诊疗常规普通外科部分Word格式文档下载.docx

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3．必要时可行B超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史及体格检查，诊断多无困难。

需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。

【治疗原则】

1．确诊后宜早期手术。

手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术后复发。

2．对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。

【疗效标准】

1．治愈：

囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。

2．好转：

囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。

3．未愈：

囊肿未切除、症状无改善。

【出院标准】

治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。

结节性甲状腺肿

1．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。

2．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。

3．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。

1．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。

2．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner）综合征。

1．血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。

2．B超或ECT检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。

【诊断】

1．甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。

结节质地不均、表面光滑、无触痛。

2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。

3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。

4．甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。

ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。

【鉴别诊断】

结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。

1．非手术治疗：

对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，病人无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。

2．手术疗法：

（1）手术适应证：

1）对邻近器官有压迫症状者；

2）胸骨后甲状腺肿；

3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者；

4）并发甲状腺机能亢进者；

5）疑有恶变者。

（2）术式选择：

一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。

甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。

腺体切除，症状部分改善或留有并发症。

症状未改善。

治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。

甲状腺机能亢进症

1．有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。

2．甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。

3．是否伴眼征。

1．一般情况：

脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。

2．甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。

3．是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。

1．测基础代谢率。

2．甲状腺摄131I率，甲状腺素抑制试验。

3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。

4．必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。

5．对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超、CT或ECT检查以明确结节的数目、大小、功能等。

1．分类：

甲状腺功能亢进可分为：

原发性、继发性和高功能腺瘤三类。

2．诊断条件：

（1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。

（2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。

（3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现为浸润性突眼，个别无明显眼征。

（4）基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，＋20%～30%为轻度甲亢；

＋30%～60%为中度甲亢；

＋60％以上为重度甲亢。

（5）甲状腺摄131Ｉ率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。

（6）血总T3、T4增多，少数仅T3增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平降低。

1．与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。

2．以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。

3．以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。

4．单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。

5．甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。

1．非手术疗法：

（1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：

甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。

（2）放射性同位素碘疗法。

2．手术治疗：

甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式，必要时可行腔镜手术。

1）继发性甲亢或多功能腺瘤；

2）中度以上的原发甲亢；

3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿；

4）抗甲状腺药物或Ｉ131治疗后复发者；

5）妊娠早、中期又符合上述指征者；

6）有恶变可能者。

（2）手术禁忌证：

1）青少年甲亢；

2）症状较轻者；

3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；

4）合并恶性突眼；

5）术后复发者。

3．术前准备：

（1）一般准备：

消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、高蛋白饮食及多种维生素，精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药，心率过快者可用心得安，有心衰、心律失常者应先纠正。

（2）术前检查：

除全面体检及必要的化验检查外，应包括：

1）颈部Ｘ线检查，了解有无气管受压、移位、软化及程度、胸骨后甲状腺肿时了解胸骨后甲状腺肿累及范围。

2）详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等，并做心电图。

3）喉镜检查，确定声带功能。

4）检查神经肌肉应激性是否增高，作耳前叩击试验，上臂压迫试验，测血钙和血磷含量。

5）测基础代谢率以了解甲亢程度，选择手术时机。

（3）药物准备：

1）碘剂：

复方卢戈氏液，从3滴开始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴维持至手术，服碘时间2～3周，最长时间不超过3周。

不准备手术者，一律不要服用碘剂。

2）少数病人服用碘剂两周后，症状减轻不明显，可在服碘同时，加用硫氧嘧啶类药物，待症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘剂1～2周，再行手术。

3）对症状较重者，可先用抗甲状腺类药物，待甲亢症状得到基本控制后即停服，改服碘剂1～2周再手术，服用抗甲状腺药物后必须加用碘剂。

4）对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或效果不佳者，可单用或与碘剂合用心得安作术前准备，一般在4～7天脉率降至正常即可手术，最末一次口服心得安要在术前1～2小时。

（4）手术时机：

病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次／分以下，BMR＋20％以下（连续3天），甲状腺缩小、变硬、杂音消失。

【治疗原则】

因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。

切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。

条件容许，可行腔镜手术。

症状、体征消失，甲状腺功能正常；

临床症状改善，甲状腺功能正常或接近正常，或留有并发症未愈；

经充分治疗，未达到好转指标者。

达到治愈或好转，或有并发症但可在门诊继续治疗者。

甲状腺腺瘤

多为女性，年龄40岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。

多无其他不适感。

有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。

1．全身检查；

2．局部检查：

（1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。

（2）颈淋巴结无肿大。

1．声带检查：

了解声带运动情况。

2．气管软化试验：

了解气管有无受压及移位，是否软化。

3．B超、CT：

了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。

4．ECT：

帮助鉴别良恶性。

5．若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。

6．常规普外科术前检查。

根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。

术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。

1．结节性甲状腺肿：

流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。

可继发甲状腺机能亢进症。

2．甲状腺癌：

质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT提示“冷结节”。

完整切除，切口愈合；

未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；

非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。

达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。

甲状腺癌

1．有下列情况者应高度怀疑：

（1）非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节；

（2）成年男性，甲状腺内的单发结节；

（3）同位素扫描为冷结节，10％冷结节为癌肿。

2．无意中发现甲状腺结节。

伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（Horner）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。

1．全身检查

（1）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。

（2）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。

（3）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。

（4）注意有无呼吸困难。

（5）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Horner）综合征。

1．检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。

2．胸透或胸片检查肺部有无癌转移。

3．颈部甲状腺B超了解结节部位、大小与周围组织关系，肿物有无钙化、分布情况，有无囊性变，淋巴结肿大、形态等。

4.颈部CT：

观察甲状腺及其肿物形态、分布、和周围脏器的关系，颈部淋巴结形态和分布情况。

5．甲状腺核素扫描：

“冷结节”癌肿可能性大。

6．必要时行ECT全身骨显像检查，了解有无骨转移。

7．必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。

8．普外科手术前常规检查，肝胆Ｂ超检查。

根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。

【TNM分期】

（AJCC，UICC，2002年，第六版）

1．分类规则：

此分类规则只适合于甲状腺癌，疾病必须经过显微镜检查来证实并且按组织学分型进行分类。

评价TNM类别的步骤如下：

T：

体格检查、内镜检查及影像学检查；

N：

体格检查及影像学检查；

M：

体格检查及影像学检查。

2．区域淋巴结包括颈部淋巴结和上纵隔淋巴结。

3.TNM临床分类

T-原发肿瘤，Tx原发肿瘤无法评估。

T0无原发肿瘤证据；

T1肿瘤未超出甲状腺，长径≤2cm；

T2肿瘤未超出甲状腺，长径2~4cm；

T3肿瘤长径＞4cm，尚未超出甲状腺或甲状腺外微小浸润（仅累及胸骨甲状肌或急性子周围软组织）；

T4a肿瘤生长超出甲状腺被膜，并仅侵及下列器官组织：

皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经；

T4b肿瘤侵及椎前筋膜、纵隔血管，或包绕颈动脉；

T4a1）（用于间变癌）肿瘤无论大小，局限于甲状腺2）；

T4b1）（用于间变癌）肿瘤无论大小，已超出甲状腺被膜3）

注：

所有组织类型的多中心肿瘤用（m）标记。

分类以其中最大者为依据，如T2（m）。

1）所有间变及未分化甲状腺癌为T4；

2）甲状腺内间变癌，一般认为可外科切除；

3）超出甲状腺的间变癌，一般认为无法外科切除。

N-区域淋巴结Nx区域淋巴结无法评估

N0无区域淋巴结转移；

N1有区域淋巴结转移；

N1aⅥ级淋巴结转移（气管前淋巴结、气管旁淋巴结、包括喉前淋巴结与Delphian淋巴结）。

N1b转移至其他的同侧、双侧或对侧颈部淋巴结，或转移至上纵隔淋巴结。

M-远处转移

Mx远处转移无法评估；

M0无远处转移；

M1有远处转移。

4．pTNM病理分类pT、pN、pM分类与T、N、M分类相同。

pN0切取的颈部标本在行组织学检查时应至少包括6枚淋巴结，如果淋巴结检查未见癌细胞，但受检淋巴结数目达不到常规要求时，该病理分类为pN0。

5．组织病理学分型4种主要组织病理学分型：

乳头状癌（包括带有滤泡病灶的癌肿）；

滤泡状癌（包括所谓的Hü

rthle细胞癌）；

髓样癌；

间变/未分化癌。

6．分期对于乳头状癌、滤泡状癌和间变/未分化癌，建议使用不同分期。

⑴乳头或滤泡状癌（45岁以下）

Ⅰ期任何T任何NM0

Ⅱ期任何T任何NM1

⑵乳头或滤泡状癌（45岁、45岁以上）及髓样癌

Ⅰ期T1N0M0

Ⅱ期T2N0M0

Ⅲ期T3N0M0

ⅣA期T1、T2、T3N1aM0

T1、T2、T3N1bM0

T4aN0、N1M0

ⅣB期T4b任何NM0

ⅣC期任何T任何NM1

⑶间变/未分化癌（均为Ⅳ期）

ⅣA期T4a任何NM0

1．甲状腺腺瘤：

多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。

2．甲状腺高功能腺瘤：

伴有甲亢症状，基础代谢率高，ECT提示“热结节”。

3．慢性纤维性甲状腺炎：

甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。

常致与周围粘连。

累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。

甲状腺功能常减退。

颈部淋巴结不肿大。

针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。

1．手术治疗：

（1）乳头状腺癌：

1）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除；

如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。

术后服用甲状腺素片，至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。

2）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。

（2）滤泡状腺癌：

同上。

如已有淋巴结转移，多已有远处转移。

故不宜行清除淋巴结手术。

术后服甲状腺素片。

（3）未分化癌：

发展甚快，2～3个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。

（4）髓样癌　积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。

2．晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。

3．转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。

根治性切除手术，切口愈合；

姑息性切除手术，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；

非手术治疗，肿块未缩小，或未治疗。

达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。

第二节乳腺疾病

急性乳腺炎和乳腺脓肿

1．多见于初产妇的哺乳期；

2．乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛；

3．严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。

1．病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛；

2．脓肿形成后局部可有波动感；

3．患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。

1．普外科术前常规检查；

2．B超检查：

脓肿形成后，可见液平段；

3．穿刺乳腺脓肿可抽出脓液，细菌学检查有阳性结果。

1．产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热；

2．体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，部分病人可查出波动感，穿刺可抽出脓液；

3．患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。

4．血常规：

白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高。

【鉴别诊断】

1．炎性乳腺癌；

2．慢性乳腺炎及脓肿形成。

（1）使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素；

（2）局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散；

（3）保持患乳乳汁引流，严重病例则停止哺乳。

对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流；

（2）手术方式：

1）乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开：

2）较深的脓肿，以乳头为中心作放射状切口；

必要时可做两个切口作对口引流以保证引流通畅；

3）乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。

非手术治疗症状、体征消失，或手术治疗切口愈合；

症状减轻、或引流脓液减少；

3．末愈：

末治疗者。

达到临床治愈或好转疗效者。

乳腺囊性增生病

1．多为育龄期妇女发病；

2．乳房胀痛，疼痛可放射至肩背部；

3．疼痛与月经有关，经前明显，经后减轻，多数具有明显周期性；

4．肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发；

5．偶有浆液性乳头溢液。

1．乳房外观正常；

2．在疼痛部位可触及乳腺增厚，一个或多个界限不清硬结，质地韧实，有轻压痛，可被推动，肿块可出现于乳房一侧或双侧；

3．腋窝淋巴结不大。

1．B超检查；

2．乳腺钼靶X线摄片或ECT乳腺肿瘤显像

3．必要时可做细针穿刺抽吸活检。

1．育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛，常向肩背部放射；

2．体格检查病变多为双侧性，乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不同的结节状或片块状增厚。

肿块呈柔韧感，个别增生结节较硬，但光滑有一定活动度；

1．乳腺纤维瘤；

2．乳腺导管内乳头状瘤；

3．乳腺癌。