人工肩关节置换术教学大全整理Word文档下载推荐.docx
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摄腋位
或MRI检查。
海滩椅”位（beach-chair
肩袖修补及全肩关节置换术还是因肩袖无法修补行肱骨头置换术能检查（三角肌失神经支配是置换术的禁忌证）能检查（作为对照，以确定手术中神经是否受损影像学检查的着重点：
应在外旋位（300—40
x线片了解肩盂的前后倾方向、有无骨
Position），患
择肱骨假体型号；
同时摄内旋、赘，有无撞击征和肩锁关节炎；
量缺损及骨赘。
必要时行CT手术时取30。
半坐卧式“肩略外展以松弛三角肌。
取三角肌胸大肌间人路，向外侧牵开三角肌，向内侧牵开联合肌腱（或自喙突根部截骨，向下翻转联合肌腱），切断部分喙肩韧带
（肩袖完整时可全部切断），必要时切开胸大肌肌腱的上1/2以便显露。
结扎穿行于肩胛下肌下1/3的旋肱后动脉，在肱二头肌肌腱内侧约2cm处切断肩胛下肌肌腱和关节囊，外旋后伸展肩关节，清理肱骨头骨赘，上臂紧贴侧胸壁屈肘90。
并外旋上臂25。
一30。
（矫正肱骨头后倾角），自冈上肌止点近侧按模板方向由前向后沿肱骨解剖颈截骨（作出颈干角）。
在截骨面的
中心偏外侧，沿肱骨干轴线方向开槽，内收患肢，扩髓。
插入试模，假体应完全覆盖截骨面，其侧翼恰位于肱二头肌肌腱沟后方约12mm，边缘紧贴关节囊附着点并略悬垂出肱骨矩。
取出试模，显露肩盂，切除盂唇（注意保护紧贴盂唇
上方的肱二头肌长头腱）和肩盂软骨，松解关节囊，在肩孟的解剖中心钻孔，将肩盂锉的中置芯插入孔内磨削至皮质下骨，根据假体固定方式不同行开槽（龙骨固定）或钻孔（栓钉固定），安装调试假体，充填骨水泥，置入假体。
3、并发症
围软更脱
%,
38%。
术中可行前抽屉试验和外展外旋患肩
I、肩关节不稳定肩关节是人体活动范围最大、也最不稳定的关节，其稳定性主要取决于周组织、特别是肩袖的完整性。
因此，手术中不但要将假体安放在合适位置，重要的是要维持肩周软组织的平衡，否则将会发生症状性肩关节半脱位或全位以及肩峰下动力性撞击征。
据报告，术后不稳定的发生率为0%〜22
占所有全肩关节置换术并发症的
检查前方稳定性，行后抽屉试验和前屈内旋患肩检查后方稳定性，Sulcus试
验检查下方稳定性。
1.前方不稳定以下因素与前方不稳定有关：
肩盂和肱骨假体的后倾角度之和小于350—450，三角肌前部功能障碍，肩胛下肌撕裂，后方关节囊过紧。
由于三角肌前部功能障碍会引起难以纠正的显著性不稳，故手术中应竭力避免损伤三角肌。
预防措施是经三角肌胸大肌入路时不要切断三角肌起点，显露过程中要时刻牢记腋神经的位置，避免发生损伤。
临床上，除非合并肩袖撕裂或喙肩弓损伤，单纯的假体后倾不足并不能导致明显的不稳，而单纯肩胛下肌断裂即会产生术后患肩前方不稳定。
术者手术技术不佳、软组织
质量差、假体型号过大、术后理疗不当被认为与此相关。
此外，肱骨假体偏心距（offset）也与肩胛下肌的功能与完整性有关，使用肩盂假体厚垫或大型号的肱骨假体会增大偏置距，增加肩胛下肌缝合后的张力，并可导致肩峰下结构性撞击征。
后方关节囊过紧是引起前方不稳定的另一原因，内旋患肩时会迫使肱骨头前
移。
因此，术中做后抽屉试验时，若肱骨头假体在肩盂上的滑动距离小于其直径的I/2，应考虑松解后方关节囊。
2.后方不稳定后方不稳定最常见的原
因是假体过度后倾。
对慢性骨关节炎患者，外旋受限、腋位x线片提示肱骨头
半脱位，则表明后方肩盂有偏心性磨损。
术前行双侧肩关节CT扫描能更清楚
地显示磨损程度，有助于术者正确定位肩盂的中心和锉磨方向。
较小的肩盂后方缺损可通过锉低前方肩盂或缩小肱骨假体后倾角度来纠正，较大的缺损则需要选用较大的假体或植骨来填补。
陈旧性肩关节后脱位患者常继发肩关节前方软组织挛缩和后关节囊松弛，从而导致后方不稳。
因此，对此类患者软组织平衡的目标是：
外旋达到400，中立位时肱骨头假体在肩盂上的滑动距离不超过其直径
的1/20松解前方软组织至与后方结构平衡后，选用大号假体使旋转中心外移可保证肩关节稳定性。
适当地减少肱骨假体后倾，既使肱骨头偏离了脱位方向，又使假体内旋时偏置距增大，从而紧张后关节囊，提高肩关节的稳定性。
若完成上述操作后仍然存在后方不稳，可行后方关节囊紧缩术。
近期，Namba等又
提出动力性重建的概念，将冈下肌和小圆肌止点移位到肱骨近端后侧，当上臂内旋前屈时（后脱位的姿势），肌腱被动性紧张防止脱位。
此外，不慎切断后方肩袖和关节囊、肩盂假体过小也能引起肩关节后方不稳。
截骨时小心保护后方软组织，选用肩盂骨床所能承受的最大前后径假体即可避免。
3.下方不稳定肱
骨假体放置位置过低会引起三角肌和肩袖松弛，继而导致肩关节下方不稳定和
继发性撞击征。
正常的肩关节，肱骨头可向下移动的距离是肩盂高度的一半。
由
于肱骨假体被安置于髓腔内，其下移距离也不应超过这一范围，否则不能维持正常的组织张力。
n、肩袖损伤
肩袖损伤的发生率为1%—14%,占全肩关节置换术常见并发症发生率的第二位。
术后肱骨头假体不断上移提示冈上肌变薄、肩袖断裂或强大的三角肌和力弱的肩袖间力耦失衡。
对于大多数术后有慢性肩袖损伤症状的患者，可进行严密
观察。
非甾体类抗炎药，热敷，加强三角肌、肩袖和肩胛带肌的锻炼常有效。
只有当患者症状显著、出现明显的功能障碍或术后发生急性外伤时才考虑手术治
疗。
术中避免损伤肩袖的方法是：
直视下使用骨刀行肱骨头截骨术（至少对肱骨头
后方部分）；
同时避免截骨过低或靠外（损伤上方肩袖），或肱骨头后倾过大时截骨（损伤后方肩袖）。
若出现肩袖撕裂，应尽可能修补，术前存在撞击征表现时应同时行肩峰成形术，根据术中修补的情况决定康复进程。
m、肩盂假体松动
Cofield等报告全肩关节置换术后10年，翻修率约11%，而其中肩盂假体松动是主要原因；
Torchia等报告Neer型全肩关节置换术后平均随访
12.2年，肩盂松动率是5.6%0
与假体贴合的肩盂骨床能更好地传导假体所承受的负荷，从而减少异常应力导致的假体磨损或松动。
沿肩盂解剖轴线使用带中置芯的球面锉能减少刮除软骨后手动锉磨造成的反复调试和骨床歪斜，并改善肩盂的倾斜度。
肩盂假体周围的透亮带与骨质疏松和骨床止血不佳有关，使用现代骨水泥技术，
38例患者中仅1例出现超过50%骨水泥一假体界面的透亮带。
脉冲式冲洗、使用蘸有凝血酶的纱布或海棉彻底止血和置入假体后维持加压是其技术要点。
IV、术中骨折
术中骨折，主要是肋骨骨折，约占所有并发症的2%。
类风湿性关节炎的患者
由于骨质疏松，发生率要高一些。
仔细显露和精确的假体置入技术是减少术中骨折的关键。
术中强力外旋上臂使肱骨头脱位易引起肱骨干螺旋形骨折，所以在脱
位前必须彻底松解关节前方软组织，并在肱骨颈处使用骨钩（bonehook）
协助脱位。
外旋肩关节时，肱骨头后方的骨赘抵在肩盂上也会防碍脱位；
内旋位
插入鞋拔拉钩（shoehorn）有助于切除骨赘，同时降低后关节囊的张力，利于
牵拉肱骨头以显露肩盂。
避免肩盂骨折的方法主要是正确定位肩盂的轴线，形的骨关节炎患者中尤为重要：
在正常的肩盂上，面垂直，此中心点即在肩胛颈水平肩胛骨上下脚
盂变
关节
140。
这在由于偏心磨损致肩轴线通过肩盂中心并与
（crura）连线的中点，由于它不受骨关节炎的影响，且前关节囊松解后易于触及，所以可作为术中定位的参
考标志。
V、术后活动范围受限
肩关节置换术后应达到以下活动范围：
上举140。
〜160。
，上臂中立位外旋40。
〜60。
，外展90。
位、内旋70。
，并可极度后伸。
术后活动范围受限往往由于软组织松解不够或关节过度充填。
手术时可通过松解软组织增加活动范围：
肩胛下肌和前方关节囊冠状面“Z”字成形术有助于改善上臂中立位外旋；
松解后下方关节囊可改善上举和上举位旋转；
松解喙肱韧带有助于增加前屈、后伸和外旋；
松解后方关节囊可改善内旋、内收和上举；
在上述方法不见效时甚至可以松解胸大肌以增加外旋角度。
关节过度充填一方面是因为假体型号偏大，另一方面可能是假体的位置不当
所致。
要重建正常肱骨头高度，肱骨假体应比大结节高约5mm，因此肱骨截
骨面应紧贴冈上肌的止点内面，否则假体位置会偏高，使关节囊过度紧张而限制上举，并引起肱骨头周围肩袖肌腱在喙肩弓下发生频繁撞击。
此外，假体在髓腔
内必须处于中立位。
假体击入过深或截骨不当都会导致假体内翻，当前臂悬垂于
身体一侧时，肩关节被不协调填充并使得大结节异常突起，导致肩袖松弛、盂肱关节不稳定和动力性撞击征，影响肩关节功能。
W、神经损伤：
肩关节置换术后神经损伤的发生率较低，Lynch
换术患者，共有18例发生神经损伤，其中13（三角肌胸大肌间入路）过长、使用氨甲喋呤（损伤的危险因素。
他认为术中显露时，上臂处于外展90。
位或外旋和后伸位会牵拉臂丛造成神经损伤。
当然，避免神经损伤的前提是熟悉肩关节解剖关系：
腋神经在肩胛下肌下缘穿入四边孔，肱骨外旋可增加肩胛下肌离断处与腋神经的距离，利于保护腋神经；
肌皮神经可在距喙突根部5cm内进入喙肱肌，切断喙突后须避免过长游离联合肌腱。
VD、其他
等回顾了417例全肩关节置
例为臂丛损伤。
作者认为切口
治疗类风湿性关节炎）是发生
异位骨化和感染的发生率分别为24%和0.8%，其预防措施与其他关节置换术相同；
肩盂磨损和中心性移位是肱骨头置换术特有的并发症，行全肩关节翻修术即可消除症状。
［关键词】?
肩关节置换；
肱骨近端复杂骨折；
护理
复杂的肱骨近端移位性骨折，无论伴或不伴脱位，保守治疗或切开复位内固定的治疗效果
都不尽如人意人工肩关节置换术主要患者解除肩关节疼痛，恢复其功能，稳定关节
［1］。
我科于2007年4月至2009年4
月对收治的7例肱骨近端复杂性骨折患者行肩
关节置换术，术术后经过精心的治疗和护理,
均康复出院。
现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1般资料2007年4月至2009
年4月东阳市人民医院骨科共收治肱骨近端复
杂性骨折的患者7例，男4例，女3例，年龄45~68岁。
其中5例为Neer三部分
骨折，2例为四部分骨折。
所用假体均为单极骨水泥型假体。
1.2方法肱骨近端复杂
性骨折和（或）合并脱位、肱骨头解剖颈骨折或压缩性骨折范围超过40%者、粉碎
移位严重而无法重建的肱骨近端骨折、高龄或重度骨质疏松患者切开复位内固定也很难
达到足够的稳定性来进行早期功能锻炼者，以及不愈合、畸形愈合晚期出现肱骨头缺血坏
死并发症，人工肩关节置换是
有效方法。
肱骨近端骨折的人工肩关节置换，绝
为半肩
置换，即肱骨头置换，一般无需进行关节盂的置换。
只有在合并肩关节退行性变、关节盂磨损或发育不良等特殊情况下才考虑全肩置换。
2术前护理
2.1心理护理由于意外创伤及疼痛使患者承受着精神和肉体上的痛苦，当了解到手术能恢复关节功能、解除疼痛后，多数患者都希望尽快手术。
但由于手术费用高及术
后可能发生一些并发症，患者存在烦躁、焦虑、恐惧等心理问题。
对此我们采取
还让患者了解到
了相应的心理护理措施。
在耐心向患者介绍有关肩关节置换的知识的同时,肩关节置换是一项成熟的现代技术，调动其积极的心理因素，提高情绪，主观能动地参与康复锻炼，提高手术效果。
同时做好家属的工作，让家属多关心、鼓励患者，和医护人员相互协同，做好治疗与护理工作。
2.2术前准备做好患者的术前常规检查，做好术野的清洁准备工作。
指导患者床上大
小便，并强调其重要性，使患者能够主动配合训练，为缓解术后不适，促进早日康复做好准备。
3术后护理
的变化，有变化时及时向医生汇报处理。
密切观察患肢
皮肤的颜色、温度、感觉、运动
及末梢。
及早发现血管、神经的损伤。
固定好切口引流管，保持引流管的通畅，观察引流液的颜色、量及性状，观察切口有无渗血情况。
3.2预防假体脱位及切口感染
（1）为增加关节的稳定性，尤其是在术后3周睡觉时
以防
患肢需要戴绷带悬挂固定于胸壁，最好可以在上臂底下垫一些诸如毛巾之类的东西,
止局部组织因神经营养差、血运障碍而致死,
种方法有效地减少了活动性出血及渗
液，也可防止手臂下滑。
在此期间，不要拿起任何一样比一杯咖啡还重的东西，以防止活
动不当而致的假体松脱。
（2）切口感染是肩关节假体置换术后最严重的并发症，可导致关
节置换失败。
因此，预防感染尤为重要。
术前注意休息，积蓄体力提高机体的
应激能力；
合理进食，增强体质，提高抗感染能力；
及时防治牙龈、甲沟炎等原发病灶；
严格
执行消毒隔离制度，杜绝医院性感染的发生。
正确及时应用抗生素，严格无菌操作，
术后加强护理，预防并发症的发生。
3.3功能锻炼为防止假体长期制动导致功能减退，在病情允许的情况下，功能锻炼开
始愈早，康复所需时间就愈少。
早期功能锻炼可防止术后黏连，促进功能的恢复。
在患者康
复治疗过程中，需认真与患者做好沟通，使患者了解并配合各种康复治疗的措施，严格按
照指定的步骤循序渐进地进行功能康复，一般康复分为三
阶段。
3.3.1第一阶段被动的辅助练习，术后当天即可开始。
首先是钟摆活动练习、
卧位的辅助下前屈上举练习以及被动外旋练习。
活动度应严格限制在术中记录的活动范围
之内。
此阶段禁止患侧肩关节周围肌肉的主动收缩。
若患者一般状况良好、伤口渗血少、
引流通畅，可在理疗师的指导下开始被动活动肩关节，可教患者做钟摆训练。
5下/次,
3次/d。
做完运动后要用冰袋冷敷伤口周围，以达到消肿止痛的作用。
应注意此阶段
的练习皆为健侧辅助下的被动活动。
术后
4~6周可做三角肌的等长收缩（不产生关节活
动，促进肌张力增高），防止肩部废用性肌萎缩。
逐渐增加肩关节的活动度，每周可增加5°
~10°
。
332第二阶段术后6周若在X线片上存在大小结节愈合的证据，则可开始第
（肌肉抵抗力进行的收
阶段的康复练习。
练习主要涉及早期的主动活动练习、抗阻力练习缩）以及牵引练习。
首先进行仰卧位的主动前屈上举练习，另外可利用弹性绷带或拉力器可进行内旋和外旋的肌肉锻炼。
同时开展患肩的牵拉锻炼，说要针对前屈上举、外旋及内旋、
肩关节，肩关节向各方向全范围活动，进行日常生活的训练。
此阶段以主动活动为主，自
我牵拉关节以增加关节的活动范围。
333第三阶段术后3个月后开始第三阶段的康复锻炼。
锻炼主要是在保证患肩关
节恢复良好的前提下进一步的加强练习，以抗阻力运动为主，增加肌力和耐力，目的是逐渐
完全恢复患肩的肌力与活动度。
人工肩关节置换术后的康复锻炼大约
1年。
这就需要术前
向患者做好详细的交代，尽量使患者认识到术后康复的重要性,
从而最大限度地取得患者的
配合，达到理想的康复效果。
4小结
肩关节置换术已成为治疗复杂肱骨近端骨折的有效方法,
而护理的效果直接影响着手术
的效果，这是人工肩关节置换术后肩关节能否获得满意功能
的关键一步［2］，必须加以重
视。
由于我们做好了术前术后的护理，使患者以主动配合治疗与护理，提高了患者的生存质
量，取得了良好的效果。
肩关节置换介绍
发布日期：
[10-06-2508:
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随着科技的发展，人工关节置换已成为治疗关节疾患的重要的骨科手术之一。
目
人工髋关节置换和人工膝关节置换已在国内大量开展。
早在20世纪70年代，人工肩节置换就已在欧美国家得到广泛地应用，它在治疗肩关节骨性关节炎、类风湿性关节炎
及复杂肱骨近端骨折方面有着不可替代的重要地位。
通过30多年的经验积累，人工肩节置换手术已成为一种极为成熟和可靠的术式，尤其是对于治疗肩关节骨性关节炎与肱
头无菌性坏死，其疗效满意率可达到90〜95%，能够有效地缓解患者的疼痛并显著善肩关节的活动度。
对于较为粉碎的肱骨近端骨折，尤其是老年患者存在严重的骨质疏情况，切开复位内固定往往难以达到满意的复位，并且术后肱骨头缺血坏死的可能性较为了避免2次手术给患者带来的痛苦，对于骨折粉碎、存在骨质疏松的老年患者，可人工肩关节置换，减低患者的病痛并改善肩关节的功能。
人工肩关节置换术后的康复训练亦十分重要，其直接关系到肩关节最终的功能恢复
况。
由于肩关节周围肌肉和软组织韧带结构的复杂性，肩关节置换术后的康复治疗需在生指导下持续至少半年至1年。
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