护理十三项核心制度文档格式.docx
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服药、注射、操作前查;
服药、注射、操作中查;
服药、注射、操作后查。
七对:
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间与用法。
②备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱就是否相符,注意水剂、片剂有无变质,安瓿、针剂有无裂痕、有效期与批号。
查对姓名、年龄,并交待用法与注意事项,如不符合要求或标签不清者,不得使用。
③摆药后必须经第二人核对方可执行。
④易致过敏药物,给药前应询问有无过敏史。
使用毒、麻、限、剧药时,要经过反复核对,用后保留安瓿。
用多种药物时,要注意配伍禁忌。
⑤发药及注射时,如患者提出疑问,应及时查清,方可执行。
3、输血查对
①取血标本时,必须核对患者姓名、性别、床号、住院号,做到准确无误;
凡两位以上患者同时配血时,血标本要分别、分次采取。
②查输血单与血袋标签上供血者得姓名、血型、血袋号及血量就是否相符,交叉配血报告有无凝集。
还应查采血日期,血液有无凝血块或溶血,并查血袋有无裂痕。
③查患者床号、姓名、住院号及血型。
④输血前交叉配血报告必须经两人核对无误后方可执行。
⑤输血完毕,按规定时间保留血袋,以备必要时送检。
4、饮食查对
①每日查对医嘱后,以饮食单为依据,核对患者床前饮食卡。
对床号、姓名及饮食种类。
②发饮食前,由配餐员查对饮食单与饮食种类就是否相符。
③开饭前,在病床前再查对一次。
5、手术患者查对
①术前准备（包括接患者时）查对科室、患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）。
②查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
③查无菌包内得灭菌指示剂,以及手术器械就是否齐全。
④坚持术前、缝合前及缝合后核对纱垫、纱布及各种缝针器械等数目。
⑤手术取下得标本,应由护士与手术者核对后,再填写病理检验单送检。
6、供应室查对
①准备器械包,要查对品名、数量、质量及清洁度。
②发器械包,要查对名称、消毒日期及灭菌指示剂。
③收器械包,要查对数量、质量及清洁处理情况。
三、护理抢救制度
1、组织形式及人员安排
各科抢救工作由科主任、护士长负责组织与指挥。
对重大抢救需要根据病情提出抢救方案,并立即呈报院领导。
凡涉及法律纠纷要报告有关部门。
2、保证抢救药品及器材装备得供应
抢救器材及药品必须齐全完备。
要定人保管、定人放置、定量储备,用后随时补充。
值班人员必须掌握各种器械、仪器得性能及使用方法。
抢救物品一般不外借,以保证应急使用。
3、执行抢救制度
参加抢救人员必须全力以赴,明确分工,紧密配合,听从指挥,坚守岗位,严格执行各项规章制度。
医生未到前,护理人员应依据病情及时给氧、吸痰,测量血压,建立静脉通路,行人工呼吸与胸外心脏按压、配血、止血等,及时提供诊断依据。
①严密观察病情,记录要及时详细,用药处置要准确,对危重患者应就地抢救,待病情稳定后方可移动。
②严格执行交接班制度与查对制度,日夜应有专人留守,对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代,并记录。
所有药品得空安瓿,须经两人核对方可弃去,口头医嘱护士复诵一遍,与医生核对后执行,并及时补充医嘱。
③及时与患者家属及单位联系。
④抢救完毕,六小时据实补记,做好抢救记录、登记、抢救小结。
四、病区管理制度
1、病区由护士长负责管理,科主任及住院总医师积极协助管理。
2、定期向患者宣传讲解健康知识,依据情况可选病员小组长,协助做好病员思想、生活管理等工作。
3、保持病区整洁、舒适、安静、安全,避免噪音,做到走路轻、开关门窗轻、操作轻、说话轻。
4、统一病区陈设,室内物品与床位要摆放整齐,固定位置,未经护士长同意不得随意搬动。
5、保持病区清洁卫生,注意通风,保持空气新鲜,每日至少清扫两次,每周大扫除一次。
6、男女患者须分室安置,如遇重病恢复室、ICU等特殊情况同室安置,需用屏风隔离遮挡。
7、病员被服、用具按基数配备给病员,出院时清点收回。
8、医务人员着工作服、帽,着装整洁,必要时戴口罩,病区内严禁吸烟。
9、护士长负责保管病区财产、设备,并分别指定专人管理,建立帐目,定期清点,如有遗失按规定处理;
管理人员调动时,办好交接手续。
10、定期召开病员座谈会,征求意见,改进病区工作。
11、查房时病区不得接待非本病区住院人员;
查房人员不得接私人电话;
患者不得私自离开病区。
五、病区药柜管理制度
1、病区药柜所有药品,只能供住院病员按医嘱使用,其她人员不得私自取用。
2、病区药柜,应指定专人保管,负责领药与保管工作。
3、定期清点、检查药品,应有双批号,防止积压、变质,如发现有异常沉淀、变色、过期、标签模糊须停止使用并报药剂科处理。
4、毒、麻药品应设专人管理,班班交接,有记录,加锁保管。
实行四定:
定人、定数、定位、定期核对。
及时登记患者姓名、床号,使用者签名,并由医师开专用处方。
5、药剂科对病区小药柜,要定期检查核对药品种类、数量就是否相符,有无过期变质现象,毒、麻、限、剧药品管理就是否符合规定。
六、消毒隔离制度
1、护理人员上班时,须穿工作服,戴工作帽,穿工作鞋。
无菌操作时应戴口罩,进行各种操作前均应洗手,必要时用消毒液泡手。
进入隔离单位要穿隔离衣,严格遵守无菌技术操作原则。
2、治疗室、新生儿室、手术室、换药室、产房每日用紫外线消毒一次,每月做空气培养1次,办公室、病房、医休室、护休室、走廊每周紫外线消毒一次。
每次消毒完要登记。
各室抹布及拖把应单独使用,并有标记,用后悬挂晾干。
3、换药室应严格划分清洁区与污染区,换药器械用毕浸泡消毒后再清洗、灭菌。
4、无菌容器、器械、敷料要定期灭菌,并注明灭菌日期。
消毒液应定期更换。
5、病人使用过得护理器具应一用一消,未使用得坚持周消。
6、晨晚间护理应湿式清扫,一床一巾,一桌一巾;
床单每周更换一次,有污染时随时更换。
7、病员出院、转科后床单位必须进行终末消毒。
①床头柜,床头、床旁椅用消毒液擦拭消毒。
②病员死亡或有传染病出院后,病床被褥、枕心须用紫外线照射或密闭消毒。
③各种用物严格消毒,如吸氧装置、雾化装置、吸痰管道、呼吸机管道等。
8、一般科室若收入传染病人,未转出前,应按病种进行隔离。
9、传染病人须按传染科消毒隔离常规执行。
特种传染病人使用过得物品未经消毒不得带出隔离区。
10、使用后得一次注射器、输液器及时浸泡消毒,统一回收处置。
消毒液每日更换。
11、门、急诊各留观室消毒隔离制度与病房相同。
12、手术室、换药室得脏敷料须用消毒液浸泡后再清洗。
13、烧伤病房、抢救室、重症监护室地面每日用消毒液擦洗一次,每日紫外线消毒一次。
14、医疗垃圾与生活垃圾分别处理,符合要求。
七、护理文件管理制度
1、由病区护士长负责管理,护士长不在时由主班护士负责管理。
各班护理人员均须按要求执行。
2、住院期间得医疗文件,要求定点存放。
病历中各种表格均应排列整齐,不得撕毁、拆散、涂改、丢失,用后必须归还原处。
3、患者不得自行携带病历出科室。
外出会诊或转院时,只允许携带病历摘要。
4、患者出院或死亡后,病历须按规定排列整齐,护理病历随医疗病历入病案室负责保管。
5、病区医嘱本得保存期限按要求执行,一般不少于一年。
6、各种医嘱执行表格与记录表格按文件保存期限保存。
7、各种护理文件书写须按要求及时、准确、全面记录,病区交接班报告本用完后需妥善保存一年,以备查阅。
八、护理安全管理制度
1、护理工作安全管理制度
①对护理人员进行法制与护理安全教育,增强护理安全意识与责任心,提高护理质量。
②建立健全各项规章制度,完善各项护理技术操作规程,落实各级人员工作职责。
定期检查落实情况。
③严格遵守护理查对制度,杜绝差错事故得发生。
④严格执行消毒隔离制度,以防院内感染得发生。
⑤严格执行交接班制度,护士要及时巡视病区,对小儿,烦躁,神志不清,使用热水袋、冰袋、卧床等患者加强巡视,确保患者安全,防止意外发生。
⑥加强病区药品管理,执行药品管理制度。
毒、麻药品置专柜上锁,专人管理,有基数,有交班记录,使用有登记;
急救设施与药品、贵重仪器专人管理,处于备用状态。
⑦做好防火防盗工作,加强易燃、易爆、易损物品得管理及对护理人员与病员、陪人进行安全教育。
经常检查电源、水源、防火设施,及时维修,保证安全运用。
不得私自对病区得设施乱拆或改建。
2、住院患者安全管理制度
住院患者应遵守入院须知,听从医护人员得指导,与医护人员配合,服从治疗与护理,安心修养,确保安全。
①病员入院时,认真听取入院宣教内容。
②患者应遵守病区作息时间,保持环境整洁与安静,不在室内吸烟及使用电器等。
③护士不得私自答应病员外宿,若有特殊情况外出时,必须经科主任及主管医生批准同意后,方可离开。
④病员若未经允许,私自外出,次日按自动出院办理。
⑤病员私自外出发生意外情况,一切后果自负。
⑥病员若未经许可不得进入诊疗场所;
不得动用医疗、护理设备;
不得进行任何护理技术操作。
⑦需留陪人严格按医嘱执行。
九、护理质量管理制度
1、成立护理质量管理委员会。
2、建立科护理质量管理小组,制定护理质量管理实施方案。
3、对全体护理人员进行质量管理教育,组织其参加质量管理活动,重视发挥科质量管理小组与护士长得质控作用,以保证护理质量得持续改进。
4、护理部每月组织护理质量查房1次,科护士长每周护理查房1次,护士长每天有计划得检查护理工作质量,每周检查不少于2次,并有记录。
5、护理部经常深入病房,检查护理工作质量,每周不少于2次。
6、每月科护士长组织一次护理质量考核,每季度护理部进行一次全面护理质量考核,对考核结果进行反馈,科室提出针对性整改措施。
7、护理质量管理委员会每季度召开一次质管会议,对本季度得护理质量进行评价、分析、并有整改措施。
科护理质量管理小组对本科得护理质量每月进行一次评价、分析、并有改进措施。
十、健康教育制度
健康教育就是一项科技普及工作。
通过健康教育,使广大群众增强卫生知识,有利于防病与治疗。
各病房及门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康教育,并使之形成制度,认真落实。
健康教育得方法有以下几种:
1、个别指导:
内容包括一般卫生知识,如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病得防治知识、简单得急救知识,妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。
可在护理患者时,结合病情、家庭情况与生活条件作具体指导。
2、集体讲解:
门诊利用患者候诊时间,病房则根据工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解,还可结合示范、配合幻灯、模型等以加深印象。
3、文字宣传:
利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等,标题要醒目,内容要通俗。
4、卫生展览:
如图片或实物展览,内容定期更换。
5、卫生广播、录像:
利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。
十一、护理会诊、疑难病例讨论制度
1、院内科间护理会诊、疑难病例讨论,须由患者得责任护士或主管护师提出会诊申请,经护士长同意后并签名填写会诊申请单,邀请有专长得相关科室护理专家前来会诊指导。
①根据急会诊、普通会诊等不同情况,在30分钟至4小时内完成会诊任务,担当会诊任务得护理人员必须就是经验丰富、具备中级职称或护士长职务以上得专业人员。
②会诊单应逐项填写清楚,会诊费（急诊除外）记后由病区护士送往需邀请会诊科室。
责任护士或主管护师要陪同会诊护师,并负责病情介绍、资料准备等。
③被邀人员会诊后,必须认真填写（讨论病历）会诊记录,提出明确意见或建议。
2、科内疑难病护理会诊、护理病例讨论,由责任护士或主管护师提出,护士长组织科内护理人员讨论。
3、院内疑难病护理大会诊,由病区护士长申请,经护理部同意,并确定会诊时间,通知有关科室护理人员（主管护师以上）参加。
会诊一般由申请护士长主持,并负责病情介绍、资料准备等。
被邀护理人员会诊后,必须认真书写会诊记录,提出明确意见或建议,护理部派人参加并记录。
科室要完善各种记录。
4、邀请院外会诊,应建立在科内、院内讨论得基础上确定得疑难护理病历或高难度手术后得护理,由护士长书面申请,患者及其代理人同意并签字,经护理部同意,与有关单位联系发会诊单,确定会诊时间。
5、护理部接到它院会诊单经护理部主任批准后,通知相关科室护士长具体安排。
护士个人接到它院会诊单,必须告知护士长,由护士长告知护理部或院总值班（节假日或夜间）,得到同意方能前往,会诊费另行规定。
外出会诊护士一般不需携带本院器械以及有关药物（特殊情况例外）。
十二、病区急救药品管理制度
1、病区药柜所有药品,只能供应住院病员按医嘱使用,其她人员不得私自取用。
2、病区药柜,应指定专人管理,负责领药与保管工作。
3、定期清点、检查药品,应有双批号,防止积压、变质,如发现有异常沉淀、变色、过期、标签模糊须停止使用,并报药剂科处理。
4、科室存放药品应专人或专门班次保管,认真执行交接手续。
5、病区毒、麻药品设专人管理,加锁保管,班班交接,并有记录,要实行四定:
定数、定人、定位、定期核对。
使用毒、麻药品后保留空安瓿,及时登记患者姓名、床号,由使用者签名,并由医师开专用处方。
6、不得将不同规格、不同品种得药品存放于同一盒内。
保持药柜得整洁、干燥、通风。
特殊药品要避光保存。
7、急救药品要及时补缺。
十三、护理差错、事故管理制度
1、科室建立护理缺陷、事故登记本,由本人及时登记发生缺陷、事故得经过、原因、后果。
护士长每月组织讨论一次缺陷、事故隐患因素及防范措施。
2、发生缺陷、事故后,要积极采取补救措施,以减少消除由于缺陷、事故造成得不良后果。
3、发生严重缺陷或事故得各种有关记录、检验报告及造成事故得药品、器械等证据均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,并保留患者得标本,以备鉴定。
4、缺陷、事故发生后,按其性质与情节,分别组织全科或全院有关人员进行讨论,以提高认识、吸取教训,改进工作,并确定事故性质,提出处理意见。
5、发生事故缺陷得单位或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,经查实须按情节轻重给予处分。
6、为了弄清事实真相,应注意倾听当事人得意见。
讨论时吸收本人参加,允许个人发表意见。
决定处分时,领导进行思想工作,以达到教育得目得。
7、各护理单元每月汇报缺陷、事故发生得情况;
发生严重缺陷必须当日内书面汇报;
发生事故必须即刻口头汇报,当日书面汇报。
8、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生得原因,并提出防范措施。
9、对于各类得差错、事故应按照有关文件规定处理。
医疗事故定义及分类标准
就是指医疗机构及医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章与诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害得事故。
根据对患者人身造成得损害程度,医疗事故分为四级:
一级医疗事故:
造成患者死亡、重度残疾得;
二级医疗事故:
造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍得;
三级医疗事故:
造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍得;
四级医疗事故:
造成患者明显人身损害得其她后果得。
差错得概念及医疗护理差错参考标准
凡在医疗护理工作过程中由于责任心不强、粗心大意、不按规章制度与技术操作规程办事发生差错,对病人产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果者,称为差错（事故与差错得区别主要时后果得差异,凡事故产生均造成不良后果）。
医疗护理差错参考标准:
1、错抄、漏抄医嘱,影响病人治疗者。
2、多服、漏服药（包括未服药到口）,按给药时间拖后或提前超过2小时者。
3、做药物过敏试验后,未及时观察结果,又重做者;
错做或漏做滴眼药、滴鼻药,冷热敷等临床处置者。
4、发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤,经短期治疗痊愈,未造成不良后果者。
5、误发或漏发各种治疗饮食,对病情有一定影响者;
手术病人应禁食而未禁食,以致拖延手术时间者。
6、各种检查、手术遗漏皮肤准备或备皮划破多处,影响手术及检查者。
7、医嘱不及时,以致影响治疗但未造成不良后果者。
8、损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本,或未按要求留取,未及时送检,未经查对采错标本或送错标本,以致影响检查结果者。
9、对于手术器械、敷料等准备不全,以致延误手术时间,但未造成不良后果者;
手术标本丢失或未及时送检,增加病人痛苦,影响诊断者。
10、供应室发错器械包或包内遗漏主要器械,影响检查、治疗者;
发放无菌已过期得器械或器械清洗、灭菌不彻底,培养有细菌生长,但未造成严重后果者。
十四、医疗护理差错登记报告及处理制度
1、各护理单位均应建立差错登记本,由护士长负责,按差错报告得规定记录已发生得差错、事故或严重差错得苗头,每月上报护理部。
2、发生或发现护理差错事故后,当事者或发现者应立即向科室主管医生及科室负责人报告,于24小时内向护理部汇报,进行核实登记。
对于重大差错事故,护理部于24小时内向医院及上级主管部门汇报,并按有关规定进行处理。
科室负责人还应立即向医疗服务质量监控部门或专（兼）职人员报告,同时组织最强得技术力量及时采取积极有效措施,防止损害后果得扩大,减少患者得损失。
3、对差错发生者,须在晨会或科务会上,组织差错分析讨论,找出原因,明确责任与处理意见,定出改进意见,记录备查。
并须在全院护士长例会上检查原因,报告改进措施,以引起其她护理人员得重视,吸取教训。
4、发生（或疑似）医疗事故时,应立即报告值班大夫。
并与24小时内按程序逐级上报。
5、发生护理差错者,按照差错得严重程度及病人得损害后果扣发当事人一定比例奖金,对于隐瞒不报,不认真检查者,应予严肃批评,加倍惩处,严重者通报处分,并酌情扣发各级护理管理者奖金。
6、已定性得事故
①按照《医疗事故处理办法》执行。
②严肃处理,处理结果归技术干部考核档案。
7、对于一贯工作认真、查对细致、爱伤观念强,长期不发生护理差错得科室与个人,要给予鼓励与表彰。
十五、分级护理制度
1、护士实施得护理工作包括:
①密切观察患者得生命体征与病情变化;
②正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者得反应;
③根具患者病情与生活自理能力提供照顾与帮助;
④提供护理相关得健康指导。
2、护士应当遵守临床护理技术规范与疾病护理常规,并根据患者得护理级别与医师制定得诊疗计划,按照护理程序开展护理工作。
①患者入院,每天测体温、脉搏、呼吸二次;
体温异常者每日测四次,连续三天;
体温在38、5℃以上及危重患者,每隔4小时测一次;
住院患者每天下午测体温、脉搏、呼吸一次,并询问大小便次数。
新入院患者测血压及体重一次,（7岁以下小儿酌情免测血压）。
其它按常规与医嘱执行。
②患者入院后,应根据病情决定护理分级,并作出标记（一览表、床头卡）。
分级护理,就是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情与生活自理能力,确定并实施不同级别得护理。
分级护理分为特级护理、一级护理、二级护理与三级护理,并作出标记（特护为蓝色、病危为黑色、一级护理为红色、二级护理为黄色、三级护理可不标记）。
特级护理
病情依据
1、病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救得患者;
2、重症监护患者;
3、各种复杂或者大手术后得患者;
4、严重创伤或大面积烧伤得患者;
5、使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情得患者;
6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征得患者;
7、其她有生命危险,需要严密监护生命体征得患者。
护理要点
1、严密观察患者病情变化,监测生命体征;
2、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
3、根据医嘱,准确测量出入量;
4、根据患者病情,正确实施基础护理与专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
5、保持患者得舒适与功能体位;
6、实施床旁交接班。
一级护理
1、病情趋向稳定得重症患者;
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床得患者;
3、生活完全不能自理且病情不稳定得患者;
4、生活部分自理,病情随时可能发生变化得患者
1、每小时巡视患者,观察患者病情变化;
2、根据患者病情,测量生命体征;
3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
5、提供护理相关得健康指导。
二级护理
1、病情稳定,仍需卧床得患者;
2、生活部分自理得患者;
护理要求
1、每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
4、根据患者病情,正确实施护理措施与安全措施;
三级护理
1、生活完全自理且病情稳定得患者;
2、生活完全自理且处于康复期得患者。
1、每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
4、提供护理相关得健康指导
护理人员职责
（一）主任、副主任护理师职责
1、在护理部主任（总护士长）得领导下,指导本科室护理业务技术、科研、教学工作。
2、指导参与检查本科室急、重、疑难患者得护理计划、护理会诊及抢救危重患者得护理。
3、了解国内外护理发展动态,并依据本院及本科室具体情况不断引进先进技术应用于临床。
4、指导与主持本科室得护理大查房、护理病案讨论。
参加护理会诊。
5、对本科室护理差错、事故提出技术鉴定意见。
6、参与指导各级护理人员得业务学习、继续教育工作。
拟定教学计划,参与编写教
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