山西省医疗机构信用等级管理评价标准(2018年版)(1) (1).doc
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附件2
山西省医疗机构信用等级管理评价标准（2018年版）
说明：
1.为加强医疗机构监管，提高医疗机构依法执业和诚信服务意识，参照“国家卫生健康委（2018-2020）进一步改善医疗服务行动计划”要求，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律、法规，结合我省实际制定了《山西省医疗机构信用等级管理评价基本条款（2018年版）》。
2.本评价标准分两个表格，第一个表格为管理评价表，第二个表格为基本条款。
3.管理评价表共设置六大部分115条判定条款，总分值1000分，其中依法执业109分、质量安全417分、规范诊疗156分、护理管理140分、合理收费36分、行风建设142分，每项条款分值扣完为止。
4.基本条款表共设置五大部分30项基本判定条款。
5.信用等级评价结果判定：
信用等级分为A、B、C、Ｄ四级，得分≥900分者确定为A级；≥750分且＜900分者确定为B级；≥600分且＜750分者确定为C级；＜600分或违反任一条“基本条款”确定为D级。
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一、山西省医疗机构信用等级管理评价表
项目
检查内容
检查要点
分值
评定内容及方法
扣分及原因
得分
一、依法执业（109分）
（一）机构准入
1、按照《医疗机构管理条例》规定的诊疗科目范围执业，诊室名称规范。
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（1）诊疗活动超出登记的诊疗科目范围超一项扣5分，超两项及以上扣10分；
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（2）未按规定将医疗机构的诊疗时间、服务项目及收费标准等内容进行公示各扣3分；费用公示制度不落实扣5分（查看滚动屏、触摸屏、标注投诉电话的收费公示栏等）；
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（3）未及时变更登记，医疗机构空设诊疗科目的一项扣5分；
2、取得有效卫生行政部门《医疗广告证明》后发布医疗广告。
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（4）未取得或者使用过期、被撤销等无效《医疗广告审查证明》，擅自发布医疗广告，以及利用人物传记、新闻、健康讲座、健康热线等形式发布或变相发布医疗广告的一项扣3分；
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（5）医疗机构未按照《医疗广告审查证明》发布的广告成品样件内容与媒体类别发布的医疗广告不相符或不一致扣7分；
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（6）医疗机构所属的医疗卫生信息服务的网站违反规定从事医疗卫生信息服务扣7分；
（二）人员准入
1、使用按照国家有关规定应取得卫生专业技术人员应具备相应岗位的资格，卫生专业技术人员资质符合相关要求。
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（7）使用未取得卫生技术人员相应职称资格的低职高聘人员从事医疗卫生技术工作，发现一人扣3分；
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（8）使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作或使用不具有药师以上专业技术职务任职资格人员负责处方的审核、评估、核对、发药、安全以及用药指导等工作的发现一人扣3分；
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（9）使用取得相应资格但未经注册或备案在本医疗机构内的医师（含外籍医师）从事诊疗活动的发现一人扣3分；
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（10）所聘医师违反《医师外出会诊管理暂行规定》擅自外出会诊发现一人扣3分；
2、开展医师定期考核工作。
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（11）未按要求开展卫生技术人员定期三基三严考核工作，或在定期考核工作中弄虚作假扣10分；
（三）母婴保健
使用取得《母婴保健技术考核合格证书》的人员从事母婴保健专项技术服务。
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（12）使用未取得《母婴保健技术考核合格证书》的人员从事母婴保健专项技术服务，发现一人扣3分；
二、质量安全（417分）
（一）应急管理
建立健全的医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作，提高快速反应能力，坚持日常应急培训演练。
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（13）查看医院应急工作领导组名单，查看以院长为第一责任人的应急管理指挥系统，查看应急组织花名册，缺一项扣2分；
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（14）查看各项应急预案，缺一项扣2分；
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（15）查看应急预案培训和演练记录，缺一项扣2分；
（二）门诊管理
1、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施。
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（16）查看门诊布局、流程是否合理、连贯、便捷，标识是否清楚，是否有导诊指示线路图，缺一项扣1分；
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（17）查看门诊管理制度的落实情况（包括导诊、分诊、护送服务，轮椅、担架车，显著位置设有电子显示屏，有缩短患者等待时间的措施，有急危重症患者优先处置的相关制度等），缺一项扣1分；
2、有门诊突发事件预警机制和处理预案。
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（18）查看患者门诊突发事件预警机制和处置预案的制定情况，现场模拟考核应急能力，缺一项扣1分；
（三）医疗质量
管理与持续改进
1、有院、科二级质量管理组织体系，包括：
医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会（如：
医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等）、质量管理部门、科室质量与安全管理小组等。
动态地进行质量管理与控制工作。
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（19）组织机构健全：
查看组织机构成立文件和花名册，缺一组织扣1分；
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（20）查阅各组织机构工作制度、工作计划、活动记录及定期总结评价资料，缺一项扣1分，不完善扣0.5分；
2、核心制度关键环节及重点部门监管，有医疗质量关键环节（急危重症管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准和措施，有重点部门（急诊、手术室、血液透析室、内镜室、重症病房、新生儿病房）管理标准和措施。
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（21）通过现场考核及查阅病历了解十八项核心制度的知晓率及落实情况，一项不合格扣3分；
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（22）查看重点部门和关键环节管理标准和措施，缺一项扣3分，不完善扣1分；
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（23）查看职能部门的监管记录，无监管记录（每季度）少一项扣3分，有监管改进不力扣1分；
3、有医疗质量管理和持续改进方案、及相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标及持续改进措施。
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（24）质量控制制度除十八项核心制度外，还应有“医疗质量管理制度与持续改进方案”、“医疗安全防范措施”、“医疗安全警示制度”、“不良事件报告制度”、“不良事件根因分析处置及责任追究制度”缺一项扣2分，无考核标准、办法、指标及改进措施缺一项扣2分；
4、建立医疗质量控制、安全质量管理信息数据库（包括合理使用抗菌药物和其他药物、合理使用血液及血液制品、围手术期管理及手术分级管理、各类手术与介入操作的并发症、医院感染、病案质量、急危重症管理、医疗、护理缺陷与纠纷、患者满意度等）。
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（25）检查相关数据库建立情况，未建立扣10分，缺一项扣1分；
5、有临床技术操作规范和临床诊疗指南，并在实际工作中遵照执行。
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（26）通过现场考核或抽查病历了解规范与指南执行情况，未执行相关规范指南每一处扣1分；
（四）医疗技术管理
1、依据法律法规开展医疗技术服务，医疗技术服务项目符合执业许可证中诊疗科目范围要求，有禁用未经批准或已废止、淘汰技术的制度，有完整的医疗技术管理资料，无违法违规开展医疗服务的记录。
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（27）查看执业许可证注册科目，查看主管部门人员组成和相关资料，发现一项超执业许可证范围的医疗服务扣3分，超两项及以上扣5分；使用淘汰技术一项扣3分，两项及以上扣5分；
2、建立一类技术档案，加强二、三类医疗技术报批备案工作。
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（28）查看一类技术档案资料建立情况，未建档扣3分，建档不全扣1分；查看二、三类医疗技术是否经过伦理委员会论证、报批备案，未报批备案，擅自开展二、三类医疗技术一项扣3分；
3、有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施，当技术力量设备设施发生变异，有可能影响到医疗质量与安全时，有终止实施相关技术的规定。
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（29）查看预警机制与处置预案，查看终止技术开展的相关规定，缺任意一项扣3分；
4、有新技术准入制度与风险管理。
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（30）查看新技术准入管理制度（包括立项、论证、审批等管理程序及全程追踪管理与评价资料和动态管理的相关档案资料），缺任意一项扣2分；
5、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员有授权和再授权的制度和标准以及授权程序。
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（31）查看手术分级管理目录、高风险技术目录以及重大手术目录，查看授权、再授权考评标准及考评组织成员名单以及相关制度规定，缺一项扣2分，不完善扣1分；
6、加强非计划再次手术的监管。
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（32）抽查5份非计划再次手术病历，落实非计划再次手术根因分析、总结经验教训，无讨论或总结分析扣一份扣2分；
（五）急诊及危重患者管理
急诊科设置应相对独立，有能满足急诊诊疗服务的医护人员和设施设备及诊疗区域（起码应设有诊断室、抢救室、治疗室、处置室），急诊医护人员能熟练掌握急救知识和技能。
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（33）查看急诊室布局流程是否合理，一项不合格扣2分；
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（34）考核医护人员资质及急救知识、急救技能熟练情况，一项不合格扣2分；
8
（35）查看危重患者抢救流程制定情况及绿色通道是否畅通（执行重症患者先抢救、后付费的规定，确保急诊手术及时、安全、有序进行），一项不合格扣2分；
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（36）现场考核危重患者多科协作、诊治情况，一项不合格扣2分；
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（37）查看重症病房设施、设备及管理情况，一项不合格扣2分；
（六）传染病
防治（分）
执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。
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（38）未制定传染病管理制度及传染病报告工作流程扣8分，制度及流程不健全一项扣1分，制度落实不到位一项扣1分；
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（39）员工不熟悉或不掌握《传染病防治法》等法律、法规的相关内容，及不知晓传染病报告工作程序的一项扣1分；
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（40）门诊未实行传染病预检分诊制度扣2分，门诊日志及传染病登记本项目填写不全一项扣1分；有传染病漏报的扣7分，迟报的扣4分；
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（41）未设置具体部门和专（兼）职人员负责传染病管理工作的扣4分，未定期执行自查制度的扣3分；
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（42）未开展传染病预防与控制相关知识培训，无计划及考核一项扣2分；未及时对传染病人进行登记、隔离、转运、报告的一项扣2分；
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（43）未执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范的一项扣1分；
（七）医院感染管理
（分）
1、医院感染管理组织健全，制度、职责及流程完善，规范开展监测工作。
有医院感染暴发报告流程与处置预案，定期进行培训。
基础建设符合要求。
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（44）未建立医院感染管理三级组织扣5分，未配备专（兼）职人员负责医院感染管理工作扣5分；
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（45）未制定医院感染管理工作制度、职责及流程扣5分，制度、职责及流程不健全一项扣2分，制度、职责及流程落实不到位一项扣2分；
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（46）违反《医院感染管理办法》有关规定，未规范开展监测工作，造成医疗机构内感染性疾病暴发传播扣10分；医院感染暴发事件的报告流程与处置预案不符合相关要求的扣5分；
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（47）未开展医院感染管理知识培训、无计划及考核一项扣2分，员工不知晓医院感染管理规范相关内容的一项扣2分；
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（48）医院建筑设计、布局流程、设施设备不符合医院感染管理相关要求的一项扣2分；
2、制定医院感染管理重点部门、重点部位及重点环节的防控措施，并落实到位。
手卫生设施完善，员工认真执行手卫生规范。
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（49）未制订重点部门和关键环节（急诊科、手术室（介入手术室）、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、口腔科、供应室及洗衣房等）的感染防控措施，或措施落实不到位一项扣2分；
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