临床执业医师考试辅导 消化系统讲义0301Word文档格式.docx

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　　位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。

（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖

　　乏特（Vater）壶腹：

胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹。

　　壶腹末端开口于十二指肠大乳头。

　　Oddi括约肌：

壶腹周围有括约肌，即Oddi括约肌。

　　马上总结：

胆道系统解剖（TANG）

　　【实战演习】

　　胆总管的血液供应主要来自

　　A.肝固有动脉

　　B.胆囊动脉

　　C.胃十二指肠动脉

　　D.肝右动脉

　　E.肝左动脉

[答疑编号700408030101]

【参考答案】C

第二节　胆囊结石

（1）临床表现

（2）诊断

　　（3）胆囊切除术适应证及手术方式

（一）临床表现

　　主要见于成年女性，尤以经产妇和服用避孕药者常见。

　　男女之比约为1：

3。

随年龄增长其性别差异减少，50岁时男女之比为1：

1.5，老年人中男女发病率基本相等。

　　约20%～40%的患者可终生无症状——静止性胆囊结石

　　——只需观察和随诊。

　　有症状型胆囊结石的主要临床表现：

　　1.典型表现—胆绞痛。

见于：

　　饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩；

　　睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩。

　　疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，伴恶心、呕吐。

　　2.胃肠道症状：

　　进食后，特别是进油腻食物后，上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等。

　　3.Mirizzi综合征：

持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。

　　解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行——发生本病的重要条件。

　　很少见。

　　4.胆囊积液

　　胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液。

积液呈透明无色，称为“白胆汁”。

（二）诊断

　　病史：

反复发作的胆绞痛。

　　体检：

右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，Murphy征（+），肝区叩痛。

　　确诊：

首选B超，准确率达96%。

　　口服法胆囊造影对诊断和了解胆囊功能有帮助。

CT、MRI也可显示结石。

　　（三）胆囊切除术适应证及手术方式

　　1.胆囊切除术适应证：

　　①结石直径≥3cm；

　　②合并需要开腹的手术；

　　③伴有胆囊息肉直径>

1cm；

　　④胆囊壁增厚；

　　⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊；

　　⑥儿童；

　　⑦合并糖尿病；

　　⑧有心肺功能障碍；

　　⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员；

　　⑩发现胆囊结石10年以上。

　　胆囊切除术适应证高效记忆

　　——3-3-2-2（TANG）

　　2.手术方式：

首选腹腔镜胆囊切除。

　　下列情况应同时行胆总管探查术：

　　①术前：

证实或高度怀疑有胆总管结石；

　　②术中：

扪及胆总管内结石、蛔虫或肿块；

胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；

胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；

有胰腺炎表现；

胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。

　　诊断胆囊结石首选的检查方法

　　A.腹部X线平片

　　B.B超

　　C.口服胆囊造影

　　D.CT

　　E.MRI

[答疑编号700408030102]

【参考答案】B

　　女性，47岁，胆囊结石15年，首选的治疗方法是

　　A.胆囊切除

　　B.溶石治疗

　　C.体外冲击波碎石治疗

　　D.抗感染治疗

　　E.排石治疗

[答疑编号700408030103]

【参考答案】A

第三节　急性胆囊炎

（1）临床表现和诊断

（2）急诊手术适应证

　　（3）治疗

（一）临床表现和诊断

　　结石性胆囊炎（95%）

　　非结石性胆囊炎（5%）。

　　1.典型发病过程：

　　主要症状：

突发右上腹阵发性绞痛。

　　可转为持续性并阵发性加剧。

　　如无疼痛可基本排除本病。

　　诱因：

饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。

　　放射：

至右肩、肩胛和背部。

　　伴随症状：

恶心、呕吐、厌食等。

常有轻度发热，通常无畏寒；

如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。

　　黄疸：

10%～25%的患者可出现轻度黄疸；

若较重且持续，提示可能有胆总管结石并梗阻。

　　2.体格检查：

　　右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（+）。

　　可触及肿大而有触痛的胆囊。

　　如发展较慢，大网膜粘连包裹胆囊——边界不清、固定的压痛性包块；

　　如发展快，胆囊坏死、穿孔——弥漫性腹膜炎。

　　3.实验室检查：

　　轻度白细胞升高（12～15×

109／L）；

　　血清转氨酶、AKP（碱性磷酸酶）升高；

　　部分可有：

血清胆红素及血清淀粉酶升高。

　　4.影像学检查：

　　B超：

胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团。

　　99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达100%；

反之，如有胆囊显影，95%的患者可排除急性胆囊炎。

　　5.诊断及鉴别诊断：

　　诊断：

典型的临床表现+实验室+影像学检查。

　　鉴别诊断：

应与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。

（二）急诊手术适应证

　　1.发病在48～72小时以内者。

　　2.经非手术治疗无效且病情恶化者。

　　3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。

　　A.板状腹

　　B.腹水

　　C.阵发性腹痛并肠鸣音亢进

　　D.腹胀

　　E.墨菲征阳性

　　1.十二指肠溃疡急性穿孔最重要的临床表现

[答疑编号700408030201]

　　2.急性胆囊炎特有临床表现

[答疑编号700408030202]

【参考答案】E

第四节　肝外胆管结石

（2）治疗

　　1.症状：

平时（-）

　　当结石阻塞胆管并继发感染时——腹痛，寒战高热和黄疸（Charcot三联症）。

（1）腹痛：

剑突下及右上腹部绞痛，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。

（2）寒战、高热：

弛张热，体温可达39～40℃。

　　（3）黄疸：

间歇性和波动性。

尿色变深，粪色变浅。

　　剑突下和右上腹部深压痛。

　　感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。

　　胆囊可被触及，有触痛。

　　3.辅助检查：

（1）影像学：

首选B超。

（2）实验室：

白细胞计数及中性粒细胞比例升高；

血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高；

血清胆红素值及结合胆红素比值升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；

粪中尿胆原减少。

　　为什么？

——胆红素的代谢（TANG）

　　梗阻性黄疸

　　血清胆红素值及结合胆红素比值升高；

　　尿中胆红素升高；

　　尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。

（二）治疗——手术为主。

　　1.原则：

　　①尽可能取尽结石；

　　②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；

　　③术后保持胆汁引流通畅。

　　2.常用术式：

①胆总管切开取石+T管引流术

　　②胆肠吻合术，常用胆管空肠Roux-en-Y吻合术

　　强调：

无论胆囊有无病变，必须同时切除胆囊。

　　③Oddi括约肌成形术

　　④经内镜下括约肌切开取石术

　　3.围手术期处理：

（1）术前：

黄疸和凝血机制障碍者应注射维生素K（原因：

胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻）。

（2）术后：

重点关注T管引流（胆汁量平均每天200～400ml）。

　　A.超过——胆总管下端有梗阻。

　　B.正常且逐渐减少——术后10天左右,经夹管2～3天，患者无不适，先行经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，再次夹管2～3天，仍无症状可予拔管。

　　C.六点注意：

　　①宜采用胶质T管。

　　②拔除T管前应常规行T管造影；

　　③造影后应开放T管引流24小时以上；

　　④如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上；

　　⑤切忌使用暴力拔管，以防撕裂胆管及瘘管；

　　⑥对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，应推迟拔管时间。

　　以Charcot三联征为典型表现的疾病是

　　A.急性憩室炎

　　B.急性出血性胰腺炎

　　C.胆管结石继发急性胆管炎

　　D.急性胆囊炎

　　E.先天性胆管扩张症

[答疑编号700408030203]

第五节　急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

（1）病因

（2）临床表现和诊断

（一）病因

　　1.梗阻：

最常见原因是胆管结石。

其它有胆道蛔虫、胆管狭窄以及胆管、壶腹部肿瘤等。

　　2.致病菌：

G-菌和G+菌；

常合并厌氧菌感染。

（二）临床表现

　　1.症状——Reynolds五联症=Charcot三联症+休克和神经中枢系统受抑制。

　　神经系统症状：

神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；

　　合并休克时也可表现为躁动、谵妄。

　　2.体检：

　　体温：

持续升高达39～40℃或更高；

　　脉搏快而弱，达120次／分以上；

　　血压降低。

　　急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。

　　剑突下及右上腹部压痛或腹膜刺激征；

可有肝大及肝区叩痛；

有时可扪及肿大的胆囊。

B超最实用。

（2）实验室检查：

　　白细胞计数＞20×

109／L，中性比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。

　　血小板计数降低，最低可达（10～20）×

109／L；

　　肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。

　　（三）诊断：

　　Reynolds五联症、实验室及影像检查。

　　不具备典型五联症者：

体温持续在39℃以上，脉搏＞120次／分，白细胞＞20×

109／L，血小板降低时，即应考虑为该病可能。

　　（四）治疗

　　原则：

紧急手术解除胆道梗阻并引流，降低胆管内压力。

　　1.非手术治疗——既是治疗手段，又可作为术前准备。

　　①联合使用足量有效的广谱抗生素；

②纠正水、电解质紊乱；

　　③恢复血容量：

纠正休克，使用肾上腺皮质激素、维生素，必要时使用血管活性药物；

　　④改善通气功能，纠正低氧血症；

　　对症治疗：

降温、支持治疗、吸氧等。

　　注意！

　　术前治疗应控制在6小时内。

　　如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术。

仍有休克者，应边抗休克的同时手术。

　　2.手术治疗——首要目的：

抢救患者生命，力求简单有效——胆总管切开减压、T管引流。

　　注意：

（1）胆囊病变（多为继发）：

不做急诊切除，可二期手术。

（2）多发性肝脓肿：

严重而常见的并发症。

　　（3）单纯胆囊造口术：

难以达到有效的胆道引流，不宜采用。

　　治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是

　　A.胆囊造口术

　　B.胆囊切除术

　　C.胆总管切开、T管引流术

　　D.胆管空肠吻合术

　　E.胆囊空肠吻合术

[答疑编号700408030204]

　　急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是

　　A.大量使用有效抗生素

　　B.应用升压药物

　　C.扩容治疗

　　D.解除胆道梗阻，通畅引流

　　E.纠正水、电解质平衡紊乱

[答疑编号700408030205]

【参考答案】D

　　女性，48岁，反复腹痛、发热、黄疸1年，近3d上述症状加重，高热黄疸不退。

入院体温40℃，脉搏120次／min，血压70／50mmHg，该病人首选的治疗为

　　A.大剂量抗生素治疗感染后择期手术

　　B.全胃肠外营养后手术

　　C.立即手术

　　D.积极抗休克同时及早手术

　　E.应用血管收缩剂，血压升至正常后及早手术

[答疑编号700408030206]

　　（1—3题共用题干）

　　女性，50岁，餐后突发上腹痛8小时，伴寒战、高热。

查体：

体温40℃，脉搏120次／分，呼吸26次／分，血压90／60mmHg。

精神萎靡，烦躁不安，皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张，可扪及胀大的胆囊，触痛明显，肝区明显叩击痛。

白细胞计数21×

109／L。

　　1.该患者最可能的诊断是

　　A.急性胆囊炎

　　B.细菌性肝脓肿

　　C.急性胰腺炎

　　D.急性梗阻性化脓性胆管炎

　　E.上消化道穿孔

[答疑编号700408030207]

　　2.下列检查方法应首选

　　A.床旁B超

　　B.增强CT

　　C.立位腹部平片

　　D.消化道钡餐

　　E.胃镜

[答疑编号700408030208]

　　3.首选的治疗方法是

　　A.急症胆囊切除术

　　B.胆总管切开减压，T管引流

　　C.输液、抗炎治疗，密切观察病情变化

　　D.急症手术行胆囊造瘘术

　　E.急症行穿孔修补术

[答疑编号700408030209]

第六节　胆管癌——发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。

　　1.症状

（1）黄疸：

进行性加重。

大便灰白。

　　少数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。

（2）胆道感染：

典型的胆管炎表现。

　　2.体征

（1）胆囊肿大：

　　中、下段胆管癌——胆囊肿大，Murphy征可能（-）；

　　上段胆管癌——胆囊不可触及。

（2）肝脏肿大：

　　肿瘤侵犯或压迫门静脉——门静脉高压——上消化道出血；

　　晚期：

可并发肝肾综合征。

　　3.辅助检查

（1）影像学

　　①首选B超。

　　②ERCP：

仅对下段胆管癌诊断有帮助，或术前放置内支架引流用；

　　③CT、MRI；

　　④核素扫描、血管造影：

了解癌肿与血管的关系。

（2）实验室检查

　　血清总胆红素、结合胆红素、ALP和γ-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。

　　凝血酶原时间延长（原因：

　　CA19-9可能升高。

　　典型的症状、体格检查和相关辅助检查。

　　胆管癌的主要临床表现是

　　A.厌食、恶心呕吐

　　B.腹痛、黄疸

　　C.腹痛、黄疸和寒战高热

　　D.无痛性进行性黄疸

　　E.体重明显减轻

[答疑编号700408030210]

　　A.胆总管结石

　　B.壶腹癌

　　C.胰头癌

　　D.胆囊炎

　　E.肝门部肿瘤

　　1.不伴有胆囊增大的是

[答疑编号700408030211]

　　2.右上腹绞痛伴黄疸的是

[答疑编号700408030212]