PICC置管教案讲稿及习题Word文档下载推荐.docx
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要
求
1、了解PICC的定义,适应症,禁忌症,穿刺部位
2、掌握PICC的操作步骤及注意事项
3、掌握PICC置管病人的护理及穿刺后并发症的防治
难
点
PICC的操作步骤及注意事项
重
1、PICC的操作步骤及注意事项
2、PICC置管病人的护理及穿刺后并发症的防治
教学方法手段
讲解,老师示范
教研室意见
教学组长:
教研室主任:
年月日
PICC置管教案及习题
辅助手段
时间分配
一、定义
全称为peripheralinstertealcentralcentralcatheter;
是一种采用套管针经外周静脉穿刺,将标有长度、能在X线下显影的中心静脉导管插入,并使其顶端位于上腔静脉或下腔静脉的深静脉置管技术。
二、PICC适应症
①各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他危重病人;
②需监测中心静脉压者;
③静脉高营养疗法;
④恶性肿瘤的化疗;
⑤需长期输液(指5天以上静脉治疗)且静脉条件较差的病人(如:
老年人、大面积烧伤及肿瘤病人)。
⑥使用强刺激性药物治疗的病人(如:
多巴胺、甘露醇等);
⑦早产儿(23~30周)或极低体重儿
三、PICC禁忌症
①穿刺部位静脉条件太差;
②穿刺部位有感染、损伤或者放射治疗史
③乳癌术后病人的患侧手臂;
④上腔静脉阻塞综合征的病人;
⑤患有严重出血性疾病病人;
⑥血管顺应性差病人。
四、PICC穿刺的部位
肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。
贵要静脉是首选穿刺静脉,位于上臂内侧,它的特点是静脉较直,静脉瓣少。
头静脉位于上臂外侧,其特点:
前粗后细,且高低不平,在进入锁骨下静脉时近乎直角,当插管至该部位时,会感到明显障碍。
五、PICC操作步骤
(一)PICC术前准备
1、检查病人,确认病人有置管的适应症。
2、给病人及家属进行健康教育及心理护理,讲明PICC穿刺的目的、意义以及可能会出现的并发症,消除患者紧张情绪,取得病人及家属的合作,并签署置管同意书。
3、用物准备:
德国贝朗公司的cavafix导管(包括可分裂穿刺套管、穿刺针、固定翼),无针密闭正压输液接头或肝素帽,PICC穿刺包(内有无菌小纱布5张,无菌治疗巾1张,孔巾1张,手术剪1把),另备10×
12cm的3M透明敷料,胶带、皮肤消毒液、止血带、注射器(5ml~10ml)、利多卡因、无菌生理盐水、灭菌手套、砂袋或弹力绷带、软尺等。
(二)PICC置管操作
1、选择穿刺血管:
首选贵腰静脉,次选正中静脉、头静脉。
选择血管时,应注意血管的弹性及显露性,以保证穿刺的成功。
2、测量插管长度:
方法:
穿刺上肢静脉时,手臂外展与躯干呈90度角,测量成人长度从预穿刺点到右胸锁关节,再垂直向下至胸骨右缘第三肋间隙,新生儿按以上方法测至第二肋间长度。
因为成人导管头部位于腔静脉与右心房交界处,一般以上腔静脉的下1/3段最佳,而新生儿、少儿位于上腔静脉中上段,约相当于胸骨右缘第二、三肋间最佳。
同时测量上臂周径:
于三角肌下缘处测量,便于置管后判断上臂有无肿胀情况发生。
3、协助患者取合适的体位
穿刺肘部静脉时,协助病人去枕平卧于床的一边(操作者对侧),成人上肢外展与躯干呈90度角,新生儿上肢外展与躯干成45度角,头偏向置管侧肢体,下颌靠近肩部,以防止导管误入颈内静脉,(因特殊原因不能平卧者可取半卧位);
穿刺颈外静脉者,取去枕平卧位,头偏向穿刺对侧。
4、消毒穿刺部位
上下直径为20-25cm,左右包括几乎整个上肢。
5、扎止血带。
6、打开PICC穿刺包,戴无菌手套,铺手术巾。
7、利多卡因在穿刺点作局部麻醉,换注射器抽取无菌肝素盐水,取出穿刺针,接在该注射器上,取下护罩,轻轻旋转穿刺套管,排尽注射器和套管针内的空气。
8、操作者一手绷紧穿刺处皮肤,一手持注射器以与皮肤呈15—30度角行静脉穿刺,见回血后降低角度再进针少许(1cm),穿刺成功之后,向后抽动空针活塞以检查回血的通畅性。
确定回血通畅后,松开止血带,将回血注入血管内,保持套管针的位置不变,轻压穿刺针尖前方1cm处,将穿刺针芯拨出。
9、取出带有护套的静脉导管,从黄色连接件上取上护罩并与套管针连接。
10、一手固定套管针,一手轮流将护套中的导管推进,待导管置入到所需长度后(导管的总长度印于包装上,导管每5厘米有一条刻度,每10厘米注明长度),从黄色连接件上取下红色的护套接头,并将护套向后经导管附件分离出来。
如遇导管置入受阻,可退回导管少许,轻微调整套管针再送管到所需长度.
11、将黄色连接件分开从套管针上脱开。
12、将套管针退出皮肤外,撕裂成两半取下。
13、把引入导丝从导管内缓慢抽出、迅速接上生理盐水空针、抽回血至空针内,以排出导管内的空气,并用5ml生理盐水冲导管,然后接上准备好的可来福无针密闭正压输液接头进行输液,根据具体情况调整滴速。
14、擦净穿刺局部血迹,用无菌小纱布覆盖穿刺点,外用3M透明敷贴固定,注明穿刺日期、时间及操作者,体外部分导管盘曲用胶带固定在前臂上,导管尾部用固定翼固定。
15、置管完毕,用1Kg重砂带压迫穿刺点1-2小时(或加压包扎穿刺处)。
16、摄X光片或B超下确定PICC导管位置并记录(理想的导管位置是其顶端位于上腔静脉的下1/3段)
六、穿刺注意事项:
1、要进行术前健康教育和心理护理,消除其紧张不安的心理,因为静脉中层为平滑肌层,紧张和激动会使血管收缩,致送管困难。
2、穿刺前应了解静脉走向及静脉的情况,如静脉弹性、显露性、有无疤痕、皮肤感染、静脉窦等,避免在静脉硬化及静脉窦处穿刺。
3、血管内膜对异物特别敏感,穿刺时应尽量避免损伤血管内膜,在送导管不顺利时不可强行和反复送管(从肘窝到腋下约有60个静脉瓣,为使导管顺利通过,术中可扎止血带使血管充盈。
)
4、穿刺部位会出现少许渗血,需用纱袋加压止血1-2小时,有出血倾向的病人,加压止血时间适当延长。
5、要避免穿刺到动脉,穿刺时进针角度约为15~30度,见回血后,降低角度再进针少许,压迫套管针尖前1cm处的血管,避免污染针眼和触及针尖损伤血管,然后退出针芯,送导管。
6、严格无菌操作。
7、因为中心静脉压低于大气压力,应注意预防空气进入导管,拨出引入导丝时立即折叠导管尾部,用注射器抽回血排空气。
七、穿刺时可能发生的并发症及处理
1、渗血、血肿
原因:
①选择血管不当、穿刺不当;
②有出血倾向及服用阿司匹林等抗凝剂的病人;
③全身状况差的病人,血管及皮肤弹性极差,不能锁住导管,易造成液体外渗。
预防:
①穿刺前认真评估患者,了解其情况(血小板计数、出凝血时间,有无心脏病史、用药史等);
②穿刺时见有回血后,保持针的位置不变,向前推进套管针或插管鞘,使之进入血管。
左手按压套管针前方1cm处,退去穿刺针芯,置入PICC导管约10cm后,缓慢退出套管针或插管鞘并用纱布轻压穿刺点以减少出血。
③穿刺结束后用沙袋压迫穿刺点1~2h,有凝血功能障碍者,延长压迫时间。
④穿刺后24h内,避免置管侧肢体的剧烈活动。
处理方法:
①压迫止血,更换敷料,避免服用阿斯匹林等抗凝药。
②可用无菌干棉签蘸取去甲肾上腺素按压针眼片刻。
③渗血严重者可局部撒凝血凝酶,并局部加压包扎。
④将云南白药粉末撒于出血处,用棉签均匀地抹开达到穿刺点周围0.5cm处,再用无菌小纱块覆盖,3M敷贴固定。
2、空气栓塞:
拨出引导钢丝时未折叠导管尾部;
未抽回血排空气就接上输液系统;
输液管内空气未排尽。
症状:
病人感胸部不适、咳嗽、进行性呼吸困难、烦躁、紫绀、有濒死感。
拨出引导钢丝时应立即折叠导管尾部;
注意抽回血,直至少量流入注射器内。
处理:
迅速左侧卧位,吸氧.
3、送入导管时遇到阻力:
选择的血管细小;
血管的静脉瓣膜多;
导管打结。
选择粗直,静脉瓣少的血管进行穿刺,尽量不在头静脉穿刺。
先退出导管少许,或轻微调整穿刺针再重新置入,或边冲生理盐水边送管,有助于导管头部漂浮到位。
4心律失常:
导管尖端进入右心房,刺激了心脏起搏系统。
无其他诱因的情况下,置管过程中,心律突然失常。
增加测量插管的准确性。
将导管退出约3-4cm,10min后仍不缓解按医嘱对症处理。
八、PICC的术后护理
1、向患者及家属交待注意事项:
①局部用纱袋加压止血1-2小时,凝血功能障碍者,需延长加压时间。
②置管后2小时内限制置管侧肢体的屈伸活动以及用力活动,置管后24小时内,尽量减少置管侧肢体的大幅度活动,以防止针眼处渗血。
24小时后,在避免导管牵拉的情况下应从事力所能及的生活自理活动,以防止血栓形成和肢体肿胀发生。
③输液过程中不能擅自关闭输液调速器或调节输液速度。
④睡眠时避免压迫穿刺血管。
⑤留置导管一侧的臂部,不可测血压或扎血压带。
2、病情观察和穿刺部位护理:
应严密观察病人体温和穿刺点情况,询问有无不适,加强巡视,防止输液接头脱落;
输液瓶内液体输完时应及时更换,防止发生空气栓塞;
穿刺后24小时常规更换一次敷料,以后每周更换两次,若被污染、潮湿、脱落时应及时更换,用碘伏消毒穿刺点(因碘伏具有逐渐释放碘的性能,能起到持续灭细菌作用,此外,它还使局部皮肤形成一层棕色薄痂,起到掩盖入口处皮肤作用,对防止细菌沿导管旁窦进入血液有肯定作用)然后用无菌小纱布覆盖穿刺点,外用透明敷帖固定;
无菌透明敷贴与传统的纱布相比有诸多优点,提倡使用透明敷贴覆盖穿刺口,对出汗较多的病人,先用一块无菌小纱布覆盖针眼再用透明敷贴可更好地预防感染;
每次换药都应观察导管在体外部分的长度,同时严密观察穿刺处有无红、肿、热、痛,液体渗出或硬结等情况,并作好相应记录,防止发生静脉炎及血栓;
每日测量上臂周径一次,如上臂周径增加2cm以上,是发生静脉血栓的早期表现.
3、输液结束后导管的处理
①PICC接上可来福无针密闭输液接头者,输液完后,用适量的生理盐水(5ml~10ml),注入可来福接头对存留的药液进行冲洗即可,无需用抗凝剂封管,因可来福接头自身能产生正压,可避免血液返回造成的导管堵塞,使用本方法优于肝素封管液。
每次连接输液装置时必须严格消毒可来福接头的阴性端,无特殊情况,每周更换一次接头。
②封管:
PICC接上肝素帽者,输液完毕需用50-100u/ml的肝素盐水5~10ml正压封管,小儿常规用3ml封管。
具体方法:
用肝素盐水5~10m脉冲式推注冲管(而勿采用匀速冲管),当推剩至最后2ml时,一边推注一边退出针头,使导管内保持正压状态。
间断输液时每周冲管并封管一次。
③冲管:
在输入高渗性、高刺激性药物及输血液制品前后,均应用10—20ml生理盐水冲管,避免因药物沉淀及逐渐聚集在管腔内的纤维组织引起的导管阻塞。
冲管时要注意压力及速度,不可暴力冲管,否则易损坏导管,损伤血管内膜及瓣膜,造成疼痛、静脉炎或液体外渗。
冲管最好选用10~20ml的一次性注射器(注射器越小推注时产生的压力越大)。
4、输液管道24小时更换1次,输血制品及高渗性药物要用专用管,有配伍禁忌的药液应更换输液管。
5、从PICC抽取血标本的方法:
常规消毒可来福接头的阴性端,关闭输液开关,分离输液管道,中断输液,用10ml无菌注射器抽吸10ml生理盐水,从导管处快速注入,停留20s后,抽2ml血弃去,然后用另一注射器抽取血液标本。
采血时用间歇性回抽的方法,切忌用力过猛或持续性回抽,因为用力太大,会使导管向内蹋陷,血液不能进入导管而导致采血失败,抽血后用20ml生理盐水冲管。
6、留置时间:
PICC留置时间的长短对需长期输液治疗的病人来说十分重要,国外文献报道留置时间最长可达2年,国内报道为394d。
影响留置时间主要是并发症的发生,有研究发现,PICC的主要并发症多发生在中短期间,在没有出现并发症指征时,PICC可一直用作静脉输液治疗,不必换管。
7、拔管护理:
当治疗结束或出现并发症应及时拔管。
操作前向患者讲解拔管过程消除其紧张情绪;
拔除导管时,常规消毒穿刺点部位,然后缓慢拔出导管,立即按压止血2~3分钟,用无菌沙布覆盖针眼,外用3M透明敷贴固定,24小时内保持敷料干燥清洁,24小时后揭去敷料。
九、PICC穿刺后常见并发症及处理方法
(一)静脉炎:
PICC最常见的并发症之一,发生率为2.6%~9.7%
1、原因:
置管早期出现的静脉炎(置管后3~5天发生),通常与穿刺插管时的机械性损伤和穿刺导管粗大,穿刺静脉细小或导管材料过硬有关;
后期出现者与化学药物的刺激和病人的特殊体质有关;
导管尖端不在中心静脉会增加静脉炎的发生。
2、症状:
沿静脉走向出现条索状红线,局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛,有时伴有畏寒、发热等全身症状。
3、处理:
一旦发生静脉炎应及时抬高患肢,行热敷或用50%硫酸镁湿敷,30分/次,3次/日,热敷间隙期,局部涂擦喜疗妥软膏;
用TDP治疗仪(神灯)照射,30分/次,2次/日;
根据具体情况,可同时应用阿司匹林、潘生丁、激素等药物,若处理后2~3天症状不缓解或加重,应立即拔管。
4、预防:
①穿刺前应选择合适的血管和导管:
尽可能选择贵要静脉穿刺;
根据治疗需要尽量选择外径小
的硅胶导管,避免应用聚乙烯类和硅橡胶导管。
②严格无菌操作:
消毒时须等消毒液晾干后再行穿刺,否则消毒剂可沿穿刺道侵入血管造成化学性静脉炎。
③增加测量插管长度的准确性,熟练操作,确保导管尖端在中心静脉。
④加强置管后的护理:
置管后24小时应换药1次,此后每周2次,导管脱出部分勿再送入血管内,以防止局部皮肤表面细菌侵入血管,造成细菌性静脉炎。
(二)导管堵塞
是PICC置管后发生率最高的并发症,可达21.3%,并且随置管时间的延长而增加。
分血栓性堵塞和非血栓堵塞,前者系因咳嗽等原因使静脉压增高致血液返流,或采血后未彻底冲管,导致血液在导管腔内形成血凝块或血栓。
后者发生的原因较多,如导管扭曲、打折、药物结晶沉积,异物颗粒堵塞等。
输液速度变慢或停止,无法抽回血,冲管阻力加大或无法冲管。
①首先检查体外因素和病人的体位,导管扭曲打折时,一般阻塞部位在导管的体外段,解除扭曲打折后即可解除阻塞。
②血栓形成引起的堵塞常发生在导管的体内末端,可采用尿激酶进行溶栓。
溶栓方法是:
连接三通管,直的一端关闭,另一端接空针推溶栓剂后关闭(注意不要用太大压力推注),开放直的三通,尿激酶进入导管,5分钟后抽回血,若无回血,再反复一次,若溶栓失败,应拔管。
③切忌用力推注冲管,以防止导管破裂或血栓脱落,引起脏器组织梗塞发生
①正确合理地利用导管,成人一般用外径为1.2mm的导管,导管外径太小(0.3~0.6mm)易形
成血栓;
从导管抽血后要彻底冲管。
②加强巡视,防止输液瓶走空,输液管关闭,致血液返流入导管。
③尽量使用输液泵,防静脉压增高引起的血液返流。
④输血、血浆、蛋白使导管堵塞的可能性增加,故输入前后应及时以20ml生理盐水冲管或尽量用另外通道输入。
⑤正确的冲管封管:
冲管时应采用脉冲式动作,使冲洗液在管腔内产生湍流,清洁和漂净导管内壁;
使用肝素帽接头者,输液完毕后应正压封管,封管液为50~100U/ml肝素盐水。
⑥长期不输液的带管患者,应每7天用肝素盐水或生理盐水冲管并封管1次。
⑦尽量选带定向阀的导管。
(三)静脉血栓形成
由于PICC导管较长且长期漂浮在血管中,会使血液形成涡流而产生血栓,可发生在深静脉和/或浅静脉。
①导管直径大小与血栓形成的关系密切,导管直径越大或血管越小,则血栓发生率越高。
②深静脉狭窄。
③置管时间越长,血栓发生率越高。
④置管时损伤血管内膜。
深静脉血栓形成的症状:
肢体肿胀、疼痛、浅静脉怒张、皮肤青紫,肿胀以上臂明显;
浅静脉血栓表现为注射部位疼痛、发红,沿静脉走向有压痛性条索。
3、预防:
①尽可能选用外径小的导管。
②尽可能选粗、直、弹性好的贵腰静脉。
③置管时防止损伤血管内膜。
4、处理:
立即拨管,进行溶栓治疗。
(四)导管移位:
发生率在6-7%,一般异位至颈内静脉、腋静脉或右心房,其中以颈内静脉最常见。
主要与血管变异、病人体位不当或经头静脉穿刺有关。
2、预防:
当置管到达肩部时,属患者头转向穿刺侧手臂,下颌靠近肩部,以便导管顺利进入上腔静脉。
X线透视下,如导管异位距离较短,因导管柔软,有时可自行复位;
如异位距离较长,可将导管拨出5-7cm,用5-10ml生理盐水冲管,此时细软的导管尖端可随回心血流入上腔静脉,或将导管拔除到胸锁关节处的锁骨下静脉;
如当时导管未能到达预定的部位,但24小时后经X线检查,证实导管尖端位于上腔静脉,仍可正常使用,若异位距离仍较大,则应拔管。
(五)导管移位或脱出:
发生率5%-31%,移位是指导管位置较置管时移动0.5cm以上,但功能未丧失;
脱出是指导管意外脱掉或移动,不能继续使用。
导管固定不当,活动过度,胸腔压力改变,意外情况等,其中固定不当是主要原因。
妥善固定,方法有胶带固定、缝合固定和固定锁,前两者最常用,固定锁最牢固。
密切观察导管功能,及时行X线检查,确定导管位置,不要重新插入外移导管,必要时重新置管。
(六)导管相关感染:
发生率在0-7.1%。
常见感染有三种:
局部感染,隧道感染和导管相关的血流感染。
局部感染指导管针眼处红肿、硬结、流脓,范围在2cm以内;
隧道感染指是指感染症状沿导管插入方向蔓延超过2cm;
导管相关的血流感染是指置管者有全身感染症状(如病人有不明原因的发热或血象增高),无其他明显感染来源,病人外周血培养的病原菌与导管定量培养分离出的病原菌相同。
病人皮肤不清洁;
操作者无菌观念不强。
①置导时和置管后的各种操作应严格无菌操作;
定时换敷料,每周更换肝素帽或无针密闭输液接
头1次。
②选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法(直径在20cm以上);
③采用合适的敷料覆盖导管部位,保持敷料清洁干燥,有潮湿、污染应及时更换。
①局部感染者,加强局部护理、换药和理疗,必要时口服抗生素;
②隧道感染者应立即拨管,全身应用抗生素,加强局部处理;
③导管相关的血流感染,立即拨管,全身应用抗生素。
(七)导管拔除困难:
发生率为7%-12%
①导管置入时间过长与血管壁粘附;
②情绪变化,如紧张所致血管痉挛;
③静脉炎,静脉血栓形成、导管部位软组织肿胀等。
2、处理:
遇阻力时,应立即停止拔管,不可强行,否则易致导管断裂;
对静脉部位进行20分钟左右的热敷有利于拔管,也可向导管内注射温热生理盐水,5-15分钟后再拔;
如果第二次拔管还有阻力,则应先将导管固定好,12-24小时后再尝试拔管。
(八)、导管破裂:
导管破裂占穿刺总数的3%。
冲管压力太大或导管有损伤。
2、表现:
穿刺部位近端破裂可致穿刺口渗液,破裂位置在血管深处者影响小,常于拔除导管时证实。
3、预防
①注射液体压力不能过大。
②置管时如需用镊子送管,应使用专用镊子,且不能把导管夹得太紧。
近穿刺部位破裂,应拨管。
十、拔导管的步骤如下:
1、揭去敷料。
2、消毒穿刺点。
3、轻柔缓慢地拉出导管
4、注意不能过于用力
5、拔管后24小时用封闭式敷料覆盖伤口。
复习题:
1、PICC是一种经浅静脉置管至中心静脉的深静脉置管术。
2、PICC穿刺应首选贵要静脉。
3、导管型号应根据病人血管情况及输液治疗要求,尽可能选择外径较大的导管。
4、在测量成人插管长度时,应使患者手臂外展与躯干呈90度角,从预穿刺点到右胸锁关节,再垂直向下至胸骨右缘第三肋间隙;
新生儿按以上方法测至第二肋间的长度。
5、PICC穿刺病人合适的体位为:
穿刺部位在上肢时应取去枕平卧位,上肢外展与躯干呈90度角,头偏向置管对侧肢体,下颌靠近肩部,以防止导管误入颈内静脉。
6、拔出引入导丝时注意预防空气进入导管,因为中心静脉压低于大气压力。
7、插管24小时内,在避免导管牵拉的情况下,鼓励患者从事力所能及的活动,以防止血栓形成和肢体肿胀发生。
8、每次换药都应观察导管在体外部分的长度,并测量上臂周径。
9、从PICC抽取血标本时,将10ml生理盐水从导管处快速注入,立即抽取2ml血弃去,然后用另一注射器抽取血标本。
10、拔除PICC导管后,24小时内保持敷料干燥清洁,24小时后揭去敷料。
讲解2分钟
讲解3分钟
示范讲解15分钟
讲解5分钟
讲解10分钟
示范讲解10分钟
讲解20分钟
提问讲解5分钟