急诊与灾难医学整理Word文档下载推荐.docx
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急诊医学要强调“救人治病”的原则，即抢救生命作为第一目标。
灾难医学的原则是“先抢后救”，强调在灾难条件下，先使伤员脱离危险环境，再进行必要的急救。
特点：
1.危重复杂性；
2.时限急迫性；
3.病机可逆性；
4.综合相关性；
5.处置简捷性。
急性发热
本章节的大纲要求：
5.了解急性发热的病因及临床表现。
6.熟悉急性发热的急诊处理。
7.掌握急性发热的临床特点与诊断与鉴别诊断。
1概述：
（1）急性发热的定义：
发热是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围：
体表温度＞37.3℃，热程在两周以内的发热为急性发热。
（2）急性发热的分类：
感染性发热：
细菌感染，病毒感染,衣原体、支原体感染，立克次体感染，螺旋体感染，真菌感染，原虫、蠕虫感染等
非感染性发热：
结缔组织疾病，变态反应性疾病，过敏性疾病，恶性肿瘤，中枢神经性发热，创伤、烧伤、手术后吸收热，内分泌和代谢性疾病，散热障碍，以及其他不明原因的发热
（3）急性发热的临床表现。
临床表现多样。
体温的高低并不是判断疾病危重程度的唯一依据
2急性发热的临床特点，需要掌握的重点部分
（1）热度：
低热37.3～38℃中等度热38.1～39℃高热39.1～41℃超高热41℃以上
（2）热程：
急性发热：
病程在2周以内。
可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等
长期发热：
指体温升高持续2～3周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热
（3）热型
稽留热：
体温持续于39～40℃，达数日或数周之久，24小时内体温波动不超过1℃
弛张热：
体温在24小时内波动达2℃或更多，且均在正常水平以上
波状热：
体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏
回归热：
高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替
不规则热：
发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热
（4）发热时相：
体温上升期、高热期、体温下降器。
3.急性发热的诊断与鉴别诊断，需要掌握的重点部分
（1）病史
（2）体格检查。
（3）辅助检查（4）鉴别诊断：
发热的感染性病因
发热的非感染性病因
4.急诊发热的急诊处理流程：
1快速评估
2急诊处理：
解热治疗、抗生素治疗、综合治疗。
正确使用物理降温和解热药物，规范应用糖皮质激素，合理应用抗生素；
快速评估病情,并密切监测生命体征；
早期预检分诊发热患者进入发热门诊、隔离病房，有助于减少传染病医源性传播和流行。
5.发热急诊处理流程：
（熟悉）
5.
6、讨论、思考题、作业：
1.急性发热中，判断疾病危重程度的临床依据是什么？
患者的一般情况、生命体征、感染的部位、基础疾病及病程的进展速度、并发症及其预后。
2.急性发热患者的病史采集和体格检查应遵循什么原则？
1.“有的放矢”的原则，根据患者的具体情况，有目的地采集病史和查体，寻找“定位”线索。
2.“重复”的原则，由于急诊的特殊性，患者早期的病史询问和采集不一定确切和全面，需要在诊疗过程中不断完善，甚至更改。
3.急性发热的急诊处置原则有哪些？
对生命体征稳定的低热和中等度发热，应在动态观察体温的同时积极查找病因；
对高热和超高热应在查找病因的同时予以积极降温和对症处理，以稳定病情和缓解患者的痛苦；
对生命体征不稳定的急性发热患者应在动态观察的同时立即开始经验性治疗。
4、病例：
患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
查体：
T
39.0℃，P
84次/分，R
20次/分，Bp
130/85mmHg，神志清楚，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中、下肺叩诊轻度浊音。
右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
辅助检查：
血常规：
白细胞14.6×
109/L，中性0.632，淋巴0.648，血小板175×
109/L。
CRP：
119mg/LPCT:
2.2ug/LX线胸片：
右中、下肺浸润性病变。
初步诊断（评估）：
右侧肺炎
治疗：
退热治疗：
赖氨匹林
抗感染治疗:
头孢替安
综合治疗：
沐舒坦化痰、补液、补充维生素。
意识障碍与抽搐、严重心律失常
8.了解晕厥、昏迷与常见抽搐急症的病因分类。
9.熟悉晕厥、昏迷与常见抽搐急症的急诊处理。
10.掌握晕厥、昏迷与常见抽搐急症的临床特点与诊断、鉴别诊断。
11.掌握严重心律失常的心电图特点、诊断与急诊处理。
晕厥
1、晕厥的定义、分类及其临床特点是什么？
晕厥：
又称昏厥，是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，其特点是突然、短暂和自行完全恢复。
典型晕厥发作持续时间一般不超过20秒钟，少数可持续数分钟。
分类：
1）神经反射性晕厥：
血管迷走神经性晕厥、情境性晕厥、颈动脉窦性晕厥、非典型晕厥；
2）直立性低血压晕厥：
原发自主神经异常性晕厥、继发自主神经异常性晕厥、药物诱导的低血压、低血容量；
3）心源性晕厥：
心律失常、器质性心肺疾病。
特点：
（1）典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒（快速性）
（2）前驱期：
部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状（自发性、有先兆）
v（3）发作期：
大多数晕厥无先兆症状而突然出现意识丧失。
个别晕厥可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大等，发病特点为迅速，发作时间短暂，大多不超过20秒；
（4）恢复期：
发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状（自限性）
v（5）晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长
v（6）发作后检查可无阳性体征（可完全恢复）
2.晕厥急诊评估及鉴别诊断：
评估：
（1）是否为晕厥
（2）病因是否明确（3）有无心血管事件或猝死的高危因素
鉴别诊断：
晕厥应与眩晕、癫痫发作和昏迷等症状进行鉴别
3.重点讲解常见晕厥及急诊处理（熟悉）
要寻找晕厥的原因，应从哪些方面考虑？
神经反身性晕厥1.血管迷走神经性晕厥：
如情绪异常（恐惧、疼痛、医疗器械检查、晕血）引起的晕厥及立位性晕厥；
2.情景性晕厥：
如咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激、排尿后、运动后、饱餐后等；
3.颈动脉窦性晕厥：
颈动脉窦受挤压（见于肿瘤、衣领过紧）；
4.非典型晕厥：
诱因不明、症状不典型。
直立性低血压晕厥1.原发自主神经异常性晕厥：
单纯性自主神经调节紊乱、脑萎缩、帕金森病、痴呆症等；
2.继发自主神经异常性晕厥：
糖尿病、淀粉样变性、尿毒症、脊髓损伤等；
3.药物诱导的低血压：
酒精、血管扩张剂、利尿剂、抗抑郁药、吩噻嗪类药物等；
4.低血容量：
大汗、出血、腹泻、呕吐等。
心源性晕厥1.心律失常：
心动过缓、病态窦房结综合征——慢-快综合征、房室传导系统病变、起搏器故障、快速房颤、室上性或室性心动过速、药物致心律失常；
2.器质性心肺疾病：
心脏瓣膜病、AMI或急性缺血、肥厚型心肌病、左心房黏液瘤、心包压塞、冠脉先天异常、肺动脉高压、张力性气胸、主动脉夹层、肺栓塞等。
现场处理：
1体位：
平卧，双足稍抬高
2呼吸：
保持呼吸道道通畅，吸氧
3心律失常与低血压：
心率＜40次/分钟者立即给予阿托品1mg静脉注射
4心源性晕厥：
如发生心跳、呼吸骤停，立即心肺复苏
5药源性晕厥：
停用药物，给予拮抗剂
6病因治疗
昏迷：
1.昏迷（coma）：
是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。
2.重点讲解觉醒程度分类、临床表现
1）.晕厥：
一过性意识丧失。
2）.嗜睡：
病理性睡眠状态。
3）.意识模糊/谵妄：
意识水平下降，出现定向力的障碍。
4）.昏睡：
接近意识丧失。
5）.昏迷：
意识完全丧失
①浅昏迷：
对声音刺激无反应，对疼痛刺激反应存在，生理反射存在，生命体征基本正常。
②深昏迷：
对各种刺激全无反应。
3.昏迷的诊断与鉴别诊断
诊断：
常用格拉斯哥昏迷量表GCS作为昏迷程度的量化标准。
病史和伴随症状、生命体征检查、体格检查、辅助检查、昏迷诊断思路、貌似昏迷的特殊症状。
昏迷必须与类昏迷鉴别。
所谓类昏迷是指病人的临床表现类似昏迷或貌似昏迷，但实际上并非真昏迷的一种状态或症候。
它一般包括假性昏迷、醒状昏迷及其它一些病症。
假性昏迷是意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。
它包括癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。
4.急诊处理（熟悉）
处理：
危及生命的昏迷患者处理
v建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测
v急诊行血、尿常规、肝肾功能、离子、血气分析等检查
v有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流
v控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗
v对症治疗
v病因治疗
v其他治疗
抽搐
抽搐（tic）：
是指骨骼肌痉挛性痫性发作及其它不自主的骨骼肌发作性痉挛
6.常见抽搐急症的病因分类、临床特点、诊断与鉴别诊断。
病因分类：
痫性抽搐发作80%,高热性抽搐8～10%，低钙性抽搐3～5%，其他不明原因性抽搐2～5%
抽搐发作的特点是什么？
1.突然发作典型抽搐发作没有任何先兆。
2.持续短暂抽搐发作持续时间一般不超过120秒。
3.意识改变除轻微部分性抽搐发作，抽搐均伴有意识状态改变。
4.无目的性活动如自主性、无方向性强直-阵挛性发作。
5.不能被唤醒特别是情绪刺激不能唤醒，但儿童高热、成人停药戒断不在此列。
6.抽搐发作后状态除部分性发作和失神性发作外，几乎所有抽搐患者发作后均有急性意识状态改变；
不典型的发作后状态包括神经源性肺水肿和Todds麻痹等。
抽搐的临床表现：
强直阵挛性抽搐、局限阵挛性抽搐、抽搐持续状态。
癔症晕厥精神性疾病
7.常见抽搐急症的急诊处理与病因治疗。
抽搐持续状态的处理原则是什么？
1.地西泮10～20mg静脉注射或异戊巴比妥钠0.5g，以25%葡萄糖液20ml稀释后，缓慢静脉注射，同时密切注意其呼吸抑制的副作用，发作控制后即停止静脉注射，改为肌肉注射，每2～4小时重复一次。
2.苯巴比妥钠0.2g，肌内注射，每6～8小时重复一次，可与地西泮或异戊巴比妥钠交替使用，发作控制24小时后逐渐减量。
3.鼻饲或畏服抗癫痫药，同强直-阵挛性抽搐。
4.处理脑水肿，以25%甘露醇250ml快速静脉滴注，15～30分钟滴完，每6～8小时一次。
5.纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。
6.吸氧。
7.硫喷托纳0.5g加0.9%生理盐水200ml缓慢静脉滴注，时间不得少于15分钟，或者硫喷托纳0.5g加0.9%生理盐水500ml缓慢静脉滴注。
8.保持气道通畅。
9.对症营养支持，纠正内环境紊乱。
严重心律失常
1.严重心律失常的定义及类型
严重心律失常：
心律失常发作引起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态，称之为严重心律失常或恶性心律失常。
临床分为：
快速性心律失常和缓慢性心律失常。
何为严重心律失常？
严重快速性心律失常的类型有哪些？
心律失常发作可导致心排血量骤减甚至出现循环中断，相继发生重要器官缺血缺氧，临床表现为心源性休克、心绞痛、晕厥，甚至心脏猝死，称之为严重心律失常。
分类1.室性心动过速2.心室扑动/心室颤动3.室上性心动过速4.心房颤动
2.各类型严重心律失常的临床表现与心电图特点
（一）心室扑动及心室颤动
临床表现：
意识丧失，阿－斯发作，心音和脉搏
消失，瞳孔散大
心电图：
处理：
立即实施CPR
（二）室性心动过速
轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、
甚至衍变为室颤猝死
QRS波宽大畸形，T波方向与主方向相反，
频率100～250次/分，心律规则
1、血流动力学不稳定：
直流电同步电复律（排除洋地黄中毒）；
首次电击能量不超过200J，必要时重复；
不应耗时去做鉴别诊断
2、血流动力学稳定：
病因诊断及治疗；
药物治疗：
胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因等；
射频消融术；
埋藏式心脏复律除颤起搏器（ICD）
（三）室上性心动过速
突发突止，可有头晕、黑蒙、心绞
痛、心力衰竭等
QRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认P波，
频率160～250次/分
1、血流动力学不稳定：
紧急直流电同步电复律；
首次电击能量50－100J，如不能转复，可递增能量
刺激迷走神经
腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、β受体阻滞剂；
经食道心房调搏；
射频消融术
（四）心房颤动
部分患者可伴血栓栓塞症状，心律绝
对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。
急诊处置：
治疗心律失常；
预防血栓
（五）窦性停搏及病态窦房结综合征
黑蒙、晕厥、阿-斯综合征
阿托品异丙肾上腺素舒喘灵氨茶碱
起搏器治疗：
适用于临床症状或不能耐受
药物治疗的SSS患者
（六）高度房室传导阻滞：
高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过2∶1
临床表现：
心悸、头晕、乏力、胸闷，严重时晕厥、阿-斯综合征等
心电图：
可见散在发生的连续2个或数个P波因阻滞未下传心室，传导比例大于2∶1
同III度房室传导阻滞
药物治疗：
阿托品麻黄碱异丙肾上腺素起搏器治疗
简述室上性心动过速的临床表现、心电图特点及急诊处理。
特征性症状突然发作，突然停止，发作时心率每分钟160～250次，持续数秒、数分钟或数小时、数日。
发作时症状与心动过速所致血流动力学障碍程度密切相关，受患者年龄、有无心脏基础疾病及重要脏器基础血供等情况影响。
频率>
200次/分，可导致血压下降、头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等。
QRS波群正常，心律规整，频率大多在160～250次/分，P’波形态异常，P’-R>
0.12秒者为房性；
有逆行的P’波或P’-R<
0.12秒者为房室交界性。
多数情况下P’波与T波融合，无法辨认。
ST段压低和T波倒置常见。
当伴有预计综合征、心室内差异性传导或束支传导阻滞时，则QRS波群呈宽大畸形。
急诊处理：
（1）血流动力学不稳定：
对伴有严重血流动力学障碍的室上性心动过速，不要过分强调心律失常的诊断，需紧急行直流电同步电复律。
首次电转复能量单相波通常为50J～100J已足够，如不成功，可逐渐增加能量。
也可用胺碘酮150～300mg静脉注射。
（2）血流动力学稳定：
对于这类患者，可先完善辅助检查，评估病情，纠正重要诱发因素如低钾、缺氧等，进一步明确诊断。
1）机械刺激迷走神经：
通过做Valsalva动作，刺激咽反射，颈动脉窦按摩，压迫眼球，冷水面部浸浴等方法兴奋迷走神经，约50%的患者可终止折返性室上性心动过速发作。
2）药物治疗：
a.腺苷b.普罗帕酮c.维拉帕米d.胺碘酮e.毛花苷丙f.β受体阻滞剂3）经食管心房调搏复律4）导管射频消融术。
8.严重心律失常的诊断流程及急诊处理。
如何急诊处理严重快速性心律失常？
呼吸困难
12.了解呼吸困难的疾病分类。
13.了解支气管哮喘急性发作及急性呼吸窘迫综合征的病因与诱因。
14.熟悉呼吸困难的临床特点。
15.熟悉支气管哮喘、急性呼吸窘迫综合征的临床特点。
16.掌握呼吸困难的鉴别诊断、治疗原则及快速评估、处理流程。
17.掌握支气管哮喘急性发作、急性呼吸窘迫综合征的诊断及治疗。
1.导致急性呼吸困难的常见病因有哪些？
1.肺源性：
1）上呼吸道疾病咽喉壁脓肿、扁桃体肿大、喉及气管异物、喉头水肿或肿物。
2）支气管及肺部疾病3）感染性疾病急性支气管炎、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、肺结核。
4）过敏或变态反应性疾病支气管哮喘、过敏性肺炎、热带性嗜酸性粒细胞增多症。
5）肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞。
6）胸膜腔疾病自发性气胸、大量胸腔积液、胸膜炎。
7）胸廓及纵膈疾病呼吸肌及膈肌麻痹、急性纵膈炎、纵膈气肿。
2.心源性：
急性左心衰、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、严重心律失常。
3.中毒性一氧化碳、有机磷杀虫药等药物中毒及毒蛇咬伤等。
4.血液和内分泌系统疾病重度贫血、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒。
5.神经精神性呼吸困难严重颅内病变、癔症。
2.呼吸困难的临床特点、鉴别诊断
呼吸困难类型：
①吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难④潮式呼吸和间歇呼吸
P48
3呼吸困难的治疗原则、快速评估与处理流程。
治疗原则：
保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正酸碱平衡失调，最终改善呼吸困难取决于病因治疗。
4.支气管哮喘的诊断与鉴别诊断。
支气管哮喘与急性左心衰的临床鉴别要点有哪些？
1．起病年龄：
前者支气管哮喘婴幼儿时期多，后者多见于中老年人；
2．病史：
前者哮喘发作病史、其他过敏疾病或过敏史、家族史，后者高血压、冠心病、糖尿病、风心病以及多次心衰史；
3．发病季节：
前者多有季节性，后者不明显；
4．诱因：
前者接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入非特异性刺激物，后者感染、劳累、过量或过快输液；
5．体征：
前者呼气相延长，双肺弥漫性哮鸣音，后者双肺底湿哕音、左心扩大、奔马律、心脏杂音；
6．缓解办法：
前者脱离过敏原、吸入平喘药，坐起，后者应用快速洋地黄、利尿剂、扩血管药物；
7．心电图：
前者可有一过性肺型P波，后者心律失常或房室扩大；
8．超声心动图：
支气管哮喘正常，急性左心衰竭心脏解剖学上异常。
5.支气管哮喘的治疗：
重点掌握治疗原则。
18.急性呼吸窘迫综合征的概述与临床特点。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。
8.急性呼吸窘迫综合征的诊断、鉴别诊断与治疗
急性呼吸窘迫综合征的诊断依据？
1急性起病2.PaO2/FiO2≤300mmHg3.X－线胸片：
双肺浸润影4肺动脉楔压（PAWP）≤18mmHg或PaO2/FiO2≤200mmHg
第五章急性胸痛、急性腹痛、咯血、消化道出血
1.了解急性胸痛的病因与鉴别诊断
2.熟悉急性腹痛的分类与临床特点
3.掌握急性腹痛的急诊处理
4.掌握常见急性胸痛与急性腹痛的临床表现、诊断
5.掌握常见急性胸痛、急性腹痛的急诊处理
6.熟悉消化道出血的病因分类
7.掌握消化道出血的临床特点、诊断与鉴别诊断
8.掌握消化道出血的生命指征评估与急诊处理
9.熟悉咯血与呕血的鉴别
10.熟悉咯血的急诊处理
1.概述：
胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起，或由躯体其他位放射到的疼痛。
其原因多样，程度不一，且胸痛的临床表现不一定与疾病部位或严重程度相一致。
腹痛多由腹内组织或器官受到某种强烈刺激或损伤所致，也可由胸部疾病及全身性疾病所致
2.急性胸痛的概述：
病因及鉴别诊断、快速评估
3.常见急性胸痛的临床表现、诊断
急性冠脉综合征的概念及其临床基本特点是什么？
急性冠脉综合征（ACS）是由于冠状动脉粥样斑块表面出现破溃，血小板黏附并聚积在破溃斑块表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白，进而激活了凝血系统，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。
临床特点：
1.症状：
主要表现为胸痛或胸部不适，胸痛表现为憋闷、压迫感、紧缩感和针刺样感等；
疼痛变化可逐渐加重，有间歇却不能完全缓解；
疼痛可向肩背、左上肢或下颌等部位放射；
疼痛可反复发作。
并较前发作频繁，与原有的缓解方式不同，或持续不缓解。
须注意不典型胸痛或只表现为胸闷、呼吸困难及眩晕的高危患者，如老年糖尿病患者。
2.体征：
注意神志变化，皮肤灌注状况，动脉血压变化；
检查肺部湿性啰音及出现部位（killips分级评估），颈静脉是否怒张，心率和节律的改变；
如闻及第三心音（S3）、第四心音（S4）,心音减弱，收缩期杂音等常提示有心肌收缩力改变。
3.心电图：
1）STEMI
（1）ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；
（2）宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；
（3）T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
在背向梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
2）NSTE-ACSST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心
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