湖南省护理质量监测敏感指标docWord格式.docx
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2.压疮危险因素评估表：
包括
估的患者例数/同期住院患
险评估率（%）
Waterlow压疮危险因素评估表、
者总人数×
100%
Braden压疮危险因素评估表和
I类
Norton压疮危险因素评估表。
按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的
分类，包括以下两类：
①从一个平
4坠床发生率（
结果指标
‰）
面至另一个平面的跌落；
②同一平
公式1：
住院期间发生跌倒
/坠床人次/住院患者总人数×
公式2：
住院期间发生跌
指标下降
面的跌倒。
2.医学诊断（跌倒）、
（跌倒倾向）。
根据等级医院评审标准，医院内跌
倒/坠床所致伤害严重程度分级
（试行）：
1级：
不需要或只需要稍给治疗与
住院期间跌倒/坠
5
观察即可的伤害程度，如皮肤擦
坠床伤害率（%）
床患者
伤、软组织挫伤以及不需外科缝合
处理的皮肤小裂伤。
2级：
需要采用缝合、外固定等医
疗措施的伤害程度，如关节扭伤、
倒/坠床人次/住院时评估属高风险患者例数
住院期间跌倒或坠床造成
伤害（1级、2级、3级）
人数/住院期间跌倒或坠
床总人数×
软组织撕裂伤、挫伤等。
3级：
需要继续住院医疗及他科会
诊等医疗措施的伤害程度，如骨、
关节损伤、意识丧失、精神或躯体
状态改变等。
住院患者压疮发
住院期间发生压
依据美国国家压疮咨询委员会
6
（NPUAP）2007年压疮定义与分期
生率（%）
疮患者
住院期间发生压疮
的患者人数/住院患者总
人数×
的患者人数/入院时评估
属高风险患者例数×
依据中国卫生计生委发布的《静脉
治疗护理技术操作规范（2014）》：
静脉输液外渗患者总例次
静脉输液外渗发
所有静脉输液治疗
指标或例次
7
/静脉输液治疗患者总人
生率（‰）
的患者
外渗：
静脉输液过程中，腐蚀性药
下降
液进入静脉管腔以外的周围组织。
次×
1000‰
非计划拔管发生
率（‰）
□胃管
8□气管插管□中心静脉导管□引流管□尿管
用药错误发生
9
留置导尿管相关
泌尿系感染发生
10
1.非计划拔管是指留置管道的患
所有置管（胃管、
者，未达到拔管指征而将导管拔除
置管病人非计划性拔管例
气管插管、中心静
次/
或导管意外脱出；
导管留置总床日数
脉导管、引流管、
1000‰
2.依据《临床护理技术规范》P461
尿管）的患者
判断危险程度分类。
护士未遵循医嘱及或《临床护理技
术规范》给药原则。
药物使用过程
用药错误发生例数（口服
有口服药、静脉用中发生的任何导致药物错误使用
药、静脉用药、外用药）/
结果指标药及外用药的所的事件，包括：
调配错误、发药错指标下降
住院患者总床日数×
有患者误、给药错误（给药时间、给药途
径、给药方法、滴速等）及用药交
代和监测错误等。
1.患者留置导尿管后，或者拔除导
留置导尿管相关泌尿系感
所有留置导尿管的尿管48小时内发生的泌尿系统感
结果指标染的例数/所有患者留置导指标下降
患者染；
尿管的总日数×
2.《医院感染监测规范》
（WS/T312-2009）和《导尿管相关尿
路感染预防与控制技术指南》临床
诊断和病原学诊断标准。
11护士离职率（%）
年护士离职人数/年护士总
医院护士
人数×
常用疼痛评估工具包括：
数字分级
住院患者疼痛评
法（NRS），疼痛程度分级法（VRS）、行疼痛评估的患者例数
/住
12
估率（%）
视觉模拟法（VAS）和面部疼痛表情
院患者总人数×
分级（FPS）
第二部分专科护理质量指标
一、产科
II类
II类
指标名称
指标类型
选择对象
判断和依据
计算公式
住院期间纯
所有母婴同
国家卫生计生委“助产机构爱婴指南”
纯母乳喂养新生儿数
/同
母乳喂养率
室的新生儿
期母婴同室的新生儿总数
（2014版）
（%）
×
100％
依据《妇产科学》（第
8版）：
会阴切开率
所有阴道分
指征：
会阴过紧或胎儿过大，
产钳或吸引
会阴切开人数/同期阴道
娩产妇
器助产，估计分娩时会阴撕裂不可避免
分娩产妇总人数×
者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。
1.阴道分娩新生儿产伤是指分娩过程中
因机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤；
阴道分娩新
所有阴道分娩
2.医学诊断：
产伤引起的头颅血肿、颅
阴道分娩新生儿产伤发生
生儿产伤发
骨骨折、股骨的产伤、其他长骨的产伤、
例数/同期阴道分娩活婴
活婴数
新生儿锁骨骨折、新生儿面神经损伤、新
数×
生儿臂丛神经损伤（ICD-10:
；
3.观察及判断方法：
临床新生儿检查的体
征表现及临床X线检查结果。
改善标准分类
指标上升I类
指标下降I类
指标下降II类
二、重症监护病房
改善标准
分类
人工气道脱
ＩＣＵ中所有置
单位时间内ＩＣＵ发生的人
I
类
入人工气道的患
依据等级医院评审标准
出例数
者
工气道脱出总例数
依据等级医院评审标准：
在ＩＣＵ中，
ＩＣＵ患者在使用呼吸机下
呼吸机相关
接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可
抬高床头部≥30度的日数
肺炎（ＶＡ
所有使用呼吸
无禁忌、应提高床头至
30度或更大，
（每天2次）/
Ｐ）的预防
机的患者
有助于防止和降低发生院内获得性肺
ＩＣＵ所有患者使用呼吸机
炎与压疮、溃疡的风险。
的总日数×
中心静脉置管相关血流感染
是指感染
中心静脉置
前48小时内使用过中心静脉导管。
留
管相关血流
所有使用中心
置中心静脉导管患者的细菌血症
（真菌
中心静脉置管患者中血流感
3感染发生率
静脉置管的患
血症）和至少有1次外周静脉血培养阳
染人数/患者使用中心静脉
（‰）
性，具备感染的临床表现[如发热、寒
置管的总床日数×
战和（或）低血压等]，除血管内导管
外，无其他明确的血液感染源。
ＩＣＵ所有发生呼吸机相关
呼吸机相关肺炎定义：
/ＩＣＵ所有
肺炎的例数
4
感染前48小时内使用过呼吸机，有呼
Ｐ）发病率
患者使用呼吸机的总日数×
吸道感染的全身及呼吸道感染症状，
并
有胸部Ｘ线症状及实验室依据。
三、手术室
指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式
1.手术患者、手术部位或手术方式错
手术患者、
误；
手术部位及
术式错误发
生例数（例）
手术过程中
2异物遗留发生例数（例）
手术标本遗
3失发生例数（例）
每月发生的总例数
所有手术患者2.
依据《手术安全核查表》；
3.
依据“手术室护理安全质量目
标”。
手术过程中异物遗留是指由于各种原
因导致的手术相关物品术后遗留患者
所有手术患者
体内，主要指纱布、器械等，病情需
要者除外。
手术标本遗失是指：
①标本丢失；
②
因标本未及时送检而无法检验；
③手
所有手术留取
术护士未妥善保管术中切下的手术标
标本患者
本或交接不清楚导致标本去向不明，
寻找未果。
TIMEOUT正确执行是指：
手术开始前，
无发生I类
TIMEOUT正
由巡回护士、麻醉医生、手术医生共
每月抽查TIMEOUT执行正确
4确执行率
抽查TIMEOUT
例数/每月抽查TIMEOUT执
同参与，三方依次核查患者身份姓名、
执行的总例数
行的总人数×
性别、年龄、住院号、病区、术前诊
断、手术名称、手术部位。
四、急诊科
1.分诊准确是指分诊护士对急诊患者
的病情分级或疾病隶属专科的判断准
确，使患者在合适的时间到达合适的
接诊护士分诊准确的例数
/
接诊护士分
急诊护士接诊
区域获得恰当的治疗；
急诊护士接诊分诊的总数
I类
2.依据卫生部《急诊病人病情分级试
诊准确率（%）
分诊的总例数
重点外伤性脑
血肿、外伤性
急诊高危患
腹腔内出血、
者在“绿色
开放性骨关节
通道”停留
损伤、急性心
时间（分钟）
肌梗死、急性
脑梗死与脑出
血
点指导原则（征求意见稿）》、当地
卫生行政部门分诊标准和医院的分诊
标准。
单位时间内指定病种在
“绿色通道”停留的总时
间（分钟）/指定病种在
“绿色通道”接受服务总
停留时间缩短
例数
五、新生儿科
指标名称指标类型选择对象
新生儿臀红
1结果指标所有住院新生儿发生率（%）
新生儿误吸
2结果指标所有住院新生儿发生率（%）
新生儿臀红：
是婴儿臀部皮肤长期受
尿液、粪便以及漂洗不净及
新生儿发生臀红的例数
湿尿布刺激、摩擦或局部湿热等引起
院新生儿的总数×
皮肤潮红、溃破甚至糜烂及表
皮破脱。
新生儿误吸：
误吸是指来自胃、食管、
口腔或鼻的物质从咽进入气管的过
程。
当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐
新生儿发生误吸的例数
或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。
患者经常表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。
六、骨科
下肢深静脉
深静脉血栓形成（DVT）
所有骨科住院
是指血液在深静脉内不正常凝结引起
1血栓发生率
患者
的静脉回流障碍性疾病，多发生于下
肢。
骨科患者住院期间诊断为
下肢深静脉血栓的例数
/骨
科住院患者总数×
七、精神科
1噎食窒息的发生率
2擅自离院发生率
3自杀的发生率
4自伤的发生率
5伤人、毁物的发生率
噎食指食物堵塞咽喉部或卡
在食道的第一狭窄处，甚至误
住院患者发生噎食窒息的
入气管，引起呼吸窒息。
精神
例数/住院患者总数×
病人在进食中突然发生严重
呛咳、呼吸困难，且出现面色
苍白或青紫者，即可能是噎食
窒息。
住院患者发生擅自离院的
住院患者发生自杀的例数
住院患者总数×
住院患者发生自伤的例数
住院患者发生伤人、毁物的
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