诊断学详细教案1.docx

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诊断学详细教案1

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）

第一篇常见症状

了症状（symptom）:

患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态表现

体征:

（sign）医师或其他人能客观检查到的改变

症状学（symptomatology）:

研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用

根据诊断学研究所集体备课要求，我们讲授10个常见症状。

第一节发热（fever）

正常体温的调控

正常体温:

36--37℃24小时波动<1℃

发热机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时,体温升高超过正常范围，为发热

发生机制

1.致热源（pyrogen）

分外源性致热源|：

如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢。

因为大分子物质不能通过血脑屏障。

内源性致热源：

有称白细胞致热源。

通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，1）通过垂体内分泌因素，使代谢增加；

2）通过运动神经使骨骼肌阵缩，是产热增加；

3）通过交感神经，使皮肤血管及竖毛肌收缩，散热减少。

2.非致热源（nonpyrogen）

病因分类1.感染性发热（infectivefever）

2.非感染性发热（noninfective）

①无菌性坏死物质的吸收

②抗原抗体反应

③内分泌代谢障碍

④皮肤散热少

⑤体温调节中枢功能障碍

⑥自主神经功能紊乱

发热分度低热37.3--38℃中等热度38.1--39℃

高热39.1--41℃超高热41℃以上

发热的临床过程及特点

分三阶段体温上升期包括两种方式

高热期

体温下降期两种方式

热型—（用图讲解）本节的重点，要掌握各种热型的特点及临床意义。

1.稽留热（continuedfever）：

体温恒定在39~40℃以上达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。

2.驰张热（remittentfever）：

有称败血症热型。

体温常在39℃以上，24小时波动范围大于2℃，但都在正常范围以上。

常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。

3间歇热（intermittentfever）：

体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。

见于疟疾、急性肾盂肾炎。

4波状热（undulantfever）：

体温逐渐升达39或以上，数天后，又逐渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，反复多次。

见于布鲁菌病。

5回归热（recurrentfever）：

体温骤升达39或以上，持续数天后又迅速降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律一次。

见于回归热、霍奇金病、周期热。

6不规则热（irregularfever）

伴随症状寒战

2结膜充血

3单纯疱疹

4淋巴结肿大

5肝脾肿大

6出血

7关节肿痛

8皮疹

第二节水肿（edema）

人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀为水肿

发生机制

毛细血管静水压→∣

∣←组织压

血浆胶体渗透压←∣

∣→组织胶体渗透压

产生水肿的几项主要因素----钠水潴留

毛细血管滤过压↑

毛细血管通透性↑

血浆胶体渗透压↓

淋巴回流受阻

病因与临床表现-

1心源性水肿（cardiacedema）右心衰引起起，可见下垂部位水肿，还可有颈静脉怒张、肝大、胸腹水

2肾源性水肿（renaledema）早期晨起眼睑颜面水肿，以后全肿，尿改变，高血压及肾功能损害

3肝源性水肿（）

简单介绍

病因胸壁疾病

2心血管疾病

3呼吸系统疾病

4纵隔疾病

5膈下脓肿、脾梗塞

以上各种因素——刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动（肋间神经、支配心脏及主动脉的交感神经、支配气管、支气管的迷走神经、膈神经）大脑皮质痛觉中枢引起的疼痛各有特点

第四节发绀（cyanosis）

亦称为紫绀，指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤粘膜呈青紫色，临

床以口唇、鼻尖、甲床、耳垂等处明显

病因及临床表现

一血液中还原血红蛋白增多

1中心性发绀掌握发绀特点，注意与周围性发绀的鉴别。

分肺性发绀、心性混血性发绀。

2周围性发绀掌握发绀特点

分淤血性周围性发绀、缺血性淤血性发绀

3混合性发绀。

二血液中存在异常血红蛋白衍化物

包括高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症

了解紫绀特点

第五节呼吸困难（dyspnea）

指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀、呼吸辅助肌也参与活动，并有呼吸频率、深度与节律的异常

病因

1呼吸系统疾病包括气道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍。

2心血管系统疾病

3中毒

4血液病

5神经精神因素

发生机制及临床表现

1肺源性呼吸困难------①吸气性呼吸困难三凹征

②呼气性呼吸困难哮喘

③混合性呼吸困难肺梗塞、气胸、胸腔积液

2心源性呼吸困难------①左心衰竭

肺淤血致弥散功能障碍

肺泡张力高→刺激牵张感受器→迷走神经→呼吸中枢

肺泡弹性降低，肺活量↓

肺循环压力↑刺激呼吸中枢

表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘

②右心衰竭体循环淤血

右心房、上腔静脉压力↑

胸腹水、呼吸运动受限

3中毒性呼吸困难------

①酸中毒深大呼吸

②急性感染呼吸频快

③药物呼吸浅慢潮式呼吸间停呼吸

4神经精神性呼吸困难-----

脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤：

深慢、节律改变

癔症：

浅数

叹气样呼吸：

神经官能症

5血液病-----血氧含量低、呼吸心跳加快

第六节呕血（）

急性腹痛----

1腹腔器官急性炎症

2空腔器官阻塞扩张

3脏器扭转破裂

4腹膜炎

5腹腔内血管栓塞

6腹壁疾病

7胸腔疾病牵涉痛

8全身疾病致腹痛

慢性腹痛----

1腹腔脏器慢性炎症

2空腔脏器张力变化：

胃肠痉挛

3消化性溃疡

4脏器扭转、梗阻

5脏器包膜牵张

6中毒

7肿瘤压迫及浸润

8胃肠神经功能紊乱

分类：

内脏性腹痛

躯体性腹痛

牵涉痛：

腹部脏器引起的疼痛，经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。

问诊要点-----

腹痛诱因及缓解因素（P,provocative-palliativefactors）

腹痛性质（Q,quality）

腹痛部位（R,region）

腹痛严重程度（S,severity）

时间特点（T,temporalcharacteristics）

第八节腹泻（diarrhea）

分急性与慢性，超过2个月者为慢性腹泻。

病因

1急性腹泻

（1）肠道疾病

（2）急性中毒

（3）全身性感染

（4）其他如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、有些药物等。

2慢性腹泻

（1）消化系统疾病

（2）全身性疾病

·内分泌及代谢障碍疾病

·其它系统疾病如SLE、尿毒症

·药物副作用

·神经功能紊乱

发生机制-----分泌性腹泻

·渗透性腹泻

·渗出性腹泻

·动力性腹泻

·吸收不良性腹泻

临床表现

起病与病程；腹泻次数与粪便性质；与腹痛关系

第九节黄疸（jaundice）

由于血清中胆红素升高致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。

正常〈17.1umolL

胆红素代谢（图示）

病因分类-----

1溶血性黄疸

2肝细胞性黄疸

3胆汁淤积性黄疸

4先天性非溶血性黄疸

临床特点

1溶血性黄疸：

黄疸轻，为浅柠檬色，急、慢性溶血特点；

实验室检查骨髓增生活跃，非结合胆红素升高为主，尿中尿胆原升高而无胆红素

2肝细胞性黄疸：

皮肤巩膜浅黄、金黄色，皮肤有时瘙痒

实验室检查结合、非结合胆红素均高，尿中胆红素升高，血清转氨酶升高，肝活检

3胆汁淤积性黄疸：

皮肤暗黄、黄绿色，皮肤瘙痒明显。

实验室检查结合胆红素升高为主，尿胆原降低，但尿胆红素阳性，大便浅灰色或白陶土样，胆固醇升高，ALP升高

伴随症状------

发热：

胆管炎、肝脓肿

上腹痛：

胆结石

肝肿大

胆囊肿大

脾大

腹水

第十节血尿（）：

能保持简单的精神活动，定向力障碍

昏睡（stupor）：

近于不醒人事、熟睡、不易唤醒，醒时答非所问

昏迷（coma）分轻、中、深度昏迷。

谵妄（delirium）：

兴奋性升高意识模糊，定向力丧失，感觉错乱

伴随症状------

1发热：

感染、脑出血

2呼吸缓慢：

中毒

3瞳孔散大：

酒精中毒

4瞳孔缩小：

吗啡、有机磷中毒

5心动过缓：

颅压增高

6高血压：

脑血管意外

7低血压：

休克

8皮肤粘膜改变：

出血性疾病

9脑膜刺激征：

蛛网膜下腔出血，脑膜炎

10偏瘫：

脑出血、脑梗塞

第二篇问诊（inquiry）

病史采集（

基本方法：

视inspectiong触palpation叩percussion听auscultation

嗅olfactoryexamination

基本原则：

1、危重病人先抢救后检查或边抢救边检查。

2、按一定顺序检查。

3、随时复查。

4、集中检查，分开记录。

基本检查法

视诊inspectiong：

1、一般状况。

2、全身和局部体征。

触诊palpation：

1、定义和目的：

2、准备：

3、方法：

浅部触诊法lightpalpation

深部触诊法deeppalpation

深部滑行触诊法deepslippingpalpation

双手触诊法bimanualpalpation

深压触诊法deeppresspalpation

冲击触诊法ballottement

叩诊percussion：

1、定义和目的：

2、准备：

3、方法：

间接叩诊法indirectpercussion

直接叩诊法directpercussion

4、叩诊音percussionsound：

清音resonance

浊音dullness

鼓音tympany

实音flatness

过清音hyperresonance

听诊auscultation：

1、定义：

2、方法：

间接听诊法indirectauscultation

直接听诊法directauscultation

3、听诊器stethoscope

嗅诊olfactoryexamination:

1、定义：

2、常见的气味：

A.痰恶臭味--支括、肺脓肿。

B.呕吐物–酸臭味--胃潴留粪臭味--肠梗阻酒味--醉酒

C.粪便味腐败性臭味--消化不良

腥臭味--菌痢

D.呼吸味酒味--醉酒

蒜味--有机磷中毒

烂苹果味--糖尿病酮症酸中毒

氨味--尿毒症

肝腥味--肝昏迷

臭味--口腔感染

一般检查

性别sex：

年龄age：

生命征vitalsign：

1、体温temperature：

腋测法:

正常36ºC~37ºC

低热37.3ºC~38ºC

中度热38.1ºC~39ºC

高热39.1ºC~41ºC

超高热＞41ºC

记录方法及热型fevertype：

常见误差的原因：

2、脉搏pulserate：

60~100次分

3、呼吸respiration：

16~18次分

4、血压bolldpressure：

正常14090mmHg（18.612.0kPa）

发育与体形

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