安大略省密西苏格市老人福利院火灾1.docx

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安大略省密西苏格市老人福利院火灾1

安大略省密西苏格市老人福利院火灾-1

1995年3月12日星期二，晚七点三十多分，位于加拿大安大略省密西苏格市（Mississauga）的一所老人福利院发生火灾。

大火造成了8人死亡，123．2伤。

死者中有3人是当场丧生，1人死于五天以后，另外4人则是在火灾后的八个月内相继死去的，死因与火灾直接有关。

火灾发生时，该福利院内住有70名年龄在60至101岁之间的老人，其中许多人在身体上和智力上有一定程度的障碍，缺乏火灾中自我逃生的能力。

在这70人中，有20人使用轮椅，17人要借助手杖或助步车行走，15人有不同程度的精神障碍。

该福利院是一座50多个房间的T字型单层建筑，每个卧室和过道都装有感温探测器，与自动报警系统相联，并可同时将报警信号自动地传送到一家私人报警监控公司。

但整个建筑仅地下室安装了自动水喷淋系统。

经安大略省防火处长办公室（firemarshal'soffice）鉴定，火灾的起因如下：

一位89岁的男性房客不慎将未熄灭的烟斗放进衣兜，并将衣服收入壁橱，致使烟斗中的余火引起了火灾。

当天傍晚，一名妇女来到福利院探访住在3号房间的一位89岁的男性房客，并于7点15分左右用轮椅将老人推回了他的房间。

大约7点30几分，这名妇女发现位于房门旁边的壁橱内冒出烟来，她立即用房间里的电话向消防队报了警，然后惊慌地打开一扇窗户逃了出去。

与此同时，房间的火灾探测器发出了报警信号。

值班工作人员从火灾报警控制盘所显示的信号得知报警的部位是3号房间，于是她跑到3号房间门口，并打开了房门。

当她看到房间内起火了，立即慌忙地跑回办公室给消防队打电话。

由于她未关闭3号房间的房门，使火势和烟气迅速向走廊蔓延。

3号房间的房客因不具备自我逃生的能力，又未能及时得到救助，当场被火烧死；在其他7名死难者中，仅有1名坐轮椅者在逃到走廊里后，被烟气窒息加上心脏病发作而死亡，另6人均未能逃出各自的房间即被烟气窒息。

福利院建筑结构本身的一些缺陷，使得烟气可以通过天花板与屋顶之间的空隙以及房间天花板上的通风口，向建筑内的其他房间传播。

在消防队到场之前，没有人采取任何灭火行动。

消防队于7点39分接到报警，立即派出了第—批消防车，包括2辆泵浦消防车、1辆云梯车、1辆救援车和1辆消防指挥车。

第一辆消防车于7点44分到达现场。

随后又派了近10辆消防车和救护车赶来增援。

经过一个多小时的战斗，消防员终于将火扑灭，并救出14名年迈的男女房客。

经分析表明，致使这次火灾造成重大伤亡的原因主要有如下四点：

1．建筑物内缺少自动水喷淋系统（除地下室以外）；

2．发现火灾后，未能关闭起火房间的房门；

3．室内及走廊的装修材料为可燃物；

4．工作人员缺乏消防安全训练。

早在1980年密西苏格市的一家福利院就发生过一起有25人死亡的特大火灾。

研究人员将这两起火灾相比较，发现有许多相似之处。

比如，导致了那次火灾重大伤亡的原因也包括火灾迅速蔓延、未能及时将火扑灭在初起阶段、没有关闭起火房间的门、福利院工作人员处置不当、报警不及时等。

美国消防协会的专家建议，对于社会福利院这样的设施，由于居民体能和智力方面的障碍，其消防工作应立足于自防自救的原则。

（所谓“自救”指的是依靠建筑内的自动灭火设施和福利院训练有素的工作人员对初起火灾进行控制和扑救，并采取适当的措施保护居民。

）应加强对居民和工作人员进行消防教育和训练。

首先是要防止火灾发生。

同时应使工作人员认识到，由于福利院居民们在行为方面的障碍，在火灾情况下疏散往往十分困难。

因此，万一发生火灾，工作人员必须有能力采取适当的措施，阻止火灾蔓延。

社会福利院的建筑设计也应充分考虑上述因素，要特别注重建筑内部的防火分隔和灭火设施。

1．0引言

美国消防协会对密西苏格老人福利院火灾进行了调查，旨在分析和报告这起火灾中造成重大人员伤亡的原因。

美国消防协会火灾调查部的首席火灾调查员爱德华·卡米欧到安大略省密西苏格老人福利院火灾现场进行了实地考察，并进行了两天的文献研究和事件分析，为本调查报告提供了基础。

在安大略省防火处和密西苏格消防局的帮助下，火场勘查和数据收集的工作进行得很顺利。

这次调查研究活动由美国消防协会提供经费，是美国消防协会重大火灾案例研究计划的一部分。

美国消防协会火灾调查部详细地分析了火灾的细节和过程，以便能在报告中反映出这次火灾带给人们的教训。

美国消防协会正在对一些具有特别的教育意义和技术特点的火灾进行研究，这份报告就是其中之一。

报告中所有有关这次火灾的资料和细节都建立在尽可能全面的数据和实地勘查之上。

美国消防协会这份报告的目的，不是要对这次火灾中所发生的人员伤亡和财产损失情况进行判定或作出结论。

确切地说，本报告的目的是想公布美国消防协会通过对火灾的分析研究所得到的一些发现，并着重指出造成本次火灾中人员伤亡和财产损失的一些原因。

现行的美国消防协会标准和规范被用作分析研究的依据。

必须指出，现行标准规范中，有的可能在修建敬老院时尚未生效。

我们没有花费时间去比较敬老院的防火设计是否与当时的标准规范相符合。

本报告的完成，非常感谢安大略省防火处长办公室、密西苏格市消防局和加拿大国家研究院的合作和帮助。

2．0背景

2．1建筑用途分类

根据美国消防协会标准《生命安全规范》（NFPA101，1994年版）第二十三章，密西苏格敬老院的建筑用途应届于“营运中的寄宿和护理设施”。

经过对该敬老院管理人员的水平及寄宿者的体力和智力进行考察，我们认为敬老院的疏散能力等级应定为“无疏散能力”。

上述《生命安全规范》的第23—1．3节对“无疏散能力”的定义是“一些人所具备的疏散能力，即使在工作人员的帮助下也不可能及时可靠地疏散到一个安全的地方。

”该规范进一步指出，如果疏散不能在13分钟以内完成，则应该视为无疏散能力。

《生命安全规范》的第23—3．1．2．2节条文要求：

“被列为无疏散能力的大型设施应该遵守第十三章中有关对受限制的护理设施的要求。

”

因此，在对本次火灾进行研究时，采用了NFPA101《生命安全规范》之第十三章“营运中的健康护理设施”作为分析研究的基础。

除此以外，《防火规范》（NFPA1，1992年版）提供了相关的NPFA标准和规范之间的联系。

其第十二章“医疗保健设施”中包含了对这些设施的要求，并为进—步理解NFPA101提供了很有用的参考。

2．2建筑物

这座建筑物最早于1978年建成，是一个拥有46个单元房间的老人福利院。

1985年，经扩建增加了一排侧房，使整个建筑的单元房间数量增加为53个。

这是一座单层的“T”字型建筑，正侧两边均为两排平房，中间由一条内走廊连通。

西南翼长约48米，西北翼为30米，东南翼为47米。

在东南翼离“T”型中央接合处21米，离走廊尽头26米远的地方有一个防火门。

这是走廊内沿疏散路线所设的唯一一个防火防烟门。

外墙为加固的砖石结构，走廊门厅的墙也是砖石结构；每个房间墙壁的材料则是16毫米厚的防火石膏板，由金属螺栓固定。

房间墙壁从地面向上延伸到屋顶下38毫米处，留下了一道缝隙，没有封闭起来。

屋顶是由轻型金属桁架、瓦垅薄钢板和组合式屋顶材料构成。

每个单元内的天花板由16毫米厚的防火石膏板吊顶而成。

天花板与屋顶形成—个0．7米高的未加分隔的空间，供电气线路和空调管道等通行，并可进入其间搞维修。

整个建筑的结构性部分由加固的砖石外墙、内部承重墙、金属桁架支撑的屋顶组成。

桁架由外墙与内部走廊两边的墙体支撑。

由于每个单元房间里的天花板上都有活动的金属板，供维修人员必要时进入天花板上面的空间，并有供照明电线、火灾感烟探测器线路和空调系统穿过的开口；因此，天花板的密封性减弱了，屋顶桁架可认为是未加防火保护的桁架。

据此，这座建筑应列为NFPA220《建筑结构类别标准》（1995年版）所规定的第二类建筑。

每个单元房间内天花板上的空间里都有一个空调装置。

该装置使用电力，由中央设备向其供应冷热水。

卫生间装有穿过吊顶板的排风扇。

建筑物内没有空气循环式的中央空调系统。

走廊和公共空间装有空调系统，但不是空气循环式，向建筑内输入的是百分之百的新鲜空气。

有一个地下室，面积是建筑物平面面积的一部分，安装了水喷淋系统。

房间之间的墙壁和房间与走廊之间的墙壁都是从地面一直延伸到屋顶下方，但在墙壁上端与屋顶内侧之间留有一条38毫米的缝隙。

这道缝隙没有用阻燃材料进行防火封堵。

房间通向走廊的门是实心门。

但据防火处长办公室的报告，这些不是防火门，没有自闭装置。

在门把手上有锁定装置，可不用钥匙从房间里面打开。

在整个建筑内只有一个房间有一个普通木门与相邻的房间连通。

走廊的墙壁上贴有含聚乙烯的壁纸，走廊两边各有一条沿走廊的38毫米×229毫米的木质扶手。

走廊的宽度，从—边木扶手到另一边，为1．9米。

走廊地面铺有地毯，且两边地毯各延伸至墙脚往上76毫米。

着火房间所在部分的走廊长度为48米。

仅公共房间内允许抽烟，个人的房间原则上不许抽烟。

但这—要求并非严格规定。

房间内不许生火做饭，饭菜由管理人员准备，在餐厅集体就餐。

2．3消防系统

敬老院的供水由直径为200毫米的市政供水管道供应。

地下室安装了水喷淋系统，但建筑的其他部分没有水喷淋装置。

整个建筑里设有5个消火栓箱，每个消火栓箱里还有一个干粉灭火器。

走廊、公共活动室、厨房安装了与报警系统相联的感温探测器。

每个卧室也安装了感温探测器，并联接到了报警系统上。

此外，在每个卧室里还有一个独立式的感烟探测器，但感烟探测器里没有备用电源。

水喷淋系统的流量开关和控制阀也是连接到火灾自动报警系统的。

报警控制器安装在正门旁的门厅里。

警报装置是安装在走廊墙上的电铃。

自动报警系统还与一家私人报警监控公司相联。

2．4疏散通道

建筑内共有五条可用于火灾中逃生疏散的通道出口：

三条走廊的尽头各有一个出口，公共活动室有一个出口，厨房有一个通向外面的出口。

因有些老人行动不便，这些出口的门上都安有一个电磁锁定装置，并与火灾报警系统联动，在火灾情况下能自动开启：

每扇门边还装有一个手动报警装置。

在正常情况下，开门需用一个安在门边的安全钥匙卡。

建筑的西南翼长约48米，东南翼长47米。

在东南翼距T型结合部约21米，距走廊尽头26米处，有一个防火防烟门。

这是沿疏散通道在走廊里安装的唯一的一个防火防烟门。

2．5敬老院里的人员情况

敬老院里住有70名年龄在60岁401岁之间的老人。

有些老人接受一些普通药物治疗，但没人需要特别护理。

安大略省防火处长办公室提供了如下情况：

在70名老人中，52人有不同程度的行为障碍，其中坐轮椅的20人，需借助手杖行走的17人，有智力障碍的15人。

在正常的工作时间，敬老院里有13名工作人员值班，晚上就寝前有3人值班，就寝后则由2人值夜班。

在火灾发生时，有一名管理人员和两名普通护理人员值班。

2．6员工培训

据安大略省消防处长办公室说，敬老院有一本防火操作手册，制定日期是1984年9月17日。

它包括了紧急状态下的程序、应急器材设备的位置、工作人员的职责、培训、演习及消防器材检查与维护等内容。

最后一次有记录的消防演习是在1993年7月。

在发生火灾的前一天，一个感温火灾探测器发生了误报。

当消防队员接警到场后，发现敬老院的工作人员出现了混乱，并对他们在火灾情况下的职责不了解。

因此，有关部门在听了消防队员的报告后，本打算在稍后一些时间组织一次消防演习，可是第二天就发生了火灾。

2．7消防局

密西苏格消防局的工作是负责向本市285平方公里范围内的市民提供消防和急救服务。

消防局共拥有16个消防站，450名雇员。

消防队员轮流值班，每班约100人。

医疗急救的运输工作由另外一个机构承担。

1994年，消防局共接警出动15055次。