护理质控标准1Word文档格式.docx
《护理质控标准1Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理质控标准1Word文档格式.docx（97页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
7
消毒隔离质量（标准分100分、合格分≥95分）
消毒隔离合格率=消毒隔离合格病区数/消毒隔离抽查病区总数×
8
护理文件书写质量（标准分100分，合格分≥90分）
护理文书书写合格率=护理文书书写合格份数/护理文书抽查总份数×
≥95%
每个病区抽查病历3份：
（包括体温单、病人首次护理记录单、患者护理记录单、医嘱单、入院信息、各种评估单）
请写出床号，姓名
9
输血护理质量（标准分100分合格分≥95分）
输血护理合格率=输血护理患者合格数/输血护理抽查患者数×
一级质控：
科室有患者输血时随时检查；
无输血的科室不查该项内容
10
培训质量（标准分各100分合格分≥90分）
培训合格率=培训合格病区数/抽查培训病区总数×
11
教学质量（标准分各100分合格分≥90分）
教学合格率=教学合格病区数/抽查教学病区总数×
12
护理技术操作合格率
（合格分为90分）
护理技术操作合格率=护理技术操作考核合格护士人数/考核护士总人数×
随机抽查护理操作
13
护理理论考试合格率（合格分为80分）
护理理论考试合格率=护士参加考试合格人数/护士参加考试总人数×
14
年护理事故发生次数
15
年压疮发生次数
除特殊情况外、但需通过备案、论证
优质护理服务质量检查项目及评分标准2-1
2015年1月修订表
（标准分100分，合格分≥90分，其中人力资源、临床路径、整体护理、健康教育单项总结按100分计算）
项目
检查
方法
标准要求
评分标准
人力资源管理30分
资料完善护士知晓
查资料
现场查看
1．科室成立由科主任任组长的优质护理服务领导小组。
2．制订有具备专科特点的细化、量化的优质护理服务工作计划，并实施
3.有责任护士岗位职责，各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求
4.护理人员知晓优质护理服务的目标和内涵。
5．对出院患者进行满意度调查（每科每月至少自查10名出院患者）。
6．患者的投诉有调查处理。
7.每月8日前在护理信息系统填写“优质护理服务”信息汇总表，30前填写本月亮点。
不符合要求一处扣1分，提问护士知晓内容＜80%扣1分
护士条例执行
检查检查
提问2名护士
1.严格执行《护士条例》，无执业证护士不能单独上岗，有执业证后经考核合格符合准入后才能独立上班。
2.护士岗位职责、护理人员调配方案，紧急状态人力资源调配原则及流程，护士知晓。
3.护理人员相应岗位职业防护用具齐全，措施落实好（配化疗药物时按要求做好个人防护。
）用过的污染物品或被传染病病原体污染的物品，严格按照医院医疗废弃物管理的有关规定处理。
禁止用污染的手接触机器开关和清洁区域及清洁物品，护理隔离患者按《接触严密隔离病人护士职业基本防护流程》的措施执行。
发生职业暴露要上报并配合保健科持续追踪。
4.护理人员每年进行健康体检。
CT室、供应室、ECT按要求完成额外体检。
不符合要求一处扣1分
绩效管理
1．科室充分征求护理人员意见，并制定有护理人员绩效考核方案，绩效考核讨论每年至少1次，并有讨论记录。
2．绩效考核方案应根据护士的实际工作能力，包括工作量、质量、技术难度、患者满意程度等要素对护士进行综合考评，考评结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、评优等相结合。
体现多劳多得、优绩优酬。
主动报告不良事件有奖励。
3．护理人员知晓绩效考核方案、每次考核结果。
4．绩效考核能调动护理人员积极性，护士对绩效考核满意。
分层管理
提问护长及护士2人
1.根据工作需求，按层级搭配；
护士上班坚守岗位，不干私活，不闲聊。
2.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理；
每一层级的划分标准、能力要求和工作职责明确。
护理人员资质审核（护士准入、层级审核）符合要求。
3.护士长知晓本部门、护士知晓本岗层级的划分标准、能力要求和工作职责。
4.护士长根据护理人员能力分配护士分管病情轻重不同的患者，N2以上层级护士分管重病人。
5.护理人员按分层管理与使用。
紧急状态人力调配
查看排班
1.病区根据病人数、工作量，弹性调配各班次护理人力，弹性调配在排班上有标注。
2.紧急状态人力调配需支援按护理部程序报告，调配申请表科室存档。
3.分管病人动态调配有记录
临床路径护理质量10分
查资料提问2名责任护士
1.按科内开展的临床路径病种对护理人员进行相关知识的培训，有记录；
护士知晓需进入路径的病种、流程、工作内容及入组路径的病人情况，并按流程落实相关工作。
2.完善与医疗相匹配的临床路径护理表单，对进入临床路径的病种，及时、准确、逐项落实表单上要求的内容，并及时填写临床路径护理表单。
提问回答未达80%扣1分，其余一项不符合要求扣1分。
优质护理服务质量检查项目及评分标准2-2
（标准分100分，合格分≥90分，其中人力资源、临床路径、整体护理、健康教育单项总结按100分计算）
整体护理服务30分
责任制整体护理模式
询问护士长，不同年限护士2人对责任制分工方式的掌握情况
1．实施责任包干制护理模式，根据患者病情，护理难度和技术要求，对护士合理分工。
2．责任护士职责清晰，有资质的护士独立分管患者，护士站前移。
基础护理、专科护理落实到位，病人安全。
3．护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；
保证夜班，节假日的护理人力，为患者提供连续、全程护理，护长每周至少到科室夜查房1次，有记录。
4．责任护士分管患者数平均≤8人。
未体现责任制整体护理模式的扣5分；
其它不符合要求一处扣1分
个性化护理服务
查评估单，提问2名护士及2名病人
1．患者入院后1小时内完成初次评估，本班内完成评估记录，评估单填写无漏项。
2．根据评估结果对高风险患者（跌倒、坠床、脱管、压疮等），实施个性化的护理。
3．根据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，护理措施体现针对性与个性化的服务，并落实到位。
能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容，同时得到有效帮助。
护理工作职责落实
查资料；
请1名责任护士陈述每日工作内容和流程，对照病历查其所负责3名患者情况的掌握程度。
查一个月护士长每天工作安排记录。
1．责任护士的工作内容应当包括：
病情观察、基础护理、治疗和护理措施、康复和健康指导、出院随访等。
2．责任护士按分级护理要求评估及记录患者病情。
掌握所负责患者的诊疗护理信息①床号、姓名、性别、年龄、主管医师②第一诊断③主要病情（住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等）④治疗措施（主要用药和目的、手术名称和日期）⑤主要辅助检查的阳性结果⑥主要护理问题及护理措施⑦病情变化的观察重点。
3．护士长每天评估科室重点患者，每天有工作安排及微调、检查责任护士工作质量并记录。
健康教育及效果评价30分
现场检查
询问患者
2人，当天出院患者1人
1.科室有相应的符合专科特点的入院指导、疾病护理常识、心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料及专科健康教育计划并适时更新。
方便护理人员使用，护理人员知晓主要内容。
2.按专科健康教育计划及病人需求及时对患者或家属进行教育，有患者或家属签名。
3.每次健康指导后24-48小时内评价效果并签名，对宣教效果不理想的反复评价、宣教。
病人对出院教育内容知晓。
4.入院教育：
平诊患者由接诊护士当班完成，急诊患者在完成急诊处置后24小时内完成，病人知晓内容。
5.高危风险防范告知：
按病人需求由当班护士完成，病人或家属知晓告知的内容，并配合落实。
6.治疗、检查、化验等宣教：
在检查前及执行操作前后完成，内容包括项目、目的、配合要点、注意事项等，病人知晓并配合。
7.手术患者教育：
术前教育在术前完成。
术后教育内容包括禁饮、禁食时间、饮食要求，卧位要求、管道护理要点、术后处理及注意事项等，病人或家属知晓告知内容。
8.根据患者情况，协助或指导患者进行生活护理，指导患者床上或室内适当活动。
9.患者或家属知晓责任护士和护理级别，对护士健康教育的工作满意，对责任护士服务满意。
10.护士仪表、行为符合要求，穿护士鞋，白色或肉色袜子，态度热情，礼貌待人，无护理投诉（包括病人、家属、工作人员）。
11.对出院患者进行电话回访，回访率大于50%。
缺健康教育资料扣2分。
患者对护士的健康教育工作不满意扣1分。
其余一处不符合要求扣1分
备注：
急诊患者、危重患者入院应先施行抢救后，再逐步完善其它接诊项目。
分级护理及病人管理质量检查项目及评分标准2-1
（分级护理及病人管理标准分100分合格分≥90分围手术期病人护理100分）2015年1月修订表
标准分值
质量要求
级别护理
现场检查5名病人，可为危重病人，围手术期病人
1．根据分级护理原则确定病人的级别护理，级别护理标识及特殊标识规范、完善。
2．根据级别护理要求巡视观察患者病情变化：
特级护理病人24h有专人护理；
一级护理每小时巡视观察病人1次，二级护理每2小时巡视观察病人1次，三级护理每3小时巡视观察病人1次。
3．根据患者病情及专科疾病护理常规，监测生命体征及各系统症状，发现病人病情变化及时报告医生处理，注意观察处理后效果。
4．遵医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察了解患者用药和治疗反应，规范静脉应用抗菌药物给药的护理行为，严格按照抗菌药物半衰期，合理安排给药时间，Bid抗菌素至少间隔8小时给药，Q8h的抗菌素严格按时间给药，前后不得超过60分钟。
根据医嘱准确测量出入量。
5．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理，压疮护理，气道护理及管路护理等，实施安全措施。
6．根据病人病情，做好书面及床头交接班：
病情、治疗、护理、管道、皮肤、仪器情况等。
一项不符各扣1分
专科及管道护理
5人
1．护士掌握专科护理观察指标及管道护理知识，如有异常及时采取相应的护理措施。
2.输液通畅、滴速与病情需要或医嘱要求相符，特殊药物的滴速要在护理记录单上注明，持续使用者，每班至少记录１次，如有改变，及时记录。
3.使用
3．掌握各种管道护理：
正确使用、妥善固定、分类清晰，观察引流管外露的长度，管道通畅、清洁，观察引流液颜色、性质、量及引流管口周围皮肤情况，记录正确，按要求更换。
4．做好管道护理：
特殊导管有标识，静脉置管者，在管道标识上记录留置开始时间，敷料旁边注明更换敷料时间，无菌纱布每天更换，无菌透明敷料每周更换1-2次，保持敷料清洁、干燥，随脏随换。
留置针不超96小时更换。
输液管、微泵管每天更换。
留置尿管每2周更换1次，尿袋每周更换2次，精密尿袋随尿管一起更换。
胃管每月更换1次，引流袋、引流管不能接触地面每周更换2次，更换引流袋后在引流袋注明更换时间。
5．应尽可能减少输液附加装置（三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器）的使用；
附加装置有血液残留，完整性受损应立即更换或取下。
防范措施未措施导致导管脱落扣5分。
其他一项不符合要求扣1分
基础护理
落实
40
查看病人及记录
1．床单位整洁、干燥。
病人头发、口腔、皮肤、会阴无异味、衣裤清洁；
指（趾）甲、胡子短，（轻病人根据病人意愿灵活掌握）。
2．特级及一级护理患者帮助床上温水擦浴、更衣、床上洗头（二级护理患者协助或指导，三级护理患者督促做好日常护理）。
3．对非禁食患者及时协助进食/水/服药，鼻饲操作必须由护士完成。
4．晨间护理：
整理床单位，指导或协助面部清洁和梳头、口腔护理、会阴护理。
5．晚间护理：
整理床单位，指导或协助面部、口腔、足部清洁。
6．卧位护理：
协助不能自行翻身的患者翻身、拍背；
指导有效咳嗽，协助床上移动；
督促能自行翻身的患者翻身，做好压疮预防及护理，护理措施妥当；
患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求；
不能翻身的患者有翻身记录，使用气垫床的患者每3小时翻身一次；
气垫床铺放合适，气泵清洁、放置合适。
7．排泄护理：
包括失禁护理、床上使用便器、留置尿管护理，符合要求。
8．帮助和指导病人在床上或室内适当活动。
备注：
特殊管道能与静脉输液通路严格区分，静脉输液用红色（使用特殊药物静脉输液需要标识，只有单独输液不必标识）、各类引流管用黄色，只有一条尿管可标注时间，不用标识。
气道湿化用蓝色、鼻饲用绿色、使用头皮针软管代替鼻导管吸氧用白色标识。
分级护理及病人管理质量检查项目及评分标准2-2
（分级护理及病人管理标准分100分合格分≥90分围手术期病人护理100分）2015年1月修订
危重病人护理
30
现场检查2名病人、查培训考试记录，提问护士1人
1．有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案；
有危重患者护理风险评估、安全护理制度和措施及质量监测指标，护理人员知晓并实施。
2．护理危重患者的护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格（危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等）。
3．根据分级护理要求对危重病人进行观察、护理，评估观察内容全面，突出专科重点，发现病人病情变化及时报告医生处理，注意观察处理后的效果，并做好记录。
一项不符扣1分，发生不良事件隐报1次扣10分
围手术期病人护理
100
现场检查2名手术病人，提问患者及护士
1.有围手术期护理常规、评估制度与处置流程，手术交接清楚有记录。
2.护士知晓手术患者身份识别、防止手术部位错误的措施。
3.术前护理管理
（1）根据手术医嘱，及时、准确、规范完善术前准备：
检查、检验、备皮、更衣、留置各种管道、戴手腕带等，并做好告知服务，如检查、手术目的，禁食禁饮等相关注意事项，对已实施项目有记录，待执行项目班班交接清楚，有记录。
（2）责任护士知晓术前评估和观察要点，掌握围手术期病人各项情况：
生命体征、临床症状、检查检验阳性结果、饮食、睡眠、排便、心理状况、病人对疾病和手术的认知程度，家庭支持情况，女性患者是否在月经期等（主要在优护中查检）。
（3）术前晚评估患者睡眠情况，术晨测量生命体征有记录，测量结果有异常的患者应在送手术室前30分钟再次测量。
（4）送患者手术前,检查术前准备是否完善，手术部位标记是否清晰、护士是否签名，嘱患者排空大小便，去除饰物、假牙等。
3.术后护理管理：
（1）病人术后返回病房，责任护士要了解病人术中麻醉、出血、用血等情况，了解术后复苏情况并与之对比，有异常及时报告处理。
护理记录应记录麻醉方式、手术名称。
（2）根据医嘱及专科护理常规，及时、准确对患者实施各项治疗、护理；
护理操作规范，卧位适宜，压疮、跌倒、管道脱落、术后相关护理并发症防范措施宣教到位，并有效落实，做好记录。
（3）正确处理疼痛及做好效果评价，关注镇痛泵使用情况，有异常及时向麻醉师反映。
（5）责任护士掌握患者术后观察项目及护理要点，如生命体征、伤口、引流管、皮肤、饮食、特殊用药、常见并发症等情况，密切观察病情变化，发现异常及时报告医生处理。
一处不符合要求扣1分
注：
1．每个病区抽查3例特级或一级护理的危重患者，1例二级护理患者、1例三级护理患者，计算危重病人护理合格率。
2.各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，此例患者扣分加倍（×
2）；
若无二级护理患者，改查三级护理患者，此2例患者扣分加2倍（×
3），按检查出存在问题最多的2例患者计算。
3．请记录抽查患者的床号、姓名、级别、存在问题，若是危重患者、围手术期患者请注明。
7S病区管理质量标准2-1
（标准分100分合格分≥90分）2015年1月修订
审核方法
审核内容
管理要求
现场检查，提问1名护士
1.有健全的质控管理小组，并根据需要及时调整，职责明确，如质控、安全管理、培训考核、教学等。
每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次，对二级、三级质控存在问题一周内整改，质量管理手册各项内容在每月5日前完成上个月的各项检查及监测记录。
患者座谈会、财产分管有记录。
2.护士仪表、着装符合要求，热情主动接诊患者，接听电话、接待上级或他科检查人员使用规范用语。
3.提问护士对病房管理制度及保护患者隐私权的制度和措施知晓情况。
4.清理掉不必要的物品（一年内没用过）或回仓；
适当物品备用（将必需物品的数量降低到最低程度）：
各种物品数量恰当，无积压，无过多的物品、被服。
5.标签清楚：
各种标签整齐规范、清晰、无卷边，标签与内容物相符。
6.平车、轮椅、治疗车、护理车、轮椅、平车用后擦干净，车轮每月10日前上油保护一次，有记录。
7.物尽其用：
能用的东西尽可能利用，勿随意丢弃。
8.各房间地面干净、无垃圾。
9.桌面、柜子、抽屉等无杂物，整齐、干净。
10.按要求执行规定的制度，养成良好习惯，做到用完物品随手放回原处，执行“下班前五分钟五常法”活动。
一项不符合要求扣0.5分
护士站及医生办公室
现场
1.办公台面及抽屉无不必要的物品杂物，如废旧纸张、报刊、旧电池等。
2.各类文具、表格、文件等分类放置并整齐。
3.电脑、病历架等清洁无灰尘，责任落实到个人。
4.用物归位：
各种物品、文具等用后放回原处，椅子坐后放回原处。
5.常用物品均放在较近或易取的地方，不常用物品放在较远的地方（柜子的高层或底层），常用物品能30秒内取出。
6.电脑关机：
不使用或离开电脑时，将电脑屏幕关闭。
7.电话机每天N班下班前擦拭。
治疗室
1.无不必要的物品，如废旧的消毒盅、口服药杯、包布、食品、私人物品等，无过期药品、物品。
2.物品分类：
一次性物品、无菌物品、药品如高危药、口服药、针剂、外用药等分类放置。
3.放物有序：
各种无菌物品、一次性物品和药品按先进先出的原则使用。
急救仪器、物品放在容易取到、方便应急的地方。
4.定位放置：
治疗车、服药车、抢救车等放在划分的区域内，摆放整齐。
5.清洁规定：
治疗台、无菌物品柜、治疗车每天早上加药前擦拭；
冰箱每月15号除霜一次。
6.常用物品均放在较近或易取的地方，不常用物品放在较远的地方（柜子的高层或底层），常用物品能30秒内取出。
一项不符合要求扣0.5分，有过期物品、药品扣3分
处置室及换药室
1.物品分类：
一次性物品、无菌物品分类放置。
2.放物有序：
各种无菌物品、一次性物品按先进先出的原则使用。
3.处置床、垃圾桶盖清洁，责任落实到个人。
4.无菌包、一次性物品无过期。
5.离开处置室时随手关门。
一项不符合要求扣0.5分，有过期物品扣3分
7S病区管理质量标准2-2
缓冲间
1.缓冲间被服等分类放置，被服等物品放置整齐，破烂的被服及时报废。
2.污物区与清洁区划分清楚，无纸皮等垃圾与清洁物品混放；
物品摆放整齐；
生活垃圾、医疗垃圾分类放置，标识规范清晰。
3.对需要的物品进行分类、合理定位，放置整齐，同一种物品放在同一个地方。
4.平车、轮椅放在划分的区域内，摆放整齐。
病房
20
1.病房无破损家具，水龙头、呼唤器等损坏及时请维修，符合病房管理要求。
2.病人物品按要求摆放整齐。
3.各床头柜及衣柜清洁，责任落实到个人。
床底地面无便器及尿壶，氧气槽表面清洁。
4.无乱张贴：
各种标签、通知、广告等无到处乱张贴。
5.随手关灯：
不使用或离开房间时，随手关灯、取暧器、空调等。
6.无乱用电：
不在病房内使用电磁炉、电饭锅等。
7.病室通道保持畅通，无障碍、符合消防及患者安全需要，病房未摆放睡椅等。
8.在暴露病人隐私部位时，使用床帘或屏风遮挡，不存在男女混住情况。
9.卫生间及阳台窗台清洁，摆物整齐。
走廊
1.视觉管理和透明度，定期清洁制度化。
2.维护自身、患者及财产不受侵害，以创造一个零故障，无意外事故发生的工作场所。
3.通道安全：
走廊、前后楼梯门口等通道保持畅通，无障碍、符合消防及患者安全需要，消防栓清洁。
4.放物稳固：
工作场所中物品放置稳固不易掉落。
5.无乱张贴：
6.地面无水迹，扶手、镜框等表面清洁。
污物间及开水房
1.开水间：
无烂水壶等杂物及私人物品,水壶摆放整齐。
2.污物间：
无私人用品，区域划分合理，物品摆放整齐；
生活垃圾、医疗垃圾分类放置，标识规范清晰；
擦布、地拖、扫
升级会员 