高血压病的规范诊治及社区综合管理.docx
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高血压病的规范诊治及社区综合管理
高血压病的规范诊治及社区综合管理
技术规范
一、规范化测量血压：
1、测压前准备：
测压前30分钟不喝咖啡或酒，不剧烈活动，排空膀胱，静坐休息5—10分钟。
2、仪器：
选择定期校准的台式水银血压计、或经过验证的电子血压计（ESH国际标准）、动态血压计，使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带。
3、影响血压测量准确的因素：
受测者的准备；体位；手臂位置；左右手臂以血压较高侧为准；袖带与心脏位置持平；放气速度2—4mmHg//秒；次数2—3次，至少2次，间隔1分钟；尾数以0、2、4、6、8表示，避免偏好。
测量血压的同时，应测定脉率。
如有体位性低血压，应测量治疗后血压。
必要时测量双上肢、下肢血压。
二、高血压的诊断标准和危险评估：
1.高血压的定义
未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者。
一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。
2.诊断标准：
1）诊室血压
2）家庭自测血压：
诊断标准为135/85mmHg
3）动态血压：
24小时130/80mmHg,白天135/85mmHg,夜间120/70mmHg。
3.高血压的分级：
血压水平分类和定义
分类
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
正常血压
120和
80
正常高值
120-139和/或
80-89
高血压：
≥140和/或
≥90
1级高血压（轻度）
140-159和/或
90-99
2级高血压（中度）
160-179和/或
100-109
3级高血压（重度）
≥180和/或
≥110
单纯收缩期高血压
≥140和
90
当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。
4.危险分层：
根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素，危险分层分为：
低危、中危、高危；
高血压危险因素：
性别、年龄、吸烟、血压、血脂、血糖、体重指数、高同型半胱氨酸等。
靶器官损害筛查：
心电图、心脏B超、颈动脉B超、血肌酐、尿微量白蛋白、眼底检查
并存的临床疾病：
脑血管病：
脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作；心脏疾病；心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭；肾脏疾病：
糖尿病肾病、肾功能不全；外周血管疾病；视网膜病变：
出血或渗出，视乳头水肿；糖尿病
5.排除继发性高血压：
以下几种情况应警惕继发性高血压
1）. 发病年龄小于30岁
2）. 高血压程度严重（如高血压3级及以上）
3）. 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作
4）.夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史
5）. 阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等
6）.下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其下肢动脉搏动减弱或不能触及
7）. 降压药物效果差，血压不易控制
8）.睡眠呼吸暂停
三、高血压的规范化治疗：
1.高血压治疗目标：
普通高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下，老年高血压患者收缩压应控制在150mmHg以下，合并糖尿病、脑血管病、冠心病或慢性肾脏疾病患者应将血压控制在130/80mmHg以下，注意血压控制一般不应低于110/70mmHg。
2.治疗时机的选择：
注意控制危险因素、早诊早治和规则化的管理。
3.高血压非药物治疗（生活方式干预）
1）减少钠盐摄入，增加钾盐摄入：
尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺（每日应少于6g盐）；减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货；增加蔬菜和水果的摄入量；肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。
2）控制体重；
3）戒烟；
4）不过量饮酒：
每日酒精摄入量男性不应超过25克；女性不应超过15克。
不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量：
白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml。
5）体育运动；
6）减轻精神压力，保持心理平衡。
4.药物治疗原则：
小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。
5.降压药物的种类及临床应用：
包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。
此外，-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。
常用的各种降压药
口服降压药物：
每天剂量（mg）,
分服次数
主要不良反应
钙拮抗剂
二氢吡啶类：
踝部水肿，头痛，潮红
氨氯地平
2.5-10
1
硝苯地平
10-30
2-3
缓释片
10-20
2
控释片
30-60
1
左旋氨氯地平
1.25--5
1
非洛地平缓释片
2.5-10
1
拉西地平
4-8
1
尼卡地平
40-80
2
尼群地平
20-60
2-3
利尿药
噻嗪类利尿药：
血钾减低，血钠减低，血尿酸升高
氢氯噻嗪*
6.25-25
1
吲哒帕胺
0.625-2.5
1
吲哒帕胺缓释片
1.5
1
袢利尿药：
血钾减低
呋噻米
20-80
2
保钾利尿药：
血钾增高
阿米洛利
5-10
1-2
氨苯蝶啶
25-100
1-2
醛固酮拮抗剂：
螺内酯
20-40
1-3
阻滞剂
支气管痉挛，心功能抑制
比索洛尔
2.5-10
1
美托洛尔平片
50-100
2
美托洛尔缓释片
47.5-190
1
阿替洛尔
12.5-50
1-2
普萘洛尔
30-90
2-3
倍他洛尔
5-20
1
-阻滞剂
体位性低血压，支气管痉挛
拉贝洛尔
200-600
2
卡维地洛
12.5-50
2
阿罗洛尔
10-20
1-2
血管紧张素转换酶抑制剂
咳嗽，血钾升高，血管性水肿
卡托普利
25-300
2-3
依那普利
2.5-40
2
贝那普利
5-40
1-2
赖诺普利
2.5-40
1
雷米普利
1.25-20
1
福辛普利
10-40
1
西拉普利
1.25-5
1
培哚普利
4-8
1
血管紧张素II受体拮抗剂
血钾升高，血管性水肿（罕见）
氯沙坦
25-100
1
缬沙坦
80-160
1
厄贝沙坦
150-300
1
替米沙坦
20-80
1
坎地沙坦
4-32
1
奥美沙坦
20-40
1
-受体阻滞剂
体位性低血压
多沙唑嗪
1-16
1
哌唑嗪
1-10
2-3
特拉唑嗪
1-20
1-2
中枢作用药物
利血平
0.05-0.25
1
鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡
可乐定
0.1-0.8
2-3
低血压，口干，嗜睡
可乐定贴片
0.25
1/周
皮肤过敏
甲基多巴
250-1000
2-3
肝功能损害，免疫失调
直接血管扩张药
米诺地尔*
5-100
1
多毛症
肼屈嗪
25-100
2
狼疮综合征
高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药
降压药
剂量
起效
持续
不良反应
硝普钠
0.25-10g/kg/minIV
立即
1-2分
恶心、呕吐、肌颤、出汗
硝酸甘油
5-100ug/minIV
2-5分
5-10分
头痛、呕吐
乌拉地尔
10-50mgIV
6-24mg/hr
5分
2-8小时
头晕，.恶心，疲倦
肼苯哒嗪
10-20mgIV
10-40mgIM
10-20分IV
20-30分IM
1-4小时
4-6小时
心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重
固定配比复方制剂
主要组分与每片剂量
相应组分的不良反应
复方利血平片
（利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg）
1～3片
2～3
消化性溃疡；困倦
复方利血平氨苯蝶啶片
（利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氢氯噻嗪12.5mg/双肼屈嗪12.5mg）
1～2片
1
消化性溃疡；-头痛；血钾异常
珍菊降压片
（可乐宁0.03mg/氢氯噻嗪5mg）
1～2片
2～3
低血压；血钾异常
氯沙坦钾/氢氯噻嗪
（氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg）
（氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1片
1片
1
1
偶见血管神经水肿，血钾异常
缬沙坦/氢氯噻嗪
（缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1～2片
1
偶见血管神经水肿，血钾异常
厄贝沙坦/氢氯噻嗪
（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1片
1
偶见血管神经水肿，血钾异常
替米沙坦/氢氯噻嗪
（替米沙坦40mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1片
1
偶见血管神经水肿，血钾异常
卡托普利/氢氯噻嗪
（卡托普利10mg/氢氯噻嗪6mg）
1-2片
1～2
咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常
复方阿米洛利
（阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg）
1片
1
血钾异常，尿酸升高
贝那普利/氢氯噻嗪
（贝那普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1片
1
咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常
培哚普利/吲达帕胺
（培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg）
1片
1
咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常
氨氯地平/缬沙坦
（氨氯地平5mg/缬沙坦80mg）
1片
1
头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿
氨氯地平/贝那普利
（氨氯地平5mg/贝那普利10mg）
1片
1
头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿
赖诺普利/氢氯噻嗪片
（赖诺普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1片
1
咳嗽，血钾异常
复方依那普利片
（依那普利5mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1片
1
咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常
尼群地平/阿替洛尔
（尼群地平10mg/阿替洛尔20mg）
（尼群地平5mg/阿替洛尔10mg）
1片
1-2片
1-2
1-2
头痛，踝部水肿，支气管痉挛，心动过缓
依那普利/叶酸片
（依那普利10mg/叶酸0.8mg）
1-2片
1-2
咳嗽，恶心，偶见血管神经水肿
氨氯地平/阿托伐他汀
（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg）
1片
1
头痛，踝部水肿，肌肉疼痛，转氨酶升高
6.降压治疗的策略
降压药物选择要注意个体化，根据患者个体状况、药物作用、代谢、不良反应和药物相互作用而定。
常用降压药种类的临床选择
分类
适应症
禁忌症
绝对禁忌症
相对禁忌症
钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）
老年高血压
周围血管病
单纯收缩期高血压
稳定性心绞痛
颈动脉粥样硬化
冠状动脉粥样硬化
无
快速型心律失常,心力衰竭
钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类）
心绞痛
颈动脉粥样硬化
室上性心动过速
Ⅱ-Ⅲ度房室
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