中西医结合内科中级内科笔记1.docx

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中西医结合内科中级内科笔记1

中西医内科笔记1

一、急性上呼吸道感染

（一）伤风

1.定义

局限在鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜急性炎症。

80%由病毒引起。

2.病机

外邪乘虚而入，以致卫表被郁，肺失宣肃。

3.诊断

发热，鼻塞，咳嗽，流涕。

淋巴细胞增高。

病毒分离可确诊。

4.鉴别诊断

（1）过敏性鼻炎：

喷嚏频频，鼻涕多，呈清水样。

鼻腔水肿苍白。

分泌物中较多嗜酸粒细胞。

（2）流行性感冒：

明显流行性，起病急，全身中毒症状为主，畏寒，高热，头痛，全身酸痛，乏力。

呼吸道症状轻微。

5.西医治疗

（1）抗病毒治疗：

金刚烷胺。

（2）对症治疗：

发热，阿司匹林。

流涕，扑尔敏。

咳嗽，克咳敏。

咽痛，声嘶，雾化或华素片。

有感染者，头孢。

（二）感冒

1.风寒束表证：

辛温解表--荆防败毒散。

2.风热犯表证：

辛凉解表--银翘散、葱豉桔梗汤。

3.暑湿伤表证：

清暑祛湿解表--新加香薷饮。

4.气虚感冒证：

益气解表--参苏饮。

5.阴虚感冒症：

滋阴解表--加减葳蕤汤。

二、急性气管支气管炎（咳嗽）

1.病机

肺卫受邪，肺气壅遏不宣，清肃失司，气道不利，肺气上逆发为咳嗽。

2.诊断

起病初期有上感症状，继而咳嗽咳痰。

痰由少到多。

听诊双肺呼吸音正常或有啰音，咳嗽后消失。

3.西医治疗

（1）休息，保暖，饮水。

（2）止咳：

克咳敏。

（3）祛痰：

必嗽平，沐舒坦。

（4）平喘：

博利康尼。

（5）细菌感染者，头孢。

（6）雾化，稀释痰液，局部抗炎。

三、慢性支气管炎（咳嗽）诊断要分期，急性发作多见

1.病机

暴咳迁延，邪恋伤肺，肺脏虚弱，气阴耗伤，肺气不得宣降，故长期咳嗽，累及脾肾。

2.诊断

咳嗽，咳痰或伴喘息，每年累及发病三个月，连续两年以上。

白细胞可增高，X线肺纹理增多，变粗

3.分型

单纯型（咳嗽，咳痰）；喘息型（加喘息）。

4.分期

（1）急性发作期：

1周内咳，痰，喘明显加重。

（2）慢性迁延期：

不同程度咳痰喘迁延1月以上。

（3）临床缓解期：

症状基本消失2月以上。

5.鉴别

（1）支气管哮喘：

个人或家族过敏史，间歇期无症状，支气管舒张剂有效。

（2）支气管扩张：

慢性咳嗽，咳痰，大量脓痰，反复咯血。

6.西医治疗

（1）急性发作期

a.控制感染，阿莫西林，左氧氟沙星；

b.祛痰镇咳，沐舒坦，氯化铵棕色合剂；

c.解痉平喘，氨茶碱，博利康尼。

（2）缓解期，加强锻炼，避免感冒

慢性支气管炎（咳嗽、喘证）病位在肺，涉及脾肾。

7.中医病因病机

外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰。

（1）实证

风寒犯肺--三拗汤加减；

风热犯肺--麻杏石甘汤加减；

痰浊阻肺--二陈汤合三子养亲汤；

痰热郁肺--桑白皮汤；

寒饮伏肺--小青龙汤。

（2）虚证

肺气虚--补肺汤；

肺脾气虚--玉屏风散合六君子汤；

肺肾阴虚--沙参麦冬汤合六味地黄丸。

四、支气管哮喘（哮病）

1.病机

素痰内伏于肺，复感外邪，饮食，情志，劳倦诱动内伏之痰，以致痰阻气道，肺气上逆，气道挛急发病。

2.诊断

反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷，咳嗽，多和接触变应原，冷空气等有关，症状可自行缓解，发作时有呼气相为主的哮鸣音，嗜酸粒细胞增多，缓解期无症状

3.鉴别

心源性哮喘：

有高血压，冠心病等病史，咳粉红泡沫痰，左心扩大，奔马律。

4.西医治疗

（1）脱离变应原。

（2）支气管舒张剂沙丁胺醇，特布他林，非诺特罗。

（3）抗炎药糖皮质激素倍氯米松。

5.支气管哮喘（哮病）病位在肺，和脾，肾，肝，心关系密切。

宿根：

痰伏于肺。

发作期：

寒哮--射干麻黄汤；

热哮--定喘汤。

缓解期：

肺虚--玉屏风散；

脾虚--六君子汤；

肾虚--肾气丸或七味都气丸。

五、肺炎（肺炎喘嗽）

（一）病机

外邪内侵，邪郁于肺，化热，生痰，酿毒，三者互结于肺，发为本病。

（二）诊断

（1）肺炎球菌肺炎

起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰。

（2）葡萄球菌肺炎

高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症→循环衰竭，两肺散在湿啰音。

并发症：

单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸。

（3）克雷伯杆菌肺炎

起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀可有典型的肺实变体征。

并发症：

单个或多发性脓肿；败血症，甚休克。

（4）军团菌肺炎

轻者流感症状，早期可有消化道症状，急性病容，呼吸急促，重者发绀。

体温上升和脉搏不成比例。

并发症：

早期多系统受累是本病的特点。

（5）病毒性肺炎

阵发性干咳。

（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡。

严重：

呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征

（6）支原体肺炎

持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状。

咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大

（7）真菌性肺炎

①肺放线菌病

起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰，痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”。

贫血、消瘦、杵状指。

并发症：

脓胸和胸壁瘘管。

②肺念珠菌病

支气管炎型：

阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；

肺炎型：

咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味。

并发病多发性脓肿。

（8）肺炎衣原体肺炎

表现轻，咽痛，干咳，可持续数月。

（9）非感染性肺炎

①放射性肺炎

刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重，放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着。

并发症：

肺动脉高压和肺源性心脏病。

②吸入性肺炎

咳淡红色浆液性泡沫状痰。

痉挛性咳嗽、气急。

急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音。

（三）西医治疗：

尽早使用抗生素是治疗感染性肺炎的首选

1.细菌性肺炎

（1）肺炎球菌肺炎--首选青霉素G；

（2）葡萄球菌肺炎--耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素；

（3）克雷伯杆菌肺炎--三、三代头孢菌素+氨基糖苷类；

（4）军团菌肺炎--首选红霉素。

2.病毒性肺炎--抗病毒。

3.真菌性肺炎--抗真菌。

4.肺炎支原体肺炎--首选红霉素。

（四）肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）病位在肺，心肝肾关系密切

邪犯肺卫--三拗汤或桑菊饮；

痰热壅肺--麻杏石甘汤合苇茎汤；

热闭心神--清营汤；

阴竭阳脱--生脉散合四逆汤；

正虚邪恋--竹叶石膏汤。

六、肺结核（肺痨）主要呼吸道感染

1.病机

正气虚弱，瘵虫袭肺，久病气阴两虚。

2.诊断

和结核病人密切接触史。

咳嗽持续两周以上，咯血，午后低热，乏力，盗汗，月经不调，痰涂片发现结核菌，结核菌素试验阳性。

3.鉴别诊断

（1）肺癌：

刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，进行性消瘦，无结核中毒症状。

4.西医治疗（早期，联合，适量，规律，全程使用敏感药物）

短程化疗6—9个月，异烟肼，利福平

5.肺结核（肺痨）病位在肺，和脾肾密切，涉及心肝。

阴虚为主，导致气阴两虚，甚至阴损及阳。

肺阴亏损--月华丸；

阴虚火旺--百合固金汤事秦艽鳖甲散；

气阴耗伤--保真汤；

阴阳两虚--补天大造丸。

七、心律失常

1.病机

虚证：

气血阴阳不足，心失所养；

实证：

气滞血瘀，痰浊水饮，痰火扰心而发。

2.诊断

（1）室上性心动过速（心悸）--普罗帕酮

突发突止，心悸乏力，气急，心率快而规则，160-220次每分。

（2）过早搏动--胺碘酮

房早：

提早出现P波，和窦性P波不同，QRS形态正常；

室早：

QRS波群提前出现，宽大畸形；

房室交界性早搏：

提前出现的QRS波群前无相关P波，可有逆行P波。

（3）心房颤动

P波消失，出现一系列大小不等，形态不同，间隔不等的房颤波，频率350-600--静注心律平。

3.西医治疗：

终止急性发作，预防复发

心律失常（心悸）

快速性心律失常

心神不宁--安神定志丸；

气血不足证--归脾汤；

阴虚火旺证--天王补心丹；

气阴两虚证--生脉散；

痰火扰心证--黄连温胆汤；

心脉淤阻证--参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

八、高血压病（眩晕）需要分级诊断

1.病机

情志失调，饮食不节，久病过劳等导致机体脏腑，经络，气血功能紊乱，阴阳失去制约，清窍失聪以致头晕，头痛。

2.诊断

要求分级

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

1级

140－159

90－99

2级

160－179

100－109

3级

≥180

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

＜90

3.鉴别

急性肾小球肾炎：

发热，水肿，蛋白尿，血压一过性升高。

4.西医治疗

氢氯噻嗪，美托洛尔，硝苯地平，卡托普利，氯沙坦，哌唑嗪。

危象，迅速降压，硝普钠静滴。

肝阳上亢证--天麻钩藤饮；

痰湿内盛证--半夏白术天麻汤；

瘀血内停证--血府逐瘀汤；

肝肾阴虚证--杞菊地黄丸；

肾阳虚衰证--济生肾气丸。

九、冠状动脉粥样硬化性心脏病

（一）心绞痛（胸痹）

1.诊断

激动，饱食，剧烈活动后突发胸骨上段或中段之后，压榨样疼痛，持续3-5分钟，舌下含服硝酸甘油缓解。

心电图ST段压低0.1mv以上，冠脉造影可以确诊。

2.病机

寒邪内侵，饮食不节，情志失调，年老体衰，以致心脉失养，心脉不畅发病。

3.西医治疗

休息，预防：

他汀类降血脂，阿司匹林抗血小板。

发作时：

硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化。

缓解期：

硝酸异山梨酯。

介入治疗，支架植入。

手术搭桥（主动脉-冠状动脉旁路移植手术）。

4.心绞痛（胸痹，心痛）病机心脉痹阻，病位在心，涉及肝脾肾

心血瘀阻证--血府逐瘀汤；

痰浊内阻证--瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤；

阴寒凝滞证--枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤；

气虚血瘀证--补阳还五汤；

气阴两虚证--生麦散合炙甘草汤；

心肾阴虚证--左归丸；

心肾阳虚证--参附汤合右归丸。

（二）心肌梗死：

（真心痛）

1.诊断

典型疼痛部位性和心绞痛类似，持续时间长，多在30分钟以上，患者烦躁不安，伴濒死感，有发热和心动过速。

面向缺血区心电图ST弓背向上抬高，T波置倒，病理性Q波。

肌红蛋白，心肌酶升高（AST，LDH）。

2.病机

饮食失节，七情内伤，肝肾亏虚，导致痰瘀互结，心脉痹阻证，不通则痛。

3.西医治疗

一般治疗：

持续心电监测，卧床，建立静脉通道，镇痛吗啡，吸氧，硝酸甘油静滴。

阿司匹林。

再灌注：

12小时内，溶栓：

尿激酶。

介入。

抗凝药，极化液，治疗心衰（强心洋地黄。

利尿扩血管），控制休克：

多巴胺升压纠正酸中毒，脑保护，保护肾脏。

4.心肌梗死（真心痛）心脉痹阻，心失所养，病位在心，和肝脾肾相关

气滞血瘀证--血府逐瘀汤；

寒凝心脉证--当归四逆汤合苏合香丸；

痰瘀互结证--瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤；

气虚血瘀证--补阳还五汤；

气阴两虚证--生脉散合左归饮；

阳虚水泛证--真武汤合葶苈大枣泻肺汤；

心阳欲脱证--参附龙牡汤。

十、急性胃炎（胃痛）

1.病机

饮食伤胃或情志不畅，胃失和降，胃络受损发病。

2.诊断

突发上腹胀，隐痛，食欲减退，恶心呕吐。

严重者呕血，黑便。

上腹压痛，胃镜见胃粘膜弥漫充血，水肿，出血。

3.西医治疗

流食，抗感染，头孢，庆大霉素。

保护胃粘膜：

胶体铋。

法莫替丁，胃复安。

4.中医治疗同慢性胃炎