建设工程质量安全监督备案申报表Word下载.docx
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2、工程类型：
建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
3、结构类型为：
框架、框架-抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框
架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。
2
4、地基类型为：
天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）
复合地基等。
5、基础类型为：
桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。
6、办理监督手续时工程形象进度为：
未开工、桩基、基础、主体、装
饰装修、已竣工等。
7、办理监督手续时如果工程已经开工，应如实将工程的形象进度在“申
报需说明的”情况一栏中写清楚。
8、“建设各方责任主体基本情况登记表”要认真、准确、清楚地填写。
“施工单位”栏若有总包单位，除填写总包单位外，还应填写各分包单位；
若无总包单位，应填写各承包单位。
9、施工单位的专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文
件要求填写。
专职安全员安全生产考核合格证需提供原件及复印件，安全
证书应与招投标时证书号一致。
3
1-1建设工程质量安全监督备案申请书
常州市新北区建设工程质量安全监督站：
今有我单位建设的工程，按照《建设工
程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程质量安全监督备案手续。
序
申报资料证书（合同）号
号
1建设工程开工安全生产条件审查表
2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证
项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合
格证书
4施工现场安全管理网络及安全技术措施
5施工现场平面布置图
6施工现场周边环境和地下设施情况交底表
7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施
8工程项目安全生产事故应急救援预案
9建筑施工人员意外伤害保险缴纳凭证
10安全文明施工措施费支付计划或凭证
11岩土工程勘察及施工图设计文件审查报告和批准书
12经鉴证的监理合同或中标通知书
13其它规定需要的文件
联系人：
建设单位（盖章）：
联系电话：
年月日
4
1-2
工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程名称
工程地点
安全文明
施工目标
□1、建筑工程；
□2、设备安装；
□3、装饰装修工程；
□4、市政；
□5、其它
工
□1、新建；
□2、扩建；
□3、改建；
□4、其它
程
□1、政府投资项目；
□2、非政府投资项目；
□3、外资项目；
概
□1、办公；
□2、住宅；
□3、厂房；
合同开工日期
合同竣工日期
况
工程类型
结构/层次
建筑面积
m
人防面积
地基类型
工程造价
万元
办理监督手续时工程
安监费
元
形象进度
建
名
称
设
地
址
单
法定代表人
组织机构
代码证
位
项目负责人
联系电话
现场负责人
勘
察
资质等级
资质证书号
法人代表
资格等级
技术负责人
资格证书号
5
计
姓
筑
师
监
项目
理
总监
代表
工程师
结
构姓名
师资格等级
姓名
6
组织机构代码证
安全生产
许可证编号
施
法定代表人或
安全考核证号
委托负责人
总
企业技术负责人
承
企业分管安全负责人
包
经理
及证书号
项目技术负责人
安全员
专
业
单位技术负责人
单位分管安全负责人
7
劳
务
分
拟进场的大型机械设备情况：
序号
设备名称
规格型号
数量
8
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设单位（公章）
年月日
施意
位见
（盖章）
监意
9
1-3建设工程开工安全生产条件审查表
建设单位：
施工单位：
项目经理：
监理单位：
项目总监：
序号审查内容审查意见
1施工单位是否持有安全生产许可证
项目安全生产责任体系建立情况。
是否按规定建立了安全生产
管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、
专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。
3施工现场安全生产管理制度建立情况
4是否已按规定签订安全生产协议书
5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划
6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证
7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案
8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况
9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求
10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案
11其它事项
审查结论：
项目负责人：
建设单位（公章）
注：
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
10
1-4施工现场平面布置图
建设单位项目负责人总监理工程师
施工单位技术负责人项目经理
项目经理签字：
总监理工程师签字：
项目负责人签字：
施工单位（章）监理单位（章）建设单位（章）
年月日年月日年月日
施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
11
1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表
建设单位负责人总监理工程师
序号交底项目交底情况
1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况
2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
3深基坑施工对周边环境的影响
4施工对周边通信、道路等公用设施的影响
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安
全，围挡是否按标准设置
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等
人流密集区域的影响
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及
噪音、振动对环境的污染和危害
8拟使用起重机械设备对周边环境的影响
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文
观测资料
10其它可能造成严重后果的危险源
交底方负责人签字：
见证方负责人签字：
接收方负责人签字：
建设单位（章）监理单位（章）施工单位（章）
可另附页
12
1-6危险性较大的分部分项工程清单
施工单位
监理单位
分部分项工程
一、基坑支护、降
水工程
二、土方开挖工程
三、模板工程
及支撑体系
四、起重吊装安装
拆卸工程
五、脚手架工程
结构层次
项目经理
总监理工程师
内容预计实施时间
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）
支护、降水工程
□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程
□各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、大模、
飞模等工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；
搭设跨度10m及以上；
施工总载荷10KN/㎡及以上；
集中线荷载15KN/㎡及以上；
高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在
10KN及以上的起重吊装工程
□采用起重机械进行安装的工程
□起重机械设备的安装、拆卸
□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
□附着整体和分片提升脚手架工程
□悬挑脚手架工程
□吊篮脚手架工程
□自制卸料平台、移动操作平台工程
□新型及异型脚手架工程
13
□
建筑物、构筑物拆除工程
六、拆除、爆破工程
采用爆破拆除工程
建筑幕墙安装工程
钢结构、网架、索模结构安装工程
人工挖孔桩工程
七、其
他□
地下暗挖、顶管及水下作业工程
预应力工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相
关技术标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
总监理工程师（签字）：
项目负责人（签字）：
施工单位（盖章）
监理单位（盖章）
建设单位（盖章）
年
月
日
填写
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项
工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×
”
说明
14
1-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
内容
预计实施时间
□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、
降水工程
一、深基坑
□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管
工程
线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程
混凝土模板支撑工程：
搭设高度
8m及以上；
搭设跨
二、模板工程
度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷
20KN/m及以上
承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承
受单点集中荷载700kg以上
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN
三、起重吊装安以上的起重吊装工程
装拆卸工程□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度
200m及以上内爬起重设备的拆除工程
□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
四、脚手架□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架
工程工程
□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程
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码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有
毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的
五、拆除、爆破
特殊建、构筑物拆除工程
可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、
构筑物安全的拆除工程
文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范
围的拆除工程
施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；
跨度大于60m
及以上的网架和索模结构安装工程
六、其
他
开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技
术标准的危险性较大的分部分项工程
施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）
填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前说明的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×
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