心内科常见疾病病例摘要及解析110文档格式.docx
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（3）冠心病
（4）瓣膜病
3.进一步检查
（1）心电图
（2）超声心动图
（3）心脏X线检查、眼底检查
（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮
（5）腹部B超或CT
4.治疗原则
（1）非药物治疗：
戒烟、限盐、减体重、有氧运动。
（2）药物治疗：
降血压药物治疗：
长期维持用药。
控制心衰：
利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂。
降脂治疗。
02
男性，58岁，发作性心前区疼痛5年。
患者5年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解，无恶心，呕吐。
曾多次到医院就诊，做心电图均“正常”，疑为“冠心病”，给与消心痛每次10毫克，3次/日，因患者服药后头痛，而自行停药。
此后仍有类似发作。
患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。
既往：
无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，少量饮酒，喜肉食。
T36.6℃,P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
CK72IU/L,CK-MB8IU/L
冠心病，稳定型心绞痛，心脏不大，窦性心律，心功能Ⅱ级。
其诊断依据是
（1）中年男性，有吸烟史。
（2）与劳累有关的胸痛，向左肩臂放射，每次发作情形相似。
持续时间短，休息可缓解。
（3）心肌酶正常。
（1）心脏神经官能症
（2）不稳定性心绞痛
（3）肋间神经痛
（4）胃食管反流病
（1）心电图负荷试验
（3）血脂及生化检查
（4）放射性核素检查
（5）心导管检查
（1）一般治疗：
去除诱因，禁绝烟酒，低脂饮食，适当运动。
β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小板药物，调脂药物。
（3）介入和/或外科治疗。
（4）冠心病的Ⅱ级预防
03
男性，58岁，突发胸骨后压榨性疼痛3小时。
3小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、未吐，当时给予硝酸甘油0.6毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。
既往无冠心病、糖尿病史,高血压病5年,最高血压达155/100mmHg,现血压控制在正常范围，具体用药不详，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。
T36.5℃,P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3～5次/分，心音稍低，未闻及杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5～0.7mV,有RonT室性早搏，CK152IU/L，CK-MB8IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml（正常值＜0.05ng/ml）。
1）、冠心病
急性广泛前壁心肌梗死
心脏不大
室性早搏
心功能Ⅱ级
2）、心脏骤停心肺复苏术后
3）、高血压病2级极高危组
（1）急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。
（2）突然抽搐，意识丧失。
（3）双肺底细湿罗音，心音低。
（4）辅助检查：
心电图心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高,室性早搏，肌钙蛋白T升高。
（1）心绞痛
（2）急性心包炎
（3）急性肺动脉栓塞
（4）急腹症
（5）主动脉夹层
（1）动态观察心电图。
（2）动态观察血清心肌酶。
（3）血气分析，电解质。
凝血功能检查。
（4）血脂，生化检查。
（5）超声心动图、腹部B超。
休息、吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。
（2）再灌注治疗：
溶栓和/或介入治疗。
（3）消除心律失常：
利多卡因。
（4）控制心衰。
（5）心肌梗死的Ⅱ级预防。
04
女性，55岁，阵发性胸痛3年，加重10小时。
患者3年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛，呈烧灼样，伴出汗，疼痛无放射，持续几分钟，休息后可自行缓解，偶尔自服治疗“胃病”的药物效果不明显，未就医，10小时前，患者无明显诱因又出现胸骨后疼痛，伴下颌部不适，无恶心、呕吐，持续不缓解，患病以来，睡眠差，二便正常，无消瘦。
既往，无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，不饮酒，无冠心病家族史。
T36.7℃，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级BSM，向胸骨左缘方向传导。
心电图：
V3～5ST段抬高0.3～0.5mV，呈弓背向上，CK1332IU/L,CK-MB288IU/L.
冠心病，急性前壁心肌梗死，心脏不大，乳头肌功能不全，窦性心律，心功能Ⅰ级。
（1）老年男性，有心绞痛，吸烟史。
（2）胸骨后剧痛，向下颌部放射，持续时间长。
（3）心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级BSM。
（4）心电图：
ST段V3～5弓背向上抬高，心肌酶升高。
（1）心绞痛。
（2）急性心包炎。
（3）急性肺动脉栓塞。
（4）瓣膜病。
（5）主动脉夹层。
（2）动态观察血清心肌酶变化。
（3）血气分析，电解质检查。
（4）血脂及生化检查。
（5）超声心动图。
心电监护、卧床休息，吸氧，镇静，通便。
解除疼痛：
杜冷丁或吗啡，硝酸甘油。
抗凝：
阿司匹林，肝素。
（3）积极防止并发症。
（4）心肌梗死的Ⅱ级预防。
05
男性，66岁，发作性头晕、头痛2年余。
患者于2年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压140/90mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。
发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。
既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。
吸烟30余年，不嗜酒，父亲死于高血压病。
T36.2℃，P80次/分，R18次/分，BP145/95mmHg。
一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，下肢不肿。
实验室检查：
Hb135g/L，WBC6.0×
109/L，N70%，L30%，PLT205×
109/L；
尿常规（-）,便常规（-）。
高血压病1级，高危组。
诊断依据是：
（1）病史中有间断头晕、头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸烟是危险因素，有高血压病家族史。
（2）查体血压145/95mmHg，达到1级高血压的标准，腹部未闻及血管杂音。
（3）化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压病肾损害。
继发性高血压：
如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等
（1）确定高血压危险度分层的检查：
血脂、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查，必要时作超声心动图检查。
（2）除外继发性高血压的检查：
如血钾等。
（3）动态血压监测：
有条件者可用仪器自动监测24小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。
包括合理膳食，减轻体重，适当运动，气功和戒烟等，适于患者高血压病的全过程。
（2）降压药物治疗：
需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。
06
男性，75岁，持续性胸骨后疼痛5小时
患者于5小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。
既往无心绞痛病史，高血压病2年，血压波动在150~180/85~95mmHg,具体用药不详，糖尿病2年，现血糖控制正常，无药物过敏史。
吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。
T36.8℃，P100次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。
急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
STⅡ、Ⅲ、avF升高呈弓背向上型，QRSⅡ、Ⅲ、avF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。
冠心病，急性下壁心肌梗死，心界不大，室性期前收缩，心功能Ⅰ级。
；
高血压病3级极高危组；
2型糖尿病
（1）典型心绞痛而持续3小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。
（2）查体有期前收缩，无心力衰竭表现。
（3）心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。
（1）心绞痛：
疼痛持续时间短，多在15分钟内，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心电图呈缺血表现。
（2）主动脉夹层：
疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图有助确诊。
（3）急性心包炎：
疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图无异常Q波。
（1）继续心电图检查，以观察其动态变化。
（2）血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。
（3）化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。
（4）凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。
（5）恢复期做运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危患者，做冠状动脉造影与介入性治疗。
监护、卧床休息、保持大便通畅；
吸氧；
持续心电监护。
用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。
抗凝治疗：
溶栓后用肝素抗凝，口服阿斯匹林。
溶栓治疗：
发病在6小时内（本例3小时）若无出凝血障碍及溶栓禁忌症，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓，或急诊冠脉造影与冠脉内溶栓。
首选利多卡因。
07
男性，67岁，持续性胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐1小时。
患者于1小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
T36.8℃,
P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，双肺无干湿性罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：
STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
冠心病
急性广泛前壁心肌梗死
2分
心界不大
0.5分
室性期前收缩
1分
心功能Ⅰ级
0.5分
（二）诊断依据
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸
甘油均无效，有吸烟史（危险因素）
2.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4
1分
3、心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
2分
二、鉴别诊断（5分）
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
三、进一步检查（4分）
1.继续心电图检查，观察其动态变化
2.化验心肌酶谱
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
4.化验血脂、血糖、肾功
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声
心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入
性治疗
四、治疗原则（3分）
1.一般治疗：
绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
，抗凝治疗：
溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
吸氧，解除疼痛：
哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；
2.再灌注治疗：
溶栓和或介入。
发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；
1分
3.消除心律失常：
利多卡因0.5分
4.心肌梗死的Ⅱ级预防0.5分
08
女性，74岁，持续心痛伴憋气4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。
既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩诊浊音，满肺干湿性罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：
Hb134g/L,
WBC9.6×
109/L,
分类：
中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，PLT
250×
尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮体（-），镜检（-）.
评分要点：
（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
1.冠心病
急性心肌梗死
心脏不大
乳头肌功能不全，心律整齐
，
心功能Ⅲ级2分
2.高血压病2级极高危险组
3.2型糖尿病
1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效
2.有急性左心衰表现：
憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底
细小湿罗音
3.高血压病2级、极高危险组，有糖尿病和吸烟等
冠心病危险因素
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.夹层动脉瘤
1.心电图、心肌酶谱
2.床旁胸片、超声心动图
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
四、治疗原则（3分）
1.一般治疗：
心电监护和包括吸氧等
抗凝治疗0.5分
2.再灌注治疗
溶栓和或介入
3.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、
利尿剂、血管扩张剂
4.糖尿病治疗：
可加用胰岛素
5.高血压暂不处理，注意观察
6、心肌梗死的Ⅱ级预防0.5分
09
男性，78岁，发作性心前区痛2周，加重1天。
2周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，1天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。
既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。
T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿
。
1.冠心病：
不稳定性心绞痛（初发劳力型）
心界不大
窦性心律
心功能Ⅰ级
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）
典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的
由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解
心界不大，心律齐，无心力衰竭表现
血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夹层动脉瘤
1.心绞痛时描记心电图或作Holter
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影
1.休息，心电监护
2.药物治疗：
硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗
10
女性，68岁，进行性活动后呼吸困难3年，加重伴下肢浮肿2周。
3年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。
2周前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；
无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
T37.1℃,
P72次/分，R20次/分，Bp
160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；
两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；
腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；
双下肢明显可凹性水肿。
血常规Hb129g/L,
WBC6.7×
尿蛋白（±
），比重1.016，镜检（-），BUN7.0mmol/L,
Cr113umol/L,
肝功能ALT
56u/L,
TBIL
19.6umol/L。
1.高血压性心脏病：
心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病2级，极高危险组
1分
3.肺部感染
1.高血压性性心脏病：
高血压病史长，未治疗；
左心功能不全（夜间憋醒，不能
平卧）；
右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反
流征阳性，双下肢水肿）；
心脏向两侧扩大，心律不整，心率>
脉率2分
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）
二十余年血压高（170/100mmHg）;
现在Bp160/100mmHg；
心功能IV级
3.肺部感染：
咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断（5分）
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查（4分）
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片，必要时胸部CT
3.腹部B超
4.血A/G，
血K+，Na+，Cl-
1.病因治疗：
合理应用降血压药
2.心衰治疗：
吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.对症治疗：
控制感染等
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