器官功能失常综合症评分
3.4或ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分
3.5或TISS-28治疗干预评分
3.6或Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。
3.7或根据自身重症医学科的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法
4.评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的重症医学科可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。
5.评分工作在医务处领导下实施，综合重症医学科与专科重症医学科都应进行，定期将评分结果，报告院长和医院重症医学科质量与安全管理委员会，用于医院重症医学科资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。
五、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度
医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。
1.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。
无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
2.医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。
3.由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。
3.1由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。
3.2提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
3.3应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
3.4所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。
4.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。
4.1达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。
4.2经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
4.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。
5.通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于。
例如：
经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。
经皮气管造口术／环甲软骨切开置管术（Seldinger法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等
六、为病人提供非医疗技术方面的服务制度
1.收住重症医学科的患者符合入住重症医学科收住指征。
2.病人的诊疗知情同意权得到保障。
3.出重症医学科的病人能够优先得到连贯的医疗服务。
4.重症医学科患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。
5.病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。
6.为清醒的病人提供心理方面的护理服务。
7.非清醒患者的隐私得到尊重。
8.主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。
9.告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。
10.及时向患者家属告知奔者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者的机会。
七、重症医学科（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度
（一）病历书写制度
病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。
同时现医疗质量和学术水平。
1.新入院患者
1.1重症医学科病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基本要求》。
1.2姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。
1.3客观如实反映病情。
1.4病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。
1.5病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。
1.6入院24小时内完成入院病历书写。
1.7格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。
2.转入重症医学科的记录要求
2.1转入重症医学科不足24小时的患者仍需有的转科记录。
2.2转入重症医学科首次病程记录应在入科4小时内完成。
2.3记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括
2.3.1因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。
2.3.2转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。
2.3.3病人现实情况（生命体征等）。
2.3.4需要继续观察的项目。
2.4化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
2.5病程记录
2.5.1病程记录的书写每天至少1－2次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。
2.5.2记录内容包括：
病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。
书写者应为主管医生或代管医生。
如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。
3.转科记录要求与医院统一要求相同。
4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。
（二）重症医学科会诊制度
1.凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。
2.原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。
3.科间会诊：
由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。
非急诊会诊，会诊医师应在24小时内完成，并写会诊记录。
急诊会诊：
被邀请的人员，应在30分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。
4.院内多科会诊：
由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。
会诊一般由重症医学科主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。
5.院外会诊：
本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经重症医学科科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。
6.远程医疗咨询会诊：
一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。
会诊结束后认真填写咨询会诊意见。
7.科内、院内、院外的集体会诊：
经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。
重症医学科应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。
8.重症医学科应邀院内科间会诊应由具有重症医学科专业资格的主治医师以上人员进行会诊；
应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。
会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。
（三）重症医学科医师值班制度
1重症医学科病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。
1.1一线值班医师：
必须具有执业医师资格。
1.1.1值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。
1.1.2如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。
1.1.3要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。
1.2二线值班医师：
1.2.1值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。
1.2.2负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。
1.2.3担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责重症医学科患者的收治。
1.3三线值班医师：
1.3.1值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。
1.3.2研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。
2保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。
3科主任根据科室实际情况，制定及实施重症医学科值班医师资格许可与授权制度。
4重症医学科值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。
（四）重症医学科医嘱制度
1.具有执业资格的重症医学科医师具有下达医嘱的权限。
2.准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。
书写医嘱时字迹要清晰，签全名。
意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。
3.医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。
4.如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。
对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。
5.医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。
6.医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。
抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。
7.电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。
8.必要时设置不同级别医师的医嘱权限；
对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。
（五）知情同意书制度
1在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。
2重症医学科知情同意书的内容包括：
有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。
每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。
知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。
2.1在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。
2.2知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。
2.3家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。
2.4委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。
3紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：
3.1危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。
3.2若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。
3.3为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知
4知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。
（六）手术病人转入重症医学科后的交接制度
重症医学科医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：
1.一般情况：
病人的姓名、年龄、及其它有关资料。
2.麻醉前状态：
2.1简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。
2.2心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。
2.3病人对术前药反应及监护导管置入情况。
3麻醉情况：
3.1麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。
3.2麻醉中遇到的问题，如：
困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。
3.3麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。
3.4目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。
3.5预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。
4.手术情况：
4.1所施手术及术中遇到的问题。
4.2术后应特别注意观察的问题。
4.3预测可能遇到的问题，如：
止血问题、血液制品补充等。
（七）对进入重症医学科病人的初始评估制度
应该对所有进入重症医学科病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。
1一般观察：
1.1根据心肺复苏ABC原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。
1.2确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。
1.3确认重症医学科所有的监护仪已校对并正确连接。
2呼吸系统：
2.1确认呼吸机已连接和调整。
2.2检查气管插管的位置和气囊容量。
2.3接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。
2.4确认胸引管开放并引流。
2.5如在重症医学科开始机械通气，初始吸入氧浓度为60－100％，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。
2.6如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。
2.7经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。
3循环系统：
3.1检查心率和心律：
ECG监测有无心肌缺血和/或心律失常。
检查起搏器的功能。
3.2评价体循环：
比较动脉血压和袖带血压结果。
检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。
测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。
热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力
（如有漂浮导管）。
4检查术后出血情况：
注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。
5中枢神经系统：
意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。
6肾脏系统：
6.1日尿量与单位时间尿量。
6.2注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。
6.3必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。
7胃肠系统：
胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。
8皮肤：
受压部位有无皮肤损害。
9体温：
9.1测定中心体温和外周体温。
9.2如直肠温度低于35℃，用加热灯或复温毯复温。
9.3注意有无寒战并给予治疗。
10完成APACHEII评分和/或Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。
（八）重症医学科患者转出制度
1.总则：
患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。
2.重症医学科患者应经重症医学科上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。
3.患者转入重症医学科的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考转出。
4.对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。
5.因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在重症医学科住院的患者，也应转出重症医学科。
（九）重症医学科患者检查和治疗转运制度
为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：
转运原则：
确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。
1转运前评估及知情同意
1.1危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；
1.2应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可
2转运前协调与沟通
2.1转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口
（电梯、门卫、急救车等）。
3转运时人员要求
3.1根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握重症医学科技能的医生、护士。
4转运设备及药物准备
4.1设备需要：
4.2生命支持设备：
简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；
手动或脚动吸痰器
4.3便携式监测仪，至少具有SPO2及心率监测功能。
4.4药物需要：
4.4.1常用复苏药物：
如肾上腺素，阿托品等。
4.4.2常用镇痛及镇静药物：
如吗啡，安定等。
5临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。
5.1评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。
5.2患者生命体征维持相对稳定。
5.3需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。
5.4患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：
胃管，腹盆腔引流管等。
6转运时注意事项
6.1密切监测重症医学科患者各项生命指征。
6.2保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。
6.3保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。
6.4防止患者发生意外损伤。
（十）重症医学科患者入住接待基本流程
入住重症医学科患者生命体征不平稳者
生命体征评估
生命体征平稳者即刻报告上级医师
询问病史
迅速予以相应处理
体格检查
了解于普通病房的
病情变化及诊疗经过
开出急查化验单
和临时医嘱
向家属交代病情，签署重病
通知及有创治疗签字单
向上级医师汇报病例，确定治疗方案
开长期医嘱及进一步检查项目
（十一）重症医学科患者转出医师交接流程
与普通病房的护士/医师
床边交接，
重症医学科患者
经上级医师综合评估可转出者
联系普通病房
通知患者家属
患者目前病情适宜转
通知主班/值
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