邯郸科学技术进步奖提名书Word文档格式.docx

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编号

起止

年限

经费

验收

时间

科技报告

授权发明专利（项数）

授权其他知识产权（项数）

项目投入总经费（万元）

项目起止时间

起始

完成

　邯郸市科学技术局制

二、项目简介（限1200字）

三、项目详细内容

1、立项背景

2、科学技术内容

3、与当前国内外同类技术主要参数、效益、市场竞争力的比较

4、已发表论文及知识产权授权情况

5、第三方评价及应用情况

6、科技局限性

（备注：

总页数不超过8页）

四、主要科技创新

序号

主要科技创新点

证明

材料

所属二级

学科

所属三级

五、项目应用情况、经济效益和社会效益

1．推广应用情况（概述）

2．直接经济效益

近三年直接经济效益单位：

万元人民币

项目总投资额

回收期（年）

年份

新增销售额

新增利润

新增税收

累计

直接经济效益的有关说明和各栏目的计算依据：

（限400字）

其他经济效益指标的有关说明：

（限300字）

完成单位法人单位公章:

完成单位财务公章：

证明材料

3.社会效益

完成单位财务公章：

4．主要应用单位情况（限15个）

主要应用单位情况

应用单位名称

应用技术

应用的起止时间

应用单位联系人/电话

近三年累计新增销售额（万元）

近三年累计新增利润（万元）

5.技术转移情况（限8个）

技术合同登记编号

买房名称

卖方名称

合同类别

合同金额（万元）

六、本项目曾获科学技术奖励情况

获奖项目名称

获奖时间

奖项名称

奖励等级

授奖部门（单位）

已获奖情况是指：

1．获行业、协会设立的科学技术奖；

2．经省科技厅登记的社会力量设立的科术技术奖；

3．经科学技术部登记的社会力量设立的科学技术奖；

按上述所列科技奖励类别如实填写，未获奖励可不填。

七、主要完成人情况表（限10人）

姓名

性别

排名

出生年月

出生地

民族

身份证号

党派

国籍

工作单位

组织机构代码

办公电话

完成单位

所在地

归国人员

归国时间

通讯地址

邮政编码

电子信箱

移动电话

毕业学校

文化程度

毕业时间

技术职称

专业、专长

最高学位

曾获奖励及荣誉称号情况

参加本项目起止时间

对本项目技术创造性贡献

声明：

本人同意完成人排名，遵守《2018年度邯郸市科学技术奖励提名工作通知》的有关规定，保证本人对项目的贡献及所提供的有关材料真实有效，未抄袭他人成果，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有虚假，本人愿意承担相应责任并接受相应处理。

如产生争议，保证积极配合调查处理工作。

本人签名：

年月日

完成单位声明：

本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如发生争议，愿意积极配合调查处理工作。

工作单位声明：

本单位对该完成人被提名无异议。

完成单位（公章）工作单位（公章）

第一完成人签名：

年月日

八、主要完成单位情况表（限5个）

单位名称

所在地

单位性质

传真

联系人

联系电话

法定代表人

对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：

本单位同意完成单位排名，遵守《2018年度邯郸市科学技术奖励提名工作通知》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

法定代表人签名：

单位（公章）

年月日年月日

完成单位（公章）

年月日

九、代表性论文、专著证明目录（限8篇）

论文（专著）

发表刊物（出版社）

年卷页码（XX年XX卷XX页）

发表（出版）时间

通讯作者（含共同）

第一作者（含共同）

全部国内作者

影响因子

他引总次数

SCI他引次数

EI他引次数

所支持创新点

知识产权是否归国内所有

合计

补充说明（对于论文没有通讯作者或第一作者的加以说明）：

承诺：

上述论文专著用于报奖的情况已取得未列入项目主要完成人的其他作者的同意。

知识产权归国内所有，且不存在争议。

若由此产生的异议、争议，本人愿意承担相应责任，同意该项目按相关规定接受处理。

第一完成人签名：

十、主要知识产权证明目录

1、已授权发明专利

已授权专利名称

国家

（地区）

授权号

专利权人

发明人

授权公告日

专利有效状态

2、已授权实用新型专利和外观设计专利（先填写实用新型专利，再填写外观设计专利）

3、已登记计算机软件著作权和集成电路布图设计权（先填写软件著作权，再填写电路布图设计权）

软件或电路布图名称

登记号

著作权人

权利取得方式

首次发表日期

4、已授权植物新品种保护权

品种名称

品种权号

品种权人

培育人

授权日

5、已颁布国家标准

标准名称

标准号

起草单位

起草人

发布时间

发布机关

承诺

上述知识产权用于提名市科学技术进步奖的情况，已取得未列入项目主要完成人的其他权利人（发明专利指发明人和专利权人）的同意。

若由此产生异议、争议，本人愿意承担相应责任，同意该项目按相关规定接受处理。

十一、专家提名意见

（单位提名不填此表）

提

名

专

家

情

况

姓名

职务

手机号

院士

专业专长

现从事的科学技术工作

专家提名意见（写明提名理由和建议等级）：

我单位严格按照《2018年度邯郸市科学技术奖励提名工作通知》的有关规定和邯郸市科学技术局对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科技保密等有关法律法规和侵犯他人知识产权的情形。

如有虚假，愿意承担相应责任并接受处理。

如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。

我单位承诺已认真履行了作为被提名单位的义务，并愿承担相应责任。

第一完成单位（公章）

本人严格按照《2018年度邯郸市科学技术奖励提名工作通知》的有关规定和邯郸市科学技术局对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科技保密等法律法规和侵犯他人知识产权的情形。

本人同意作为该项目的提名专家向社会公布。

提名专家签字

年月日

十二、提名单位意见

提名单位

电子邮箱

单位提名意见（写明提名理由和建议等级）：

第一完成单位及提名单位声明

我单位严格按照《2018年度邯郸市科学技术奖励提名工作通知》的有关规定和邯郸市科学技术局对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科技保密等法律法规和侵犯他人知识产权的情形。

我单位承诺已认真履行了作为提名单位的义务，并愿承担相应责任。

提名单位（公章）

十三、主要附件目录

一、必备附件

1、知识产权证明（没有此类情况的不需要提交）

2、应用证明（模板见附件）

3、科技计划项目验收证书（没有此类情况的不需要提交）

4、科技成果鉴定（或评价）证书（没有此类情况的不需要提交）

5、国家法律法规要求批准的审批文件（没有此类情况的不需要提交）

6、完成人合作关系说明及情况汇报总表（模板见附件，完成人仅一人的不需要提交）

7、代表性论文专著（没有此类情况的不需要提交）

8、检索报告（以论文作为支撑材料的须提交检索报告，没有此类情况的不需要提交）

9、知情同意证明（没有此类情况的不需要提交）

10、典型病例（医疗卫生项目中涉及临床医疗技术的须提交，没有此类情况的不需要提交）

二、其他附件

指支撑本项目主要科技创新、客观评价、完成人学术贡献、成果推广应用、经济社会效益等证明材料。