第12章生殖中文Word格式文档下载.docx

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观察时应注意睾丸的大小、形态，切面的颜色、质地，有无肿物。

前列腺的大小和形态如栗子，重8-20g，大小约4cm×

2cm，由前、中、后叶和两侧叶组成，切面灰黄色、质软。

组织学由腺体、平滑肌、纤维组织和血管构成。

观察时应注意前列腺的形态、大小，切面颜色、质地，有无肿物等。

二、实习目标

1．掌握子宫颈鳞癌的特征，了解其临床病理联系。

理解子宫颈上皮内瘤变（CIN）的概念和临床意义。

2．掌握乳腺癌的组织学分类及病变特点。

3．熟悉妊娠滋养层细胞疾病的病变特点和临床病理联系。

4．了解卵巢囊腺瘤的病变特点。

5．了解精原细胞瘤、前列腺增生和前列腺癌的病变特点。

6．了解慢性子宫颈炎、子宫平滑肌瘤和子宫内膜癌的病变特点。

三、实习内容

大体标本和组织切片观察、病例讨论。

大体标本

组织切片

子宫颈疾病

慢性子宫颈炎

子宫颈癌

子宫颈原位癌

子宫颈鳞癌

子宫体肿瘤

子宫内膜腺癌

子宫平滑肌瘤

卵巢肿瘤

浆液性囊腺瘤

粘液性囊腺瘤

畸胎瘤

妊娠滋养层细胞疾病

葡萄胎

侵蚀性葡萄胎

绒毛膜癌

男性生殖系统疾病

前列腺增生

前列腺癌

精原细胞瘤

乳腺肿瘤

纤维腺瘤

乳腺癌

乳腺浸润性导管癌

四．大体标本、组织切片观察要点

（一）子宫颈疾病

1.慢性子宫颈炎

基本病变要点

（1）肉眼形态

1）宫颈粘膜充血、水肿，呈暗红色颗粒状或糜烂。

2）在宫颈管内可见粘液储留性囊肿和宫颈息肉。

（2）组织学形态

1）宫颈粘膜下有大量淋巴细胞浸润，血管扩张充血、水肿。

2）被覆上皮细胞脱落或鳞化，腺体可鳞化。

3）有时可见腺体储留囊肿或炎性息肉。

标本观察

病史：

女性，已婚，45岁，多产，阴道分泌物增多伴下腹部疼痛2个月。

大体标本：

（图12-01）：

宫颈粘膜充血、肿胀、呈暗红色颗粒状及糜烂。

组织切片：

（图12-02a、b）（a）观察宫颈粘膜上皮及腺体改变，粘膜间质改变。

宫颈鳞状上皮-柱状上皮交界带呈慢性宫颈炎。

粘膜下淋巴细胞浸润，伴有局部出血。

（b）上皮及腺体鳞化。

思考：

子宫颈上皮鳞化后将如何发展？

2.子宫颈癌

基本病变要点

1）宫颈原位癌或早期浸润癌表现为宫颈粘膜呈红色颗粒状糜烂，或粗糙肥厚。

2）浸润癌可表现为外生菜花型、浸润型或溃疡型。

（2）组织学形态

1）原位癌表现为不典型增生的细胞累及上皮全层，未突破基底膜。

2）浸润癌以鳞癌居多，腺癌次之。

3）早期浸润癌的浸润深度不超过基底膜下5mm。

女性，47岁，已婚，生育2子。

下腹部、腰骶部疼痛、月经不规律1年。

近3月，阴道不规则流血可持续2-3周，偶伴有右下腹疼痛。

盆腔检查，子宫颈有渗出，宫颈外口处有片状出血。

行子宫全切术。

（图12-03a、b、c、d）观察宫颈颜色、形状及肿物的特点，并进行分型。

（图12-04a、b、c）观察宫颈原位癌、早期浸润癌、浸润癌的组织学特点，判断分化程度，分析其进展过程及临床意义。

（二）子宫体肿瘤

1.子宫内膜腺癌

子宫体积增大，内膜呈局限型或弥漫型增厚，有时可形成乳头状、息肉状或菜花状肿物，常伴有出血、坏死。

肿物可向宫壁内浸润生长。

1）内膜正常结构破坏或消失，被肿瘤性腺体取代。

2）肿瘤性腺体表现为高、中、低分化腺癌特点。

3）有时可见瘤组织侵及至肌层。

女性，53岁，已婚，绝经3年。

2个月前出现无痛性阴道流血。

体检，子宫增大。

行诊刮术，病理诊断子宫内膜癌。

行子宫全切、双侧输卵管-卵巢切除术。

（图12-05a、b）观察子宫内膜厚度、颜色、形态，肿物特点及浸润情况，解释其临床表现。

（图12-06a、b）观察组织学形态特点，判断癌的分化程度。

2.子宫平滑肌瘤

1）肿瘤可位于浆膜下、肌壁间、内膜下，可单发或多发，大小不一。

2）切面灰白、编织状，边界清楚，可有囊性变、粘液变性或透明变性等。

瘤细胞为形态一致的梭形细胞呈束状编织样排列，细胞核呈长杆状，两端钝圆。

胞浆丰富，嗜酸性，纤维状。

标本观察：

（图12-07）观察肿瘤数、部位、形状、颜色、边界等特点。

参见第六章肿瘤。

（三）妊娠滋养层细胞疾病

1．葡萄胎

（1）肉眼形态

1）绒毛水肿呈半透明水泡状，状似葡萄，水泡大小不一，直径约0.1-1.0cm。

2）完全性葡萄胎绒毛全部呈水泡状；

部分性葡萄胎部分绒毛呈水泡状，部分绒毛正常，可伴有胎儿或其附属器官。

1）绒毛因水肿而增大。

2）绒毛间质血管少或无。

3）滋养层细胞有不同程度增生。

标本观察

女性，33岁，已婚，妊娠5个月，因严重的子宫出血而入院。

体检，子宫4-5个月妊娠大小。

宫颈口柔软。

听诊，无胎心搏动。

病人处于休克状态，血压70/30mmHg。

阴道排出一堆血凝块，含有葡萄粒样水泡状组织。

血HCG显著升高。

刮宫见到较多的水泡状组织。

（图12-08a,b）观察绒毛形状，有无胎儿及附属器官。

组织切片：

（图12-09）观察绒毛大小、间质血管、滋养层细胞增生等。

2．侵蚀性葡萄胎

水泡状绒毛浸润子宫肌层，常伴有局部出血和坏死。

1）肿大的绒毛侵及子宫肌层。

2）滋养层细胞增生显著，伴有异型性。

（图12-10）观察绒毛形态、大小，肌层有无水泡和出血、坏死。

侵蚀性葡萄胎与葡萄胎联系及区别，其生物学行为如何？

3．绒毛膜癌

子宫不规则增大，表面常有紫蓝色结节；

切面宫腔可见血凝块状结节，并浸润子宫壁。

1）瘤组织由异常增生的细胞滋养层和合体滋养层细胞组成，异型性明显，排列呈巢状、条索状。

2）肿瘤无血管和间质，不形成绒毛结构，伴有大量出血。

3）瘤组织可侵及子宫壁各层。

女性，24岁，已婚，5年前因不全流产行刮宫手术，2年前正常分娩一男婴，伴有阴道不规则流血3个月。

体检，子宫增大似怀孕6个月大，血HCG水平较高，B超检查显示无胎儿。

现因阴道排出葡萄样胎块和蜕膜组织行刮宫术。

1个月后因阴道严重出血行子宫切除术。

（图12-11）观察子宫腔内肿物的形状、颜色、大小及侵袭情况，注意与侵蚀性葡萄胎和子宫内膜癌的区别。

（图12-12）观察两种癌细胞形态、排列方式、浸润情况，注意有无绒毛结构。

细胞滋养层癌细胞圆形、多边形，胞界清楚，胞浆淡染，核圆形、空泡状，合体滋养层样癌细胞界限呈合体状，胞浆丰富红染，核浓染，形状不规则。

①绒癌与葡萄胎的关系，与其他癌的区别，转移方式如何？

②临床有何表现，应注意检查哪些项目？

（四）卵巢肿瘤

1．卵巢囊腺瘤

1）肿瘤多为圆形或卵圆形囊肿。

2）浆液性常为单房，囊内为清亮浆液，囊壁可有乳头形成。

3）粘液性常为多房，囊内为粘液，内壁光滑。

4）如果乳头数量增多，并细而长；

或瘤内出现白色实性区伴出血、坏死，则提示肿瘤为交界性或恶性。

1）浆液性囊壁被覆立方或矮柱状上皮，胞浆红染。

2）粘液性囊壁被覆高柱状上皮，胞浆含淡染粘液。

3）如果乳头分支多而细，上皮细胞异型性明显，瘤组织向间质或周围组织浸润，提示为交界性或恶性。

女性，35岁，已婚，下腹部进行性增大，伴有间歇性疼痛1年。

月经规律。

盆腔检查发现右侧卵巢区有一约直径8cm的肿物，有触痛。

行双侧附件及子宫切除术。

（图12-13a、b）注意观察肿物单房或多房，囊内为浆液或粘液，有无乳头，乳头多少，有无实性区等。

（a）切开的囊性肿物，囊壁光滑，囊壁内侧附有许多带蒂的乳头，为交界性浆液性乳头状囊腺瘤。

（图12-14a、b）注意观察囊壁被覆上皮形态、胞浆染色、乳头分枝、细胞异型性等，确定其类型。

（a）浆液性乳头状囊腺瘤，乳头表面被覆矮柱状上皮细胞，瘤细胞核较明显，胞浆不规则。

A为良性，B为交界性，C为恶性。

（b）粘液性囊腺瘤，被覆高柱状上皮，胞浆及囊腔内有粘液。

2.畸胎瘤

1）分为成熟性和不成熟（幼稚）性两种。

2）成熟性多为囊性，内壁光滑，囊内含皮脂、毛发、牙齿、头节等。

3）不成熟性多为实性，夹杂囊性区；

实性区灰白或灰黄、质脆，可伴有出血、坏死。

1）成熟性者可见3个胚胎层的成熟组织，常见皮肤、脂肪、脑组织、甲状腺、呼吸道上皮等。

2）不成熟性者可在瘤组织中见到原始神经管、不成熟骨或软骨等幼稚成分。

女性，36岁，已婚，有3个子女。

下腹部疼痛伴阴道流血13天。

11年前曾有输卵管妊娠，B超检查：

左侧卵巢囊性肿物。

行左侧卵巢、输卵管及子宫全切术。

（图12-15a,b）观察囊壁、囊内容各种成分，指出各来源于哪个胚层，判断其为成熟性还是不成熟性畸胎瘤。

（图12-16a,b）（a）镜下可见表皮及皮下有皮脂腺、粘液腺、软骨及呼吸性上皮，为成熟性畸胎瘤。

（b）可见原始神经管和菊形团，为不成熟畸胎瘤。

（五）男性生殖系统疾病

1.前列腺增生

前列腺结节状增大伴重量增加，切面可见实性结节和蜂窝状结构间杂，颜色灰黄或灰白，质韧。

可见腺体和间质（平滑肌和纤维组织）两种成分均增生。

标本观察

（图12-17）自己观察描述。

组织切片：

（图12-18a,b）自己观察描述。

2.前列腺癌

前列腺增大，切面可见灰白色结节，质地坚硬。

结节中央可有小的微黄色坏死灶，界限不清。

绝大多数为腺癌，分化较好，可形成腺泡、腺管或筛状结构，癌组织可向间质内浸润。

（图12-19）注意观察肿瘤与周围前列腺组织区别、与前列腺增生的区别。

（图12-20）注意观察癌组织与前列腺组织的区别，观察分化程度、浸润情况等。

3.精原细胞瘤

（图12-21a,b）睾丸肿大，内有灰白色、均质的实性肿物，睾丸组织部分或全部被肿瘤组织取代。

肿瘤边缘组织可被挤压成假包膜。

（图12-22）癌细胞呈实性巢状，巢之间有纤细的纤维血管梁分隔。

肿瘤细胞胞浆淡染，边界清楚，细胞核呈轻度多形性，染色质呈粗颗粒状。

在纤维血管梁内有淋巴细胞浸润。

（六）乳腺肿瘤

1.乳腺纤维腺瘤

肿瘤球形，与周围组织界限清楚，大小不等，直径1-4cm，挤压周围乳腺组织。

切面呈灰白色、分叶状，质地较韧，可见裂隙。

纤维腺瘤主要由腺体及过度增生的结缔组织组成，腺体呈管状或裂隙状。

（图12-23a,b）自己观察描述。

（图12-24a,b）自己观察描述。

2.乳腺癌（浸润性导管癌）

肿瘤大小不等，直径1-8cm，切面灰白、质脆或质软，与周围组织界限不清。

有的皮肤呈桔皮样改变、乳头下陷。

1）癌细胞呈实性巢状、条索状，或腺腔样。

2）癌细胞形态较一致，异型性明显，间质多少不等，可伴淋巴细胞浸润。

3）癌细胞少而间质多为硬癌；

癌细胞多而间质多为髓样癌。

女性，54岁，绝经3年。

右侧乳房外上象限发现一无痛性肿块9个月。

体检，肿物4厘米大小，乳腺皮肤下限，呈桔皮样外观。

右侧乳房向胸壁回缩，右侧乳头较左侧高2厘米。

右侧腋窝触及肿大淋巴结。

行乳腺根治术。

（图12-25a,b）注意观察皮肤、乳头、肿物大小、边界、颜色、质地等。

（图12-26a,b）注意观察癌细胞排列、形状、与间质的比例，间质有无淋巴细胞及向周围浸润情况等。

乳腺纤维腺瘤与乳腺癌有哪些区别？

乳腺癌的预后与哪些因素有关？

五．病例讨论

病例一

患者，女性，32岁，已婚。

以不规则阴道流血7个月入院。

曾三次怀孕。

6年前因右侧输卵管异位妊娠，行右侧输卵管-卵巢切除。

7个月前出现阴道分泌物异常增多和慢性子宫颈炎。

以后出现阴道不规则流血，逐渐加重。

阴道镜检查，宫颈口后唇见直径约1cm的深溃疡，触之出血。

行子宫切除术。

肉眼所见：

（图12-27）自己观察描述。

显微镜检查：

（图12-28）自己观察描述。

【讨论】

1.请提出病理诊断和诊断依据。

2.分析病变的发生、发展过程和后果。

病例二

患者，女性，47岁，4个月前因中止妊娠行刮宫术，以后每月两次阴道流血。

3个月前，2个月前和6周前分别做尿HCG检查，最后一次阳性，1个月前出现阴道流血不止，近日阴道流血加重而入院。

入院后，病人休克，贫血，血色素9g，血压65/30mmHg。

盆腔检查，子宫中度增大。

在输血情况下，对病人行子宫切除术。

术后3年，患者情况良好。

肉眼检查：

（图12-29）自己观察描述。

镜下检查：

（图12-30）自己观察描述。

【讨论】

1.病理诊断及诊断依据。

2.为何做子宫切除术？

以后注意观察哪些项目？

病例三

患者，女性，34岁，已婚，以往月经周期正常，近6个月来，月经周期从14天到3周间隔不等，且量多。

体检，下腹部柔软，子宫增大，较软。

诊刮证实为恶性肿瘤，行全子宫切除术。

（图12-31）自己观察描述。

（图12-32）自己观察描述。

【讨论】提出诊断意见并陈述诊断理由

病例四

患者，女性，65岁，右侧乳房外上象限有一肿块1年，近6周肿物迅速增大。

体检，右侧乳房外上象限有一直径约4cm的肿块，质地坚硬，活动度差。

乳头轻度回缩，表面皮肤略有下陷。

右侧腋窝可触及一肿大的淋巴结，质硬。

（图12-33）自己观察描述。

（图12-34）自己观察描述。

【讨论】提出诊断意见并陈述诊断理由。

六．实习报告

1．绘图：

绒癌和乳腺浸润性导管癌的组织学形态。

2．描述：

（1）乳腺癌肉眼所见。

（2）侵蚀性葡萄胎肉眼和镜下所见。

（3）畸胎瘤的病理特点。

七．思考题

1．宫颈原位癌一定会发展为浸润癌吗？

临床应如何处理宫颈原位癌？

2．检查宫腔刮除术之标本可以诊断侵蚀性葡萄胎吗？

为什么？

（山东大学李劲松）