水电解质酸碱平衡.docx
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水电解质酸碱平衡
外科学
水电解质酸碱平衡
1.细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。
正常成人对钠的日需要量为4.5g。
2.细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。
正常成人对钾的日需要量为3—4g。
男性（单位为%）
女性（单位为%）
细胞内液
40
35
细胞组织间液
外液血浆
15
15
5
5
总量
60
55
3.
4.血清钠的正常值为135—150mmol/L.血清钾的正常值为3.5—5.5mmol/L
钠：
多吃多排，少吃少排，不吃不排。
钾：
多吃多排，少吃少排，不吃也排。
5.高渗性缺水定义：
水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。
6.低渗性缺水定义：
水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。
7.等渗性缺水定义：
水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。
8.静脉补液原则：
先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、见尿补钾注意：
尿量必须＞40ml/h时才可补钾。
9.低钾血症病因主要有三种：
钾摄入不足；钾丢失过多；钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常
10.低血钾的临床表现：
（低钾三联征：
肌无力、腹胀/肠麻痹、心律失常）
Ø.肌无力为最早表现、严重者有腱反射减弱、消失或软瘫
Ø恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘
Ø传导阻滞和节律异常
Ø意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁
Ø夜尿多、尿潴留
Ø反常性酸性尿
11.低血钾诊断检查：
血清K+浓度低于3.5mmol/L；尿量增多，尿比重下降；缺钾时典型的心电图改变为：
T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。
12.静脉补钾的原则：
不宜过浓、不宜过多、不宜过快、见尿补钾、禁止推注。
1）尽量口服钾：
常选10%氯化钾溶液或枸橼酸钾为佳，对不能口服者可经静脉滴注。
2）禁止静脉推注：
常用针剂10%氯化钾1，应稀释后经静脉滴注，严禁静脉推注。
以免血钾突然升高，导致心脏骤停。
3）见尿补钾:
一般以尿量必须在40ml/h时方可补钾，
4）限制补钾总量：
补钾量应为60-80mmol/d
5）切忌滴注过快，补钾速度不宜超过20-40mmol/h，
6）控制补液中钾浓度：
补液中钾浓度不宜超过40mmol/l
13.高钾血症
临床表现：
轻度高钾血症为神经—肌肉兴奋性升高，重度高钾血症为神经—肌肉兴奋性降低的表现：
四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。
胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻；严重者出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。
诊断检查：
血清K+浓度高于5.5mmol/L；血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：
早期为T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长
高钾血症处理：
纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾
Ø降低血清钾浓度（2、3小点为降血钾的措施）
1.禁钾：
立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。
2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内）
⑴静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。
⑵25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰岛素静脉滴注。
⑶肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。
3.排钾
⑴应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。
⑵腹膜透析或血液透析。
Ø对抗心律失常（即：
心脏骤停的抢救）
Ø积极治疗原发病
Ø改善肾功能
可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射
14.代谢性酸中毒临床表现：
Ø呼吸深而快，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）
Ø表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷
Ø酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹
Ø心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低
外科休克病人的治疗
1.影响有效循环血量的因素：
充足的血容量；有效的心排出量；良好的周围血管张力。
任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。
2.失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型
3.休克的治疗原则：
尽早去除休克的原因；尽快恢复有效循环血量；改善微循环；增进心功能；纠正代谢失调
4.中心静脉压（CVP）：
代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。
CVP正常值为5—10cmH2O。
低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量过多，心功能不全；高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。
5.血气分析常用指标（正常值）PaO280-100mmHgPaCO235-45mmHgpH值7.35-7.45
SaO293-99%（动脉血氧饱和度）HCO3-22-28mmol/L
6.尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标之一，是休克时最为敏感的监测指标，是治疗人员观察休克变化简便而有效的重要指标。
尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正
7.中心静脉压与补液的关系
CVP
BP
原因
处理原则
低
低
血容量严重不足
充分补液
低
正常
血容量不足
适当补液
高
低
心功能不全或血容量相对过多
给强心药，纠正酸中毒
高正常
容量血管过度收缩
舒张血管
舒张血管
正常
低
心功能不全或血容量不足
补液试验*
*补液试验：
取等渗盐水250ml，于5—10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高（3—5cmH2O）,则提示心功能不全。
8.感染性休克病人的治疗：
Ø控制感染：
积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素治疗，才能纠正休克。
Ø补充血容量：
恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节。
Ø纠正酸中毒：
给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。
Ø血管活性药物的应用：
对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。
为改善微循环，可使用血管扩张剂。
血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用。
Ø皮质类固醇一般用于感染性休克和严重休克
9.休克病人的临床表现？
✧休克前期：
精神紧张，烦躁不安；脸色苍白，四肢湿冷，脉搏加快，呼吸增快血压正常或下降，脉压减小，尿量正常或减少
✧休克期：
表情淡漠，反应迟钝，皮肤发绀或花斑，四肢冰冷，脉搏细速，呼吸浅促，血压进行性下降，表浅静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长，代谢性酸中毒症状；少尿
✧休克晚期：
意识模糊或昏迷，全身皮肤粘膜明显发绀或花斑，四肢阙冷，脉搏微弱，呼吸不规则，血压测不出，无尿
麻醉治疗
1.禁食：
避免呕吐和误吸，麻醉前12小时内禁食，4小时内禁饮；局麻药过敏试验，麻醉前用药
2.麻醉前（术前30-60min）用药的目的
✓镇静，使病人情绪安定而合作，缓和忧虑和恐惧心理。
✓抑制唾液及气道分泌物，保持呼吸道通畅。
✓减少麻醉药的副作用，消除一些不利的神经反射。
✓提高痛阈，缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛效果。
4.并发症的预防、处理
（1）恶心、呕吐：
对呕吐频繁者，保持胃肠减压通畅、及时吸除胃内潴留物；
（2）窒息：
完善术前胃肠道准备，择期手术前常规禁食8-12小时，禁饮4小时，以保证胃排空，避免术中发生胃内容物反流、呕吐或误吸；清理口腔，一旦病人发生呕吐，立即清理口腔等处的呕吐物，以免因口腔内残存物造成误吸；
（3）呼吸道梗阻（最常见）
4.腰麻后疼痛的预防和治疗
v麻醉时用小针头穿刺
v提高穿刺技术，避免反复穿刺
v围手术期充分补液，并预防脱水
v腰麻后给予平卧位4~6小时
v对头痛者，予以平卧位，按医嘱给予镇痛药
表面麻醉
局部浸润麻醉
部位麻醉区域阻滞麻醉常用局麻
神经阻滞麻醉
5.麻醉椎管内麻醉
吸入麻醉
全身麻醉静脉麻醉
静脉复合麻醉
6.局麻药毒性反应的预防和治疗
✓避免局麻药注入血管：
每次注射前需回抽，确认无血方可注入
✓限制局麻药的总量：
一次用量不得超过最大限量或予以小剂量多次注射，年老体弱者减半，血液循环丰富部位减半
✓加入适量的肾上腺素：
加入适量的肾上腺素可以收缩血管，减缓局麻药的吸收
✓给予麻醉前用药：
给予地西泮和巴比妥类药物
✓注意观察.积极处理毒性反应：
一旦发生，立即停止注药，予以吸氧
7.【全脊髓麻醉】是硬膜外麻醉最危险的并发症。
是因穿刺针或导管误入蛛网膜下隙，将全部或大部分局麻药误注入蛛网膜下隙而引起的全脊髓神经阻滞现象。
表现：
注药后数分钟内出现呼吸困难、血压下降、意识模糊或意识不清，继而呼吸停止，甚至心搏骤停。
手术前后病人的治疗
1.术前准备：
Ø呼吸道准备戒烟：
术前戒烟2周
抗感染：
抗生素，超声雾化
深呼吸：
胸部手术者，训练腹式呼吸；腹部手术者，训练胸式呼吸
有效咳嗽：
取坐位或半坐卧位，上身微前倾，先轻咳数次，再深吸气后用力咳嗽
Ø胃肠道准备一般手术：
手术前12小时禁食，4小时禁饮
胃肠道手术：
术前1—2日开始进流质饮食，手术前12小时禁食，4小时禁饮。
置胃管或洗胃：
适用于胃肠道手术病人
灌肠：
一般手术：
术前晚用0.5%—1%肥皂水灌肠一次。
直肠、结肠手术：
手术前2日晚用0.5%—1%肥皂水灌肠一次，术前晚及手术日晨行清洁灌肠。
2..结、直肠手术术前传统肠道准备法：
✓术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食
✓术前3日起口服缓泻剂（如番泻叶、硫酸镁、蓖麻油）
✓手术前2日晚用肥皂水灌肠一次，手术前1日晚及手术日晨清洁灌肠
✓手术前一天口服抗生素（甲硝唑、卡拉霉素、庆大霉素）
3.根据麻醉方式安置卧位
✧全麻：
去枕平卧，头偏向一侧
✧蛛网膜下腔麻醉：
去枕平卧6—8小时
✧硬膜外麻醉：
平卧4—6小时，可不去枕
✧颅脑手术后，如无休克或昏迷，取床头抬高15o—30o头高脚低斜坡卧位
✧颈、胸部手术后采用高半坐卧位
✧腹部手术后采用低半坐卧位
✧脊柱或臀部手术后采用俯卧或仰卧位
✧四肢手术后抬高患肢
✧休克病人应采用仰卧中凹卧位。
4饮食治疗：
✓腹部手术尤其是胃肠道手术后需禁食1~3天，待胃肠功能恢复、肛门排气后，开始进少量流质，直至5~6天进食半流质，第7~9天可过渡到软食,术后10~12天开始金属普食。
✓非腹部手术后，局麻无任何不适者可按需进食，全麻者待完全清醒、无呕吐后方可进食，先给予流质，以后再视情况改为半流质或普食；椎管内麻醉手术6小时后可进食
5.外科手术热：
手术后由于机体对手术创伤的反应，术后病人体温可略升高，但一般不超过38℃，临床上称之为外科手术热或术后吸收热。
若术后3—6天后仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。
处理方法：
外科手术热可不需特殊处理，高热者给予物理降温，如冰袋降温、酒精擦浴等，必要时应用解热镇痛药物
6.切口愈合分类、分级：
vⅠ类切口：
无菌切口
vⅡ类切口：
可能有污染
vⅢ类切口：
污染切口
Ø甲级愈合：
切口愈合优良，无不良反应
Ø
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