建设工程监理规范表格DOC 32页Word格式.docx
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项目监理机构
总监理工程师
日 期
A2.
施工组织设计（方案）报审表
上海同济建设监理咨询有限公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：
日 期
A3
施工单位资格报审表
经考察，我方认为拟选择的（施工单位）具有承担以下列工程的实施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
我方承担总包单位的全部责任，请予以审查和批准。
1.分包单位资质材料
2.分包单位业绩材料
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
专业监理工程师
日期
项目监理机构
总监理工程师
A4
19层智能化施工测量放线报验申请表
上海市浦东税务办公大楼建筑智能化工程编号：
001
上海三维工程建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了十九层计算机中心工程的施工放样工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件:
装饰工程测量放线复核单
承包单位（章）上海华东电脑股份有限公司
项目经理
日期2004年11月5日
审查意见
总∕专业监理工程师
A5
工程款支付申请表
中国银联信息中心机房机电集成工程编号：
（监理单位）
我方已完成了临江花园10层机房改造工程工作，按施工合同的规定，现报上工程款工程付款申请表，总计1736385.40元请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1．工程量清单
2．计算方法
承包单位（章）上海华东电脑股份有限公司
项目经理
日期2006年9月29日
监理批复意见:
业主批复意见：
A6
监理工程师通知回复单
编号：
我方接到编号为的监理工程通知后，已按要求完成了的工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
A7
工程临时延期申请表
编号：
根据施工合同条款条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以批准。
1．程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2．证明材料
承包单位
项目经理
日期
A8
费用索赔申请表
根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
证明材料
A9
工程材料/构配件/设备报审表
（监理单位）
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
1.数量清单
2．质量证明文件
3．自检结果（合格）
承包单位（章）
项目经理
日 期
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位
总/专业监理工程师
A10
工程竣工报验单
编号
（监理单位）
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
经初步验收，该工程
1．符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2．符合/不符合我国现行工程建设标准；
3．符合/不符合设计文件要求；
4．符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收
项目监理机构
总监理工程师
C1
监理工作通知单
事由：
内容：
单位
负责人
日期
C2
工程变更单
上海市浦东税务局办公大楼建筑智能化工程编号：
005
由于6~23层设计变更等原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。
现场签证单005
提出单位：
上海华东电脑股份有限公司
代表人：
日期：
一致意见：
建设单位代表设计单位代表项目监理机构
签字：
签字：
签字
日期日期日期
接地电阻测试验收表
年月日
工程地址：
建设单位：
电话：
施工单位：
设计接地电阻
实测接地电阻
测试日期
测试天气
测量仪器规格型号：
接地体材料
接地极名称规格
数量
连接线名称规格
连接形式
验收意见及其它：
质量鉴定：
现场施工负责人：
建设单位代表：
参加测试验收人员：
开工报告
建设单位
施工单位
工程编号
工程名称
工程地点
工程类别
工程造价
开工条件（三通一平、图纸会审、物资储备情况）
工程内容
计划开工日期：
计划竣工日期：
建设单位
施工单位
单位签章：
现场代表：
年月日
刘中敏
2003年11月18日
工程联系单
主送单位
抄送单位
摘由
联系内容：
主管：
日期年月日
答复意见：
签复单位盖章：
经办人：
日期：
隐蔽工程验收记录
编号：
单位工程名称
隐蔽工程内容
分部分项工程名称
单位
数量
图纸编号
验收意见
建设单位（签章）
监理单位（签章）
施工单位（签章）
技术核定单
第页共页
编号
设计单位
项次
核定内容
主送或抄送单位
会签
签发
竣工报告
浙江省义乌市供电局
义乌市供电局机房工程
上海华东电脑股份有限公司
义乌市
投资来源
甲方自筹资金
供料办法
包工包料
开、竣工日期
2005 年 9 月 15 日开工至 2005 年 09 月 29 日竣工
说明：
根据施工合同：
实施工程，符合设计要求、
符合施工规范。
工程实施内容：
现已全部完工。
填报单位：
填表日期：
事故性质
部位
发生日期
事故情况
事故原因
事故处理
返工损失
事故工程量
事故费用
材料费（元）
合计
元
人工费（元）
其他费用（元）
耽误工作日
备注
施工单位负责人：
监理单位：
制表人：
装饰B-11
复核部位：
层
工程名称
设计单位
监理单位
图纸或引进点依据
复核内容
标高□，轴线□，相关位置线：
内容说明、位置图示：
复核人签字
复核意见
复核日期
项目工程师
日期：
建设单位（监理单位）
定线放线人（申请人）：
日期
材料、设备产品验收放行清单
产品设备名称
规格型号
供货商
产地
验收标准
验收意见
验收人
合同数
验收数
注：
接收原则：
1、外观检查。
2、数量清点。
3、有无产品合格证（核对规格、型号、厂家、产地）4、对关键产品加强检查
备注：
拟制：
审核：
批准：
现场签证单
中国银联股份有限公司
施工人数
现场签证内容（附草图）
结算形式
施工单位（章）
施工员：
评语
建设单位（章）
三级动火许可证
单位名称
动火须知
动火部位
1、在非固定的，无明显危险因素的场所进行动火作业等均属三级动火。
2、三级动火申请人应在三天前提出，批准最长期限为七天，期满后应重新办证，否则视作无证动火。
3、三级动火作业由所在班组填定，经本单位项目部施工负责人审查批准，方可动火。
4、本表一式三联：
动火人、动火监护人及存查。
动火时间
月日时分至月日时分
防火措施
焊工姓名
监护人姓名
申请动火人签名：
批准人姓名：
重大工程质量事故报告表
填报单位：
（盖章）
建设单位及
发生事故时间
报失金额（元）
因质量事故造成的人员伤亡
工程概况、事故
情况及主要原因
填表人：
报出日期：
年月日监理单位：
工程竣工验收证明书
工程性质
包工总价（元）
建筑面积（㎡）
工程量及
简要内容
开工日期
竣工日期
验收日期
（公章）
工程负责人
系统名称：
_____________工程施工单位：
_________________编号：
序号
产品名称
规格、型号、产地
主要性能/功能
包装及外观
检测结果
备注
合格
不合格
施工单位人员签名：
监理工程师（或建设单位）签名：
检测日期：
1.在检查结果栏，按实际情况在相应空格内打“√”，左列打“√”视为合格，右列打“√”视为不合格。
2.备注格内填写产品的检测报告和记录是否齐备。
起止回路
电压
（伏）
通电日期
通电时间
（小时）
现象
建设单位意见
施工负责人
质监员
操作人
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