护理工作质量检查评分表 2Word文档下载推荐.docx

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儿二科

1、孙玉竹回答护士十知道回答全。

2、14床未做药物宣教。

3、不认识责任护士及护士长。

4、1床无床头卡，床头柜杂乱，不认识责任护士，未做药物宣教。

5、10床不认识责任护士、护士长。

产　科

1、50床不认识责任护士，床头柜杂乱。

2、8床床头卡无住院号。

南急诊科

1、6床未做药物宣教。

2、18床不认识护士长。

3、钟建康回答十知道全。

4、8床不认识责任护士、护士长，未做药物宣教。

5、12床不认识责任护士、护士长。

传染科

1、3个床未做药物宣教。

2、8床、9床不认识责任护士、护士长，未做药物宣教。

内一科

1、1床、11床不认识责任护士及护士长。

2、11床便器在床下。

3、11床未做电心监护仪的宣教。

4、十知道回答全。

5、6床、18床指甲过长，不认识责任护士、护士长。

6、5床床下有杂物。

内二科

1、17床未做电心监护仪的宣教。

2、成兰秀回答十知道全。

3、6床、12床床头柜杂乱。

4、17床床下有便器。

5、10床留置针无标识。

内三科

1、龙珊十知道回答全。

2、1人不认识责任护士及护士长。

3、40床不认识责任护士。

4、1床床下杂物过多。

5、44床床头卡缺住院号。

五官科

1、4床未做药物宣教。

3、卢艳萍回答十知道全。

4、7床指甲垞，未做入院及药物宣教。

5、9床床头柜杂乱，不认识责任护士、护士长。

南注射室

1、2人未做药物宣教。

2、护士长职责缺2项。

北手术室

康复科

1、护士长九知道回答完整。

2、唐惠玲十知道回答全。

心病科

1、4床指甲过长。

2、4床、47床不认识责任护士、护士长，床头柜杂乱，床头卡过敏史、责任护士栏空白。

3、2人未做药物宣教。

4、8床未做心电监护仪宣教。

5、唐春菊十知道回答全。

骨一科

1、36床、31床未做药物宣教，不认识责任护士、护士长。

2、尿壶放凳子上。

3、彭灵秀回答十知道缺三项。

4、22床、23床不认识责任护士、护士长，未做药物宣教。

5、42床、37床不认识责任护士，未做药物宣教。

骨二科

1、1床、13床未做药物宣教，1人床下有便器。

2、谭文欢回答十知道全。

3、4床不认识护士长，留置针无标识。

4、28床未做药物宣教。

中风科

1、床头柜杂乱2处，床头卡过敏史空白一处。

2、7床不认识责任护士、护士长，未做药物宣教。

3、19床床头卡与病人基本情况不相符，未做入院、药物宣教，指甲过长。

4、2个床不认识护士长。

5、35床不认识责任护士。

6、雷小翠回答查对制度缺2项。

肿瘤科

1、7床指甲过长，不认识责任护士，4床不认识责任护士、护士长，未做药物宣教，3床床头柜杂乱。

2、18床留置针无标识。

3、李江回答十知道答。

2013年4月27日　　　　　　　临床护理质量

北急诊科

1、6床未做药物宣教，便器放床下。

2、杨友平回答十知道全。

北注射室

供应室

原因分析

整改建议

2013年4月28日　　　　　　　检查项目：

护理安全

邓咏梅、封旭英

1、抢救车上未备砂轮、电插板、留置针、贴。

2、手术室过道上氧气筒无标识。

1、皮抢救记录本清点登记不规范未每周，设施缺1次清点。

2、电筒未拆馐备用（未试用），吸痰管备太多（两大袋），输液管备太多（十多付）。

3、输血后血袋未处置，随意扔弃在污染区长凳上。

4、氧气筒、吸痰器备用未戴布套。

1、皮试液未注明配置时间。

2、特殊食品设备清点登记欠1次。

3、15床输液未挂输液卡。

1、抢救车上锁不妥，抢救登记不规范，未每周清点。

2、抢救车上无搬手，阿拉明少1支。

3、抽一护士，抢救药品和洗手步骤不熟练。

4、危急值报告未填写，大输液未除外馐放在治疗室。

1、抢救车欠清洁，输液卡无配药者、核对者签名。

2、毒麻药品柜未上锁，PNC专用盘内放输液用肝素。

1、抢救车封条4-26，抢救工作记录本4-23。

2、氨茶碱基数少3支。

有留置针无留置贴。

留置针、压舌板、输液用物混放。

3、84液浸泡桶无标识（2个）。

4、2床床头卡与病人不符。

1、皮试液无配置时间，未辅盘，与静脉配药注射器放一起。

2、抽一护士抢救药品不知道。

1、抢救车上输液用物未备压脉带，搬手起锈。

2、胰岛素未冷藏。

3、医疗废物注射器与针头未分开处置。

1、皮试无配置时间，未辅盘。

无菌盘辅盘时间已过期。

2、治疗车上无快速车消毒剂。

静脉药与肌注药未分开放置。

3、冰箱内有食物，小儿未戴手腕。

1、抢救车欠清洁。

2、药柜药品无标识。

1、抢救车上搬手起锈。

2、皮试液无配置时间，未辅盘与静脉配药注射器放一起。

1、抢救车用物缺棉签，欠清洁，甘露醇瓶子脏。

2、请假条填写不完善。

3、抽一护士抢救药品不知道，洗手步骤不对。

1、输液卡无核对者签名。

3、治疗车上无快速手消毒剂。

1、抢救车欠清洁，车上未备留置针贴，搬手起锈。

2、抽一护士洗手步骤错。

肛肠科

1、治疗室络合碘消毒杯未盖。

2、治疗盘无辅盘时间，无青霉素抢救盘（盒），无抢救车。

1、无菌盘辅盘时间已过期。

2、氧气筒未套布套。

3、抢救车未备留置针，内弯盘灰尘较多。

1、抢救车上有杂物，封条用胶布粘。

2、络合碘已开瓶未注明时间。

3、注射器、吸痰管未定位放置。

4、10ml、20ml注射器基数太多，47个。

5、氧气筒未套布套，标识不规范。

1、配置好的皮试液放在静脉药物配置盘内。

2、毒麻药品柜未上锁，无标识。

3、吸引器吸引管未包纱布保护。

4、抢救车缺一次清点记录，输液卡无配药者、核对者签名。

电筒未及时译电。

23床无床头卡，留置针无标识。

2、毒麻药品柜未上锁，曲马多9支与基数不符6支。

1、未输液患者输液卡都已签好执行时间及护士签名执行。

2、吸痰器未挂操作流程，未套布套。

PNC抢救盘内消毒瓶无标识，2支过期（）

3、无菌盘辅盘时间提前9:

00（检查时间8:

30）。

输液卡无配药者及核对者签名。

4、静脉药：

长春酉汀、大输液放在处置室污染区不妥。

1、抢救室未辅备用床。

抢救车上未备留置针，留置贴。

2、4床入院时间4-20，湿化瓶上氧时间3-26。

3、已开封的一次性无菌物品输液器、注射器（整箱）放在处置室不妥。

1、PNC抢救盒辅盘时间已过期。

3、抢救车有灰尘，1把剪刀起锈，甘露醇1瓶结晶，未备留置针、留置贴。

1、抢救车灰尘多，卫生欠干净。

2、皮试液配置时间为9:

00，检查时间16:

30。

1、手术室器械清洁欠彻底，有污渍。

1、护士长对抢救车的管理不够重视，细节管理不到位。

2、部分护理人员安全意识差。

1、加强护士长对科室各环节的管理力度，做到细节管理。

2、加强护理人员安全意识培训。

2013年4月27-28日　　　　　　　检查项目：

病区护理管理

雷嫦平、曹丽娟

1、缺4月27日医疗废物登记记录。

2、缺4月27日医嘱核对登记记录。

3、缺4月27日“84”液更换监测记录，消毒液更换无具体时间。

4、毒麻药4月28日8:

00无接班记录。

5、督查记录4月27日无，护士长手册无5月份计划。

1、缺仪器、设备、物品交接本4月28日8:

00交接记录。

2、缺4月27日每周空气消毒记录。

3、护理记录毒麻药多处涂改。

4、护士长手册无5月份计划。

1、护理人员月综合考评绩效考核4月提前记录。

2、出勤情况登记4月提前记录。

3、科室大事无记录。

4、毒麻药柜写“交接药”不妥。

5、记录多处涂改。

6、4月28日8:

1、缺4月27日8:

00仪器、设备、物品交接记录。

2、缺4月1日至4月26日红外线酒精擦拭记录。

3、缺4月26日红外线照射累计时间记录。

4、缺3月医院感染监测报告反馈单。

5、毒麻药4月27日8:

00无接班签名。

6、医疗废物从4月21日无具体时间。

1、实习护士情况记录不全。

2、护患沟通无效果追踪记录。

1、缺仪器、设备、物品登记本4月28日8:

2、医疗废物登记缺4月1日至4月28日具体交接时间。

3、缺玻璃类废物、其他、非医疗废物记录。

4、缺科室大事记录。

5、缺5月安排记录。

6、院感监测报告未作是否合格记录。

1、毒麻药记录涂改，余液未注明去向。

2、护患沟通会无效果追踪记录。

1、督查记录部分无处理意见。

2、实习护士情况无记录。

3、护士长手册出勤、月考核提前记录。

4、毒麻药4月26日白班、晚班无交接记录，4月27日无记录。

5、一护士戴耳钉、戒指。

6、医疗废物登记缺4月26日记录。

7、仪器设备、物品缺4月26日交接记录。

8、4月2日至4月25日晚班交接时间为16:

00时。

9、空气消毒缺4月26日记录。

10、医嘱核对登记缺4月26日记录。

1、毒麻药4月27日8:

2、护理质量与安全分析参加人员不全，业务学习、护理查房资料缺。

3、医嘱核对登记本提前记录。

4、医疗废物登记本其他栏未填写。

5、紫外线使用时间与监测缺4月19日、4月26日酒精擦拭记录。

1、实习生情况无记录。

2、紫外线使用时间与监测记录缺4月26日累计时间记录。

3、缺4月1日至4月26日紫外线消毒酒精擦拭记录。

1、毒麻药4月15日白班无交接记录，一处缺接班记录，多处涂改，余液未注明去向。

2、一护士配药未戴口罩。

3、细菌培养无结果记录。

4、仪器设备物品交接缺4月27日8:

5、业务学习请假人员未注明。

1、4月27日无护士长督查记录，部分无整改措施。

2、毒麻药4月28日8:

3、缺紫外线消毒4月27日酒精擦拭记录。

1、医疗废物记录无具体时间，有2项无记录。

2、缺仪器、设备物品4月27日8:

3、缺诊疗用物清洁消毒4月26日消毒记录。

1、护士长督查本4月考勤提前记录，毒麻限剧药管理记录本缺4月27日日8:

2、消毒液更换未要求记录（周二、五），无具体时间。

3、毒麻药记录涂改。

4、物品交接4月28日8:

5、督查记录4月27日无。

6、消毒隔离空气消毒记录2月29日、30日不妥，3月31日无记录。

7、一下科护士无胸牌。

1、物品交接4月27日8:

2、医疗废物记录无暂存处回收人签名。

3、紫外线记录4月2日后无酒精擦拭记录，记录无具体时间。

4、缺5月工作月安排。

毒麻药4月18日白班无具体数字交接。

4月17日18:

00无交班人签名。

医嘱核对4月27日无记录。

1、医嘱核对4月27日无记录。

2、无实习护士情况记录。

3、毒麻药记录涂改，提前记录（4月28日17:

30已记录）。

4、缺仪器、设备、物品4月27日全日记录，缺4月28日8:

5、缺医疗废物4月27日登记记录。

6、缺4月9日至4月19日终末消毒记录，缺4月27日每日空气消毒记录，缺4月27日紫外线使用时间与监测记录。

1、毒麻药记录涂改。

2、护理查房无底稿。

1、毒麻药记录使用无具体时间。

2、护士长督查本无整改措施。

3、仪器、设备、物品交接缺4月27日0:

1、毒麻药4月20日无记录，4月23日17:

30、0:

00无具体药数字交接，4月24日0:

00无交班人签名，4月27日8:

2、医疗废物登记本4月27日提前记录。

3、医嘱核对登记4月27日提前记录。

4、空气消毒提前记录（4月27日15:

00－17:

00，20:

00－22:

00）。

5、紫外线使用时间与监测记录4月27日提前记录（20:

6、消毒液更换及监测登记4月27日提前记录。

出勤、护士绩效考核提前记录。

1、管理不到位，环节督查力度不够。

2、部分护理人员责任心不强，对有关填写要求未掌握。

3、个别护士对自身素质要求不高，素质差。

4、部分护士长对各项手册的填写要求理解不够。

5、缺乏安全意识。

1、加强管理，护士长加强环节督查力度。

2、护士长加强对本科护士的管理，加强各项记录的书写，再次学习各项记录的有关要求。

3、加强工作责任心，加强安全意识。

护理文书、质量检查

胡冬兰、钟小青

1、手术安全核查表患者离开手术室前评估记录不完善，漏手术医师签名。

2、出入水量记录药品名称不详细。

3、输血、输血浆后无冲管液体，输血记录单5袋血执行者、核对者各签一个名字不妥。

1、护理记录单停病危改病重无病情记录，护士签名不规范，页码记录错误，患者拔除胸腔闭式引流管后未评估呼吸。

2、临时医嘱单有涂改，同一时间执行2种操作不妥，漏核对者签名。

1、压疮病人无压疮风险评估表。

2、护理记录单有涂改，压疮病人住院20天未评估护理措施是否有效，患者病情变化告病危后漏出入水量记录。

3、临时医嘱单签名不规范。

4、三测单患者死亡时间记录不规范。

1、临床路径表漏护士签名。

2、病历未排顺序。

3、入院告知书用蓝笔填写不妥。

4、护理记录单有涂改，入手术室无记录，有空行现象，漏肛门排气记录。

5、临时医嘱单漏执行时间及执行者签名，皮试结果未记录在末端。

6、三测单住院日期记录不规范。

1、病历未排顺序。

2、入院告知书填写不完善。

3、护理记录单有涂改，箱温未与体温同步，“重”、“危”病情栏填写不规范，患儿呕吐于洗胃一次后予母乳喂养未评估患儿进食后情况。

4、长期医嘱单执行医生未签名医嘱，临时医嘱单漏执行时间及执行者签名。

5、三测单体温不升占3格半不妥。

2、护理记录单病重患儿漏病情观察记录，其他栏记录内容不详细。

3、临时医嘱单漏核对者签名。

1、护理记录单剖宫产术后漏肛门排气记录。

2、长期医嘱单护士签名签错行。

3、临时医嘱单有涂改。

1、病危患者神志呈浅昏迷无防坠床措施。

2、患者病危转院，护理记录单无病情记录。

3、护理日程有涂改，记录内容欠详细。

1、护理记录单病情栏“重”、“危”标识不规范，病重患者出院无病情记录。

2、血糖监测漏记录。

3、临时医嘱单多处漏执行时间及执行者签名。

4、三测单漏大小便记录。

1、临床路径表潜心护士签名。

2、跌倒、坠床风险评估表无合计得分。

3、护理记录单压疮患者未将压疮评估得分记录到护理记录单上，缺压疮对策表。

4、护理记录单日期记录错误，患者停吸氧后无护理评估，有涂改。

病重患者出院无病情记录。

1、护理记录单有涂改，有代写现象。

2、病重患者肌注强痛定，护理记录单无记录。

3、三测单第2页漏血压记录。

1、入院告知书患者姓名写错双划线后护士未签名。

2、护理记录单患者告病重时间段无病情记录，记录患者吸氧时间与医嘱吸氧时间不相符，管道交班由接班者交不妥，病情栏“重”、“危”标识不规范，病重患者肌注强痛定无记录，病重患者出院无病情记录。

3、长期医嘱单漏护士签名。

4、临时医嘱单抗生素皮试阳性，而长期医嘱单这组液体仍在执行不妥。

5、三测单漏体温记录。

1、TAT皮试阳性，三测单药物过敏栏无记录。

2、长期医嘱单、临时医嘱单未写页码。

1、手术安全核查表漏手术医师签名，患者离开手术室漏伤口引流管、胃管、导尿管交班记录。

2、手术清点记录单手术名称记录不全。

3、临时医嘱单缺主班护士，执行时间、执行者签名。

1、三测单住院天数记录不规范。

2、临时医嘱单漏执行时间及执行者签名，有涂改现象。

2、护理记录单患者停保留导尿后无护理评估。

3、临时医嘱单漏主班护士签名。

4、临时医嘱视血压调速液体组，护理记录单无记录（单硝酸异山梨酯）。

1、部分病历未排顺序，护理记录单装订方向错误。

2、临时医嘱单漏执行时间及执行者签名。

3、三测单住院天数、术后天数记录不规范，漏体温监测。

1、护理记录单“氧导管”记录为“吸氧管”不规范，漏护士签名，漏管道交班，患者血压178/100mmHg，无高血压史，漏复测BP不妥，漏患者入手术室时间记录。

2、临时医嘱多处漏执行时间及执行者签名。

3、三测单住院。

1、护理记录单有错别字现象，患者病情好转及家属放弃治疗，均无时间记录不妥。

2、临时医嘱单漏执行时间及执行者签名，抢救药品执行时间未与医嘱时间同步。

1、护理记录单有涂改现象，临时医嘱单硝普钠组液体视血压调速，护理记录单上无记录，抢救记录用药后未评估生命体征不妥，抢救记录有持续胸外心脏按压，呼吸囊辅助呼吸，而医嘱未开不妥。

2、三测单死亡时间记录不规范。

1、护理日程病危患者出院无病情记录。

2、抢救记录不规范，患者无呼吸，心跳后未立即用药多处。

3、临时医嘱单抢救药品、执行时间不及时。

1、护士长未重视护理文书。

2、护理人员缺乏安全防范意识，对护理文书书写规范掌握不到位。

3、科室质控不到位。

1、护士长及质控员加强督查力度，自查自纠。

2、加强对护理人员的培训，提高其书写能力。

3、提高护理人员安全防范意识。