学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告表和汇总表.doc

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学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告表

姓名：

   性别：

  民族：

  学校     班 

出生日期：

   年  月   日

特定疾病、特异体质或者心理异常状况：

。

家庭住址：

联系电话：

学  生（签名）：

学生家长（签名）：

填表日期：

   年 月 日

学生特异体质、特定疾病、心理异常情况汇总表

学院：

    填表人：

  时间：

  年 月  日

姓名

性别

年龄

班级

特定疾病、特异体质、心理异常情况

家长联系电话

调查范围：

主要调查学生的特异体质、特定疾病和心理异常情况，如：

先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残或其他严重的疾病，以及因学习困难、失恋、违纪等问题导致的异常言行。