褥疮的预防与护理Word文档格式.docx

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局部处理原则是解除压迫，清洗创面，去腐生新，促进愈合常用生理盐水，0、02％呋喃西林或1：

5000高锰酸钾等溶液冲洗创面，外敷药物、换药，也可用红外线、高压氧疗等。

六、鼻饲的护理

（一）目的

用于不能由口进食者，适用于昏迷、口腔手术、据食、早产儿和病情危重的婴幼儿。

（二）操作前准备

●评估病人病情及合作程度

●用物鼻饲包（治疗碗、压舌板、镊子、胃管、30～50ml注射器、纱布、治疗包）、液体石蜡、胶布、棉签、夹子或橡皮圈。

别针。

弯盘、听诊器、适量开水、鼻饲饮料200ml。

（三）操作步骤

●插胃管法及灌注法

（1）备齐用物至床边，向病人解释病人取坐位或仰卧位，颔下铺治疗物，清洁鼻腔。

（2）打开鼻饲包，润滑胃管前端，一手持纱布托住胃管，另一手持镊子夹住胃管，沿一侧鼻孔轻轻向前推进插入，到咽喉部时（14～16cm），清醒病人嘱作吞咽动作，昏迷病人将头略向前倾，同时将胃管送下插入长度为45～55cm（相当于病人由鼻尖到耳垂再到剑突的长度）。

（3）在插入过程中，如发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后再插，确定胃管在胃内后。

1.可插出胃液；

2、用注射器向胃管内注入10ml空气，听诊器在胃部听到气过水声3、胃管末端放到有水的治疗碗中无气泡逸出，用胶布固定胃管于鼻翼及面颊部

（4）开口端接注射器，先回抽，见有胃液插出，再缓慢注入温开水，然后灌入鼻饲流质或药液，注入毕，必须注入少量温开水冲洗胃管

（5）将胃管末端反折，用纱布包好，夹住，固定在大单或枕旁，需要时记录饮食量。

协助病人取舒适体位，清理用物，洗净注射器，放入治疗碗内，用纱布盖好备用所有用物应每日消毒一次。

●拔管

（1）、置弯盘于患者颔下，胃管末端用夹子夹紧放入弯盘内，轻轻揭去固定的胶布

（2）用纱布包裹近鼻孔处的胃管，在病人呼气时，快速拔出胃管，将胃管盘起放在弯盘中

（3）清洁病人口腔、面部，擦去胶布痕迹，协助病人取舒适卧位，记录拔管时间及病人反应

（四）注意事项

●插管前，护患进行沟通，取得病人及家属配合

●插管动作轻稳，以防鼻腔及食管粘膜损伤

●须通过鼻饲管给药时，应将药片研碎、溶解后再灌入，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2h。

●长期鼻饲者，每天进行口腔处理，每周更换胃管（晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入）

七、病区的业务技术管理

一、病区环境的管理

护士应了解环境与健康的关系，给病人创造一个整洁、安静、舒适美观、安全的环境。

同时护士还应努力的为病人创造一个温暖的社会环境

二、护理质量的管理

护理质量的管理是病区护理管理的核心，控制质量关键是建立质量控制系统。

制定护理质量评价指标及严格的规章制度。

1、护理质量的控制及监测

质量评价指标可根据全国医院分级管理、护理质量指标来测量，以量化标准“率”来评价，包括以下内容：

●病人对护理工作和服务态度的满意度

●护理人员“三基”合格率

●特级护理、一级护理的合格率

●护理表格书写合格率

●基础护理合格率

●消毒隔离及消毒灭菌合格率

●陪客率

●急救药品的完好率

●年严重差错、事故的发生率

2、严格规章制度病区护理质量管理应重点落实五项制度

●交接班制度

建立交接班记录本，交接内容全面有条理，重点突出，对毒、麻药品，急救药品等医疗器械要查点交班。

●分级护理制度

根据病人病情的轻重缓急，采取不同的护理措施，其级别规定为特级及一、二、三级。

分级护理

护理级别

适用对象

护理内容

特级护理

病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人。

如严重创伤、各种复杂疑难病、大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等

1、设立专人24h护理，严密观察病情及生命体征

2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录单

3、备齐急救药品和器材，以便随时急用

4、认真做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全。

一级护理

病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等

1、每15－30min巡视病人一次，严密观察病情及生命体征

3、认真做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全。

二级护理

病情较重，生活不能自理的病人。

如大手术后病情稳定者、以及年老体弱、婴幼儿、慢性病不宜活动者

1、每1－2h巡视病人一次，严密观察病情及生命体征

2、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要

三级护理

轻症病人，活动基本自理。

如一般慢性，疾病恢复期，手术前准备阶段

3、

八、病毒性肝炎

学习目的

掌握病毒性肝炎的类型，各型的主要表现及护理措施。

主要内容

定义：

病毒性肝炎（viralhepatitis）是由肝炎病毒所致的全身性传染病，主要累及肝脏。

分型：

病毒性肝炎临床上分为甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。

一、各型肝炎的简介及临床表现

（一）、甲型病毒性肝炎（viralhepatitistypeA）

1、定义：

是由甲型肝炎病毒引起的一种肝炎。

传染源：

病人和亚临床感染病人。

传播途径：

粪－口传播。

易感人群：

学龄前儿童

2、临床分型及分期

（1）、急性黄疸期

●黄疸前期：

起病急，多有畏寒发热、乏力、食欲不振、厌油、上腹部不适、腹痛、腹泻。

尿色逐渐加深，尿胆红素和尿胆原阳性。

本期一般持续数日至两周，平均1周。

●黄疸期：

热减退，自觉症状好转，黄疸出现。

尿色继续加深，皮肤、巩膜出现黄染，大便颜色变浅或有短暂灰白色便，肝脏肿大，有压痛或叩击痛。

本期一般持续数1－2周，少数可持续4周。

●恢复期：

黄疸减退，症状消失，肝脾回缩，肝功能恢复正常。

本期一般持续数1－2周，少数可持续1月以上。

（2）、急性无黄疸型

临床表现与黄疸相似但较轻，50％－90％病例无临床症状（亚临床型）而血清检查时可见抗－HAVIgM阳性，ALT升高。

（3）、淤胆型

起病类似急性黄疸型，自觉症状常较轻。

常有明显肝肿大，皮肤痒。

血胆红素明显升高，以直接胆红素为主。

表现为梗阻性黄疸。

（4）、急性重型（爆发型）

起病后10天内迅速出现精神，神经症状，肝浊音区缩小。

黄疸进行性加深。

凝血酶原时间延长，死亡率较高。

（二）、乙型病毒性肝炎（viralhepatitistypeB）

1、定义：

由乙型肝炎病毒感染所引起。

患者、无症状带毒者或亚临床感染者

经血（包括输血及血制品、注射、针刺等）、密切生活接触及围产期传播。

普遍易感

3、临床表现：

纳差、恶心、厌油、腹胀等消化道症状以及肝区肿痛、肝功能异常。

（三）、丙型病毒性肝炎（viralhepatitistypeC）

1、定义：

原称肠道外传播性非甲非乙型病毒性肝炎。

传染源：

急慢性患者和慢性HCV携带者。

经血（包括输血及血制品、注射、针刺等）、及非输血途径及母婴传播。

普遍易感。

（四）、丁型病毒性肝炎（viralhepatitistypeD）

丁型肝炎病毒与HBV等嗜肝DNA病毒共同感染引起的以肝细胞损害为主的传染病，易使肝慢性化和重型化。

急慢性丁型肝炎患者和HDV及HBV携带者。

（1）、HDV/HBV同时感染：

感染对象是正常人群或原始未受HBV感染的人群。

（2）、HDV/HBV重叠感染：

感染对象是已受HBV感染的人群。

2、临床表现

（1）、HDV/HBV同时感染（急性丁型肝炎）：

先后发生两次肝功能损害，即血清胆红素和转氨酶出现两个高峰。

整个病程较短，HDV感染常伴随HBV终止而终止，预后良好。

（2）、HDV/HBV重叠感染

●急性肝炎样丁型肝炎：

在无症状慢性HBVAg携带者基础上重叠感染HDV后，血清转氨酶持续升高达数月之久，或血清胆红素和转氨酶升高呈双峰曲线。

●慢性丁型肝炎:

易发展为肝硬化。

●重型丁型肝炎:

突然恶化，肝功能衰竭，甚至死亡。

（五）、戊型病毒性肝炎（viralhepatitistypeE）

肠道传播的非甲非乙型肝炎。

病人及亚临床感染者。

传播途径：

粪－口传播

易感人群：

2、临床表现：

发热、消化道症状、黄疸、肝功能异常。

二、根据肝炎的严重程度采取的护理措施

1、病毒性肝炎

【观察要点】

1.严密观察生命体征的变化。

有无厌食、厌油、恶心、呕吐、便秘、腹泻。

2.皮肤及巩膜黄染、瘀斑、尿色、蜘蛛痣、肝掌、黄疸迅速加深。

3.疼痛：

肝区叩痛、压痛。

4.重型肝炎病人有无明显的出血倾向（牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀点、黑便）；

腹水；

尿色、尿量。

肝昏迷前驱症状，如有无意识错乱，行为异常，烦躁等。

5.药物疗效及不良反应观察。

对病人心理状态的了解。

【护理措施】

1.按感染性疾病病人一般护理常规护理①急性期卧床休息，恢复期适当活动。

②饮食：

宜清淡易消化。

低脂、适量蛋白质，保证足够热量、禁酒。

③排便的护理：

多吃富含纤维素食物。

养成每日定时排便的习惯，预防便秘。

④皮肤护理：

观察皮肤状况，保持皮肤清洁完整。

2.症状护理

（1）恶心、呕吐：

①保持舒适安静的环境，减少心理刺激。

②协助病人采取坐位，如病情不允许，可采取侧卧位或仰卧位，头偏向一边，避免呕吐物误呛入呼吸道；

呕吐后做好洗漱工作，保持舒适。

③呕吐频繁者可暂时禁食，予静脉补液及补充营养。

④观察呕吐物的色、质、量及有无因呕吐引起的水、电解质失衡。

（2）黄疸、瘙痒：

①保持皮肤完整性：

每天可用温水清洗或擦洗；

选择清洁、柔软、吸水性强的布制衣裤，减轻皮肤瘙痒；

修剪指甲，防止抓破皮肤。

②合理饮食，卧床休息，戒烟酒。

（3）发热：

①降低体温采用物理降温和药物降温。

②加强基础护理（口腔护理、皮肤护理等），尽量减少病人的不适。

③足够的热量和水分，以保持体液平衡。

④定时测体温，了解发热的原因、诱因及发热的伴随症状。

⑤观察有无因体液丧失而出现的低血容量症状，特别是药物降温后，病人大量出汗，易发生虚脱。

⑥给予安慰，解除病人的顾虑，尽量满足病人的需求。

（4）意识障碍：

①保持安静的环境，病室温、湿度适宜。

②体位：

根据不同病情采取不同卧位。

颅内压增高者宜取头高脚低位，病人取仰卧位头偏向一侧。

③保持呼吸道通畅，予氧疗以防脑缺氧。

④加强病情的动态观察：

定时测生命体征、意识、瞳孔、对光反射、危重病人应设专人护理，随时观察病情变化。

⑤加强基础护理：

皮肤、口腔、排便排尿护理。

⑥根据病情给予相应的营养支持。

⑦注意病人安全，使用安全床栏，必要时使用约束带。

3、药物治疗的护理

（1）药物知识：

干扰素通过作用于细胞表面产生抗病毒蛋白质，从而抑制乙肝病毒复制，干扰素应冷藏保存。

（2）用药观察：

①观察疗效的持久性和复发率。

②不良反应：

ALT反跳、发热、低血压、全身不适、恶心、腹泻、肿痛、乏力等，初期可有流感样症状、暂时性脱发、白细胞及血小板减少、贫血等。

③血管状况的评估与护理：

观察局部有无外渗及红肿等静脉炎的发生。

（3）注意事项：

治疗过程中如出现高热、黄疸等应暂时停止使用。

4、心理护理多与病人交谈疾病的治疗情况及愈合、预后，使病人保持良好的心理状态。

【健康教育】

1.急性肝炎多为甲型、戊型肝炎，主要通过粪-口途径传播，通过手、水和食物这三种方式，生活中要养成勤洗手的习惯。

食贝壳类要煮熟吃，不能生吃。

2.慢性肝炎主要为乙型、丙型肝炎病人。

应注意休息，保持情绪稳定，注意个人卫生，养成良好的个人生活习惯，随访病情，坚持按医嘱用药。

应避免睡眠不足，过度疲劳、饮酒、精神刺激等因素，肠炎、上呼吸道感染等也增加肝脏负担。

3.随诊一旦出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛不适等症状加重，应到医院就诊。

2、肝硬化

1.肝性脑病先兆表现，如情绪、性格、行为等改变。

2.出血倾向：

如呕血、黑便、皮下出血等。

3.观察利尿剂使用效果，保持水与电解质平衡，观察尿量，监测腹围体重。

1.肝功能代偿期不能重体力劳动；

失代偿期应减少活动、睡眠充足；

感染或出血时，卧床休息。

2.给予高热量、高维生素、优质蛋白质、低脂、低盐软食，避免粗糙食物，肝功能明显减退或有肝性脑病先兆应给予低蛋白质饮食，腹水严重者，应严格限制水、纳摄入、给予低纳或低盐饮食，水<

1000ml/d。

3.静脉或肌肉注射时，注意速度要慢，拔针后按压3分钟，防止皮下出血；

门脉高压，食道胃底静脉曲张口服药应研碎服用，行口腔护理等操作应动作轻柔，以免引起出血。

4.记录尿量，控制入量。

1.病程长、症状复杂多变，常有悲观情绪。

应经常与病人交谈，指导有关保健知识，教会病人如何自我护理。

2.出院时指导病人生活要有规律，饮食要有节制，防止便秘及增加腹压，避免应用对肝脏有害的药物。

定期检查B超、电解质。

3、肝性脑病

1.观察肝性脑病的先兆症状，如扑翼样震颤，性格改变，情绪反常，精神萎靡，睡眠失调等。

2.观察有无出血、黄疸、腹水、肝臭等原发病的情况。

1.烦躁者加用拦床架，去除假牙、发卡，修剪指甲，加强安全防护，防止意外损伤，昏迷期按昏迷病人处理。

2.加强饮食护理，危重期禁用蛋白质，以碳水化合物为主要食物供给足够热量和足够维生素，清醒后逐步增加蛋白质的摄入，开始20g以下，以后每3-5天增加10g，并不断调整，病人完全恢复后每天每千克体重可摄入0.8-1.0g蛋白质。

以植物蛋白为佳（如豆制品），病情稳定后可适量摄入乳制品，肉类蛋白质应尽量少摄入。

限制钠盐输入，每日2g左右。

3.清洁肠道，减少产氨，出血时使用生理盐水洗胃，低压灌肠，忌用肥皂水灌肠，宜用乳果糖80ml，加生理盐水200ml灌肠，改变肠道的pH值，必要时一天多次反复灌肠处理。

4．注意保暖，防止受凉及感染，忌用热水袋。

5．有腹水时按肝硬化腹水病人护理常规。

1．做好危重病人家属及清醒后病人的心理护理，讲解控制蛋白质饮食与肝性脑病的关系，让他们了解治疗饮食的重要性。

2．及时介绍病因与诱发因素，应合理饮食，不能滥用损肝药，保持大便通畅，每日2-3次软便。

避免各种感染，戒烟酒，防止复发。

九、静脉输液的护理

学习目的：

掌握输液的原则、指证及注意事项

主要内容：

一、静脉输液前的评估

（二）制定静脉输液计划

（三）实施静脉输液

（四）静脉输液的相关并发症的观察及护理

一、静脉输液前的评估

（一）静脉输液的目的评估

1、输注各种药品以快速获得疗效，达到通过静脉输液治疗疾病的目的。

2、补充水分和电解质，调节或维持人体内水、电解质及酸碱平衡，预防和纠正体液紊乱。

3、增加血容量，维持血压，改善微循环

4、提供营养物质，供给热量，促进细胞的修复，获得正氮平衡。

5、建立静脉通路，以备快速给药，确保抢救成功。

（二）静脉输液的疗程的评估

1、一次性静脉输液：

疗程小于4h

2、短期静脉输液：

疗程小于10天

3、中期静脉输液：

疗程2－4周

4、长期静脉输液：

疗程大于4周

（三）、静脉输液速度及静脉输液设备性能的评估

1、输液器

护士应了解输液器上1ml相当于多少滴。

患者的体位，静脉内压力，残余液量及高度都会影响静脉输液的速度。

2、电动输液装置

输液泵、微量注射泵，描述为：

ml/h或ml/min

（四）、药品性质的评估

药品的PH和渗透压决定穿刺部位及输液工具的选择

（五）、患者情况的评估

●患者的病情及病程

●患者的年龄及性别

●患者的用药史

●患儿的活动状况及配合程度

●患者的家属教育需求

●患者的穿刺部位

●制定静脉输液计划

二、制定静脉输液计划

（一）药品应用计划

●药品配制

●合理给药

●静脉给药方式

（一）穿刺工具的选择

三、实施静脉输液

（一）、密闭式静脉输液技术

1、工作人员准备洗手，戴口罩

2、用物准备静脉输液盘、输液器、注射器

3、三查七对并检查药品的性质、有效期、无菌物品是否合格

4、准备药液，再次核对

5、检查并连接输液器，贴静脉输液卡

6、携用物至患者床旁，做好核对及解释工作。

协助患者取合适体位，挂静脉输液瓶，一次核对。

7、选择血管，用拇指及食指颤动静脉，使皮肤下组胺释放，引起静脉血管的扩张，不能拍静脉，消毒皮肤，准备胶布。

8、系止血带，嘱患者握拳，二次排气，检查输液器中无气泡，再次核对。

9、一手绷紧皮肤，另一手持针穿刺，见回血后再进针少许，嘱患者松拳，松止血带，打开调节器。

10、胶带固定针头，调节滴速。

11、整理用物，洗手，再次核对。

（二）、静脉留置针技术

2、用物准备常规静脉输液用物，另备适合型号的留置针，肝素帽，贴膜，利器收集盒。

3、三查七对，并检查药品的性质，无菌物品是否合格。

4、常规准备药液，检查并连接输液器

5、携用物至患者床旁，做好核对及解释工作，协助患者取合适体位，挂静脉输液瓶，排液至过滤器。

6、选择血管，局部消毒（直径约为8cm），准备胶带，打开贴膜包装。

7、取出套管针及肝素帽，检查套管针及各部位完整性并连接肝素帽，将输液器头皮针插入肝素帽，与留置针连接排气。

如使用正压接头，应首先将针头与留置针连接并固定，然后拔除输液器上的头皮针，连接输液器接头与正压接头，排气。

8、系止血带，嘱患者握拳，再次核对。

9、拔去护针帽，顺时针旋转枕芯使其斜面朝向左侧，一手拇指与食指夹紧套管针多点面双翼。

另一手绷紧皮肤，以15－30度穿刺血管，见回血后降低角度再进针少许（约0.2cm），松开两翼并固定，拔出针芯0.2－0.3cm，将套管全部送入血管，嘱患者松拳，松止血带

10一手固定套管针双翼，另一手拔出针芯，放入利器盒中，打开调速器，观察并初调滴速

11、覆盖无菌贴膜，遵遗嘱调节滴速，注明穿刺日期，再次核对。

12、向患者宣教自我护理方法，注意事项，协助患者取舒适体位。

13、整理用物和患者床单位，洗手。

四、静脉输液的相关并发症的观察及护理

（一）、静脉炎

1、原因：

细菌感染，长期输注高浓度刺激性较强的药液，静脉内放置导管的型号不当，导管留置的时间过长或导管维护不当等。

2临床表现及分级标准

静脉炎分级标准（2006年美国INS）

级别

临床标准

0级

没有症状

1级

输液部位发红，伴有或不伴有疼痛

2级

输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿

3级

输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉

4级

输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉，大于2.5cm，有脓液流出

3、处理

评估静脉程度，等级；

拔出穿刺导管；

湿敷；

清创换药；

大于3级通知医生。

4、预防

严格无菌操作，置管于舒适的血管和部位；

合理选择穿刺工具，对刺激性溶液充分稀释；

外周短期导管48－96h拔除，按时更换输液器。

（二）、渗出

1、原因：

导管固定不妥发生移位或脱出，所输注液体的PH值或渗透压过高或高低，所用静脉脆性过高，穿刺过浅或过深使导管没有完全进入血管或穿刺部位在关节处。

渗出分级标准（2006年美国INS）

临床表现

皮肤发白，水肿范围最大处直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛

皮肤发白，水肿范围最大处直径小于2.5－15cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛

皮肤发白，半透明状，水肿范围最大处直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度疼痛，可能有麻木感。

皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷。

有瘀伤，血肿胀。

水肿范围最大处直径大于15cm，有凹陷性水肿；

循环障碍；

中等重等程度疼痛。

当观察到有渗出时，应迅速终止输液并根据渗出的严重程度给予相应的治疗。

对于渗出部位进行持续的观察及评估。

固定导管；

置管于适宜位置；

避免肘窝部位的穿刺

（三）、感染

！

、原因：

穿刺部位、输液管路污染、液体的污染

（1）、局部感染：

输液部位的发红、肿胀，可能有分泌物，白细胞升高，T淋巴细胞升高

（2）、全身感染：

体温波动，多汗，恶心，呕吐，腹痛，心动过速，低血压，意识状态的改变等菌血症或败血症。

发现输液部位红、肿、硬，温度改变和有渗出时。

应立即通知医生，并采取有效的措施。

例如拔出导管并对导管及穿刺部位培养；

在穿刺部位覆盖无菌敷料；

遵医嘱予抗生素。

严格执行无菌技术；

保持最少的中心导管的操作，给予适当的治疗与护理；

保持良好的手卫生；

仔细观察静脉输液的液体；

使用恰当的敷料覆盖输液部位。

（四）、空气栓塞

输液导管