房颤的电生理机制及药物干预作用Word文档格式.docx

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随着AF持续，肺静脉的有效不应期（ERP）缩短，AF的诱发率逐渐增高，AF终止后缩短的ERP逐渐延长致AF前水平[1]。

对山羊AF诱发的电重构表现为单项动作电位时程（MAPD）下降，生理性心率适应性消失[2]。

在离体兔心脏中，急性心房扩张时，AF的发生与AERP的缩短以及心房压力的升高密切相关[3]。

另外,急性心房扩张还可以导致心房传导速度减慢和房内传导阻滞增加，AERP离散度增加[4]。

心房传导的离散度增加有利于形成折返，从而有利于AF的形成。

许多临床研究也观察到AF病人心房电重构的现象。

短期人工诱发AF，AERP下降；

持续性AF的病人与对照组比较，AERP下降，转为窦律后AERP延长[5]。

在房扑病人中MAPD不是恒定的，而是与心室收缩时心房压力升高时相相匹配。

　　上述试验观察证明，快速心房活动以及急性心房扩张均可引起心房电重构，表现为AERP下降或局部传导速度减慢，根据多子波原理，波长=有效不应期（ERP）×

传导速度（CV）。

有效不应期缩短或传导速度减慢，均可缩短波长，短波长使子波变小，在特定的心房表面，子波变小，子波数目增加，有利于AF的始发和维持,从而增加AF的稳定性。

　　2单个或小量稳定微折返源产生的纤颤传导，母波产生子波

　　实验证明左心房高频率电活动的传播是一些类型AF的触发或驱动因素。

在离体灌流羊的心脏中[6]，稳定微折返源主要位于左心房后壁靠近或在肺静脉口处，从此处而来的波动通过双心房传播，与解剖或功能障碍相互作用，导致波破碎和子波形成。

在羊AF时[7]，左心房向右心房的脉冲传播和频率依赖的左-右心房频率梯度改变，亦强烈支持这一假说，即心律失常是左心房高频率周期性活动传播的结果。

在人体亦证明，单腔AF可仅由左心房参与和维持，这一资料对AF的机制及AF射频消融治疗有益[8]。

上述资料表明，左心房在AF的发生中占据重要地位。

其机制可能为左心房心肌细胞快速的延迟整流钾电流（IKr）比右心房多，左心房复极较右心房快，从而使左心房具有更多的短固有周长的稳定微折返[9]。

　　3触发和异位活动

　　Cheung等[10]观察到在肺静脉远端有心肌细胞的起搏活动。

Blom等[11]使用HNK-1免疫组化法观察人胚胎心脏传导组织的形成时发现，围绕正常肺静脉有瞬时HNK-1抗原的表达，这说明在肺静脉及其周围有具有起搏活性的心肌存在。

最近认为肺静脉或腔静脉心房肌袖是异位活动发生的触发点，这些地方象心房心肌的并列岛,在正常情况下表现为一致的电活动，在快速起搏或急性扩张时形成延迟后电位和触发活动，引起阵发性AF的发生。

肺静脉起源的AF占风湿性心脏病AF的41.67%[12]。

局灶射频消融可以治疗AF。

Gandner和O’Rahilly[13]研究显示在人体心脏肺静脉，有源于双侧迷走神经和颈交感神经干的丰富的神经供给。

从这一点可以推测，自主神经的变化对肺静脉起源AF的发生有重要的决定作用。

迷走神经兴奋时，ERP下降，折返环波长缩小，心房有效不应期的离散度增加，从而促进AF，交感神经兴奋时可增强起源于肺静脉的异位触发电活动。

　　另外还有其它的可能机制。

在扩张性心肌病及心力衰竭病人中，心房重构表现为选择性金属蛋白酶组织抑制剂（TIMP-2）下降，同时MMP-2和Ⅰ型胶原容量部分上调，这些现象与持续性AF的形成有关[14]，AF形成后，心房心肌会发生明显的结构改变，包括细胞大小的变化，核周糖原、淀粉的沉积，连接素表达的变化，线粒体形状的改变，核染色质同源分布等，这些均有利于AF的维持和复发。

这是因为心房活动的传导不但依赖心肌细胞间相互作用，而且与心房心肌细胞外的基质有关，间质纤维化增加有利于形成局部心房内传导阻滞，从而增加AF的易患性。

细胞离子通道功能部分受代谢改变的控制，快速心房起搏或AF使心房能量储备减少，从而抑制ICa-l，引发AF[15]。

氧化还原状态具有年龄依赖性，代谢储备减少有利于年龄相关AF的发生。

另有研究发现C反应蛋白与心律失常的发生独立相关，其机制可能为炎症促进心房电生理及结构、功能的改变，从而有利于心律失常的发生[16]。

　　4药物干预

　　由上述资料可知，各种原因引起的心房结构及功能改变的一系列过程称为心房重构。

心房重构时AF的易患性及持续时间延长，所以药物干预心房重构有利于AF的治疗。

　　实验证明维拉帕米可以预防心房电重构，高血钙可以增强电重构现象，而优降糖（IKATP阻滞剂）则无作用[17]。

但钙拮抗剂不能有效转复AF，或预防在电生理实验室中快速刺激诱发的AF。

当前研究结果认为，通过减弱心动过速诱发的AERP下降现象，钙拮抗剂与其它抗心律失常药物联合，可以协同治疗阵发性AF，减少阵发性AF的发作频率及时间。

　　在心肌细胞内有长度激活通道（SAcs）的存在，其在扩张的心房中可能会促进AF的发生。

急性心房扩张显著增加AF的易患性，Cd3+以剂量依赖方式减少心房扩张诱发AF的易患性，从而证明SAcs阻滞剂在心房压力或容量升高的条件下有重要的抗AF作用[18]。

　　AF病人中血管紧张素转换酶（ACE）的表达升高，房性心律失常时ANP升高。

在AF动物模型中ATⅡ和ANP均显著升高，ATⅡ升高早，ANP升高缓慢，两者与AF的易患性及AF的延长相平行。

心房肌内ATⅡ受体密度高于心室肌，有研究认为ATⅡ介导的细胞内Ca2+超负荷可能是AF电重构的重要机制[19]。

这些神经激素的变化最终成为AF病人治疗的目标。

ACEI、ATⅡ受体拮抗剂可以预防AF的结构和电重构。

临床研究亦证明ATⅡ受体拮抗剂联合ACEI能明显改善慢性心力衰竭合并AF患者的心功能，减少AF的发生率[20]。

　　Ic类抗心律失常药物（纯钠通道阻滞剂）可以扩大兴奋间隙、扩大螺旋波的中心而使AF终止[21]。

胺碘酮可以预防AERP下降、AERP生理性心率适应性的消失以及L-Ca通道a1亚单位的下调，并且可以使已发生的重构逆转[22]。

除了药物对AF的干预外，在无体外循环及心耳切除条件下，心外膜基础的左房消融可以成功治疗AF，并对心脏整体电、机械功能无影响[23]。

另外还有心房线性消融治疗AF，但其损害心房收缩性[24]。

　　综上所述，随着人们对心房电生理及其机制的进一步研究，将为临床AF的治疗提供有效依据。

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