社区获得性肺炎治疗失败的可能原因及其应对措施Word下载.docx

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生物标志物应用技术的发展；

用于预测

严重程度的预后工具的开发；

抗生素治疗的进展；

以及目前的

治疗指南，均包含了

患者的住院标准等。

识别具有不良预后风险的患者，对于

的治疗具有重要意义，其将会影响到患者的治疗和临床效果。

现已证实，不恰当的经验性抗生素治疗，是

患者早期治疗失败或死亡的独立危险因素。

因此，此类经验性治疗方案的选择，也会影响到患者的预后。

本文将综述那些可能影响

患者预后不良危险程度的因素，并探讨那些可能优化相关患者治疗管理的应对措施。

有“风险”的患者

许多因素与

患者不良预后风险的增加相关，其中包括疾病的病原体和严重程度、患者的年龄、合并症的存在，以及患者的治疗场所等。

病原学对患者预后的影响

尽管明确

患者的致病病原体，有助于指导人们选择最适当的抗生素治疗，但有大约

患者，很难取得其微生物学诊断。

而造成这种现象的部分原因，可能是因为难以在老年患者中收集到有效的痰液标本。

在

患者中发现的病原体，所涉及的范围相当广泛。

其中，最常见的病原体为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎衣原体，军团菌，金黄色葡萄球菌，肠杆菌科细菌；

而且其病原菌的出现模式在年轻和年长的的患者中均相似。

在上述这些病原体中，最常被分离到的细菌是肺炎链球菌。

这无论是在门诊和住院的

患者，还是在那些入住

ICU（重症监护病房）的

患者中，都是如此（表

1）。

此外，有报道认为，肺炎链球菌感染在那些伴有严重脓毒症的

患者中较为常见。

而且，有研究也已发现，肺炎链球菌感染可引发小鼠肺感染模型的菌血症和败血症。

患者中，第二位最常被分离出来的病原菌是流感嗜血杆菌。

其在老年

患者中的出现率介于5%~14%

之间。

虽然由金黄色葡萄球菌感染所致的

相对较少，但此类患者的预后多较差。

此外，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，已成为金黄色葡萄球菌肺炎的一个越来越常见的原因。

而

MRSA

的检出，通常与

患者更为严重的临床表现相关。

分离阳性

患者的常见特征，通常包括以下几点，即：

①患者曾有

感染史；

②在其发病前的一年里曾住过疗养院；

③曾与那些皮肤感染的患者有过密切接触；

④胸部

线检查显示其肺部有多发浸润性病灶或空洞；

⑤患者处于昏迷状态；

⑥患者曾在急诊室接受过气管插管、使用过升压药，或在急诊室内死亡。

而其它容易发生

性

的风险因素还包括：

患者先前的抗生素暴露史、合并糖尿病、存在非法药物滥用，以及体内存在留置的导管等。

表

不同治疗环境中，社区获得性肺炎患者各类病原体的分离率

ICU=重症监护病房

军团菌（主要是嗜肺军团菌）是

患者常见的非典型致病病原体，其在门诊和住院患者中的出现率基本相当，均接近于

4%。

但其在文献中报告的出现频率有很大的不同，其变异范围达到了

0–25%

而研究人群的差异，以及所使用微生物检测技术的不同，很可能是造成这种巨大差异的主要原因。

门诊和住院的军团菌肺炎，在患者的临床特点及预后方面有着明显的不同。

其中，在门诊治疗的患者趋于年轻化，其并存病较少，病情较轻，且多无致命性。

而军团菌

的初始抗生素治疗，具有很高的不恰当率，这在住院治疗的患者中尤其明显。

因此，在为

CAP患者停止其覆盖非典型病原体的抗生素治疗之前，有必要先进行相关尿抗原检测，以排除其军团菌感染的可能。

在诸如中国或日本这样的地区，肺炎支原体或肺炎衣原体是其

重要的非典型病原体。

而在欧洲和美国等地，这类病原体有时也会每

3-5

年导致一次相关肺炎的爆发流行。

此外，在类似中国这样的支原体肺炎发病率较高的地区，其肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药现象，特别令人担忧。

由于β-

内酰胺类抗生素不适合非典型病原体肺炎的治疗，因此，对于确诊存在非典型病原体感染的CAP

患者，可选用广谱的氟喹诺酮类抗生素。

在大多数情况下，由肺炎支原体、或肺炎衣原体所致的肺炎，都是轻度至中度的肺炎；

其表现为严重肺炎的患者很少，死亡率也不高。

因此，即使是使用了不恰当的抗生素治疗，此类患者也多可自愈。

据报告，由肠杆菌科细菌所致

的发病率一般在

10%

以下，然而，与该病相关的死亡率却很高。

在确诊、和伴有菌血症的此类

患者中，其死亡率可能分别会达到

20%、和

22%。

此类

患者的高死亡率，很可能与革兰染色阴性菌（GNB）感染多发生于老年人，且患者常常存在并存病相关。

而在事实上，合并心、脑血管疾病，年龄大于

岁，以及居住在疗养院等，均已被证明是患者发生肠杆菌科细菌感染的独立危险因素。

还应该注意的是，罕见的病原体，如革兰氏阴性菌和

等，对于

一线的经验性抗生素治疗可能不敏感。

这也突出了对相关患者，特别是疗养院居民患者，仔细进行多药耐药（MDR）病原体危险因素评估的必要性（见下文）。

病毒不能被排除在

患者的病原学评估之外。

采用新的

PCR

技术，很多患者的病毒性疾病（如流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒和人类偏肺病毒感染性疾病）都可以得到检测。

通常，病毒性肺炎的死亡率与相关的细菌性肺炎相似；

而且此类患者常常存在多种微生物混合感染。

病毒和细菌之间的相互作用仍是一个存有争议的话题。

病毒感染可能主要是通过其激发细菌的侵袭过程，而增加细菌的致病性。

但在抗生素治疗的基础上添加抗病毒治疗，对此类患者是否有效，目前仍不清楚。

病情严重程度评估对患者预后的影响

病情严重程度评估是

患者治疗过程中的关键一环，这是因为其对于患者最恰当治疗方案的选择，以及患者的预后等，都会产生明显的影响。

而此类评估的重要性，已经使人们对于

病情评估工具的研究，产生了浓厚的兴趣。

通常，此类评估工具可以用来预测

患者的死亡率，并帮助医生选择可以为患者提供最佳治疗的场所。

目前，可用的此类评估工具已有很多，但应用最广泛的是

CURB-65

指数和肺炎严重程度指数（PSI）评分。

PSI

评分总共包括

个参数。

其中，3

个为人口统计学指标；

个为并存病指标，5

个为体格检查指标，7

个为实验室及影像指标。

评分主要用于对患者就诊时的情况进行评估，旨在为每例患者选择最合适的治疗场所。

与

评分相反，CURB-65

指数仅包括

CRB-65

指数则去掉了

指数中，唯一的一个实验室指标（血清尿素水平，U），只包括了改良后的意识状况（C）、呼吸频率（R）、低血压（B）、和年龄＞65

岁（CRB-65）等四个参数（表

2）。

已有许多研究报告显示，在

患者（包括住院和门诊患者）的死亡率预测方面，CURB-65

指数和其改良后的

指数，与

指数评分相比较，都具有相似的准确性。

然而，由于

指数使用简便，且不需要实验室指标；

所以，在一般的临床实践中，可优先选用

指数作为评估

患者严重程度的工具。

使用

CRB-65、CURB-65、PSI

指数等评估工具进行病情严重程度临床评估的方法

表注：

CRB-65=

意识（C），呼吸频率（

R），低血压（B），年龄

岁；

CURB-65=

意识（C），尿素（U），呼吸频率（

DBP=

舒张压；

PSI=

肺炎严重程度指数；

SBP=

收缩压。

年龄转化为得分（女性–10

分）。

肿瘤性疾病（30

分），肝病（20

分），充血性心力衰竭（10分），脑血管疾病（10

分），

肾脏病（10

神志恍惚（20

分），呼吸速率≥30

次

分钟（20

分），收缩压小于

毫米汞柱（20

分），温度＜35℃或≥40℃（15

分），脉率≥125

分钟（10

血细胞比容＜30%（10

分），动脉氧分压小于

毫米汞柱（10

动脉血

值＜7.35（30

分），血尿素氮≥30

毫微克

分升（20

分），钠＜130mmol／L（20

分），葡萄糖≥250

毫克

分升（10

根据目前的相关指南，CAP

患者住院的决定，至少要经过一个客观的死亡风险评估工具的验证（如

CURB-65，CRB-65

或

评分等）（表

3）。

尤其值得注意的是，尽管临床医生仍应照常对下列

患者的相关风险进行主观评估，但那些

评分大于

分，或

评分在Ⅳ级以上的患者，通常都需要住院治疗。

而那些需要入住

ICU

患者，特别是那些存在脓毒性休克，或存在需要气管插管和机械通气的急性呼吸衰竭患者，则符合重症

的定义。

当前指南推荐的社区获得性肺炎患者的管理策略

ATS=

美国胸科协会；

BUN=

血尿素氮；

CA-MRSA=

社区获得性的甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；

CURB-65=意识模糊（C），尿毒症（U

，Uraemia），呼吸频率（R），低血压（B），以及年龄＞65

DRSP=

耐药肺炎链球菌；

ERS=

欧洲呼吸学会；

IDSA=

美国传染病学会；

生物标志物检测是评估

患者肺炎严重程度，或预测其死亡率的一种替代方法。

而目前已纳入研究的此类生物标志物有很多，其中包括

C-

反应蛋白（CRP），降钙素原（PCT），血尿素氮，中间区域前心房利钠肽（MRproANP）和中间区域肾上腺髓质前体素（MR-proADM），白细胞计数（WBC），以及和肽素等。

Krü

ger

等曾比较了

指数与上述一些新的生物标志物（MRproANP，MR-proADM，和肽素，WBC

和PCT），在预测

患者短期和长期死亡率方面的价值。

结果显示，所有这些生物标志物都是

患者全因死亡率的良好预测因子，而且其预测效果，至少与

CRB-65指数的预测效果相当；

但以

MR-proADM

的预测效果最佳。

这表明，与单独使用疾病严重程度评分相比较，联合使用

评分，可能对

患者的死亡率有更好的预测作用。

此外的另一项研究也显示，入院时的

PCT

水平，在预测

患者的疾病严重程度及其预后方面，具有与CRB-65

指数评分相似的准确性。

其他对

患者死亡率有潜在预测价值的生物标志物，还包括肾上腺髓质前体素，皮质醇和血糖水平等。

年龄对患者预后的影响

是一种主要发生于老年人的疾病，其发病率在

岁以上的老年人中急剧上升。

与年轻的

患者相比较，那些老年患者需要住院的可能性更大，死亡风险更高，因此，其对老年患者的影响也更大。

据分析，老年

患者的死亡率，随着其每十年期年龄的增加而增加，一直到其第八个十年期间（图

现已证实，CAP

患者的年龄，是与其死亡率独立相关的预测因子；

而且，这种相关性即使是在考虑到患者的合并症和疾病严重程度之后，也仍然如此。

而事实上，在

岁以上的老年患者中，CAP

似乎是一种在临床上存在着明显不同特征的疾病。

CAP患者相比较，老年患者常常表现为更严重的病情，更少的典型症状（如发热和胸痛）。

此外，中、老年

患者的死亡率也更高，这在那些存在合并症的患者中更是如此。

而当前的

严重程度评估工具，对于患者年龄的重要性已经有了充分的认识。

无论是

评分还是

指数，都将患者的年龄作为了一个重要的影响因子。

由于

严重程度评分系统（例如

评分，CRB-65

评分），对于中、老年和年轻

患者的死亡率具有相同的预测能力，因此，目前对于老年

患者的病情评估，也是基于上述同样的评分工具。

而且，这样的评分系统，对于那些医疗保健相关性肺炎（HCAP）患者死亡率和不良预后的预测，也同样可靠。

图1.

社区获得性肺炎住院患者住院死亡率的年龄分布图。

数据包括了纳入

2005-2006

年间，德国全国医疗质量计划数据库之内的所有患者（N=388406）。

老年人具有更高

发病率和死亡率的原因仍不完全清楚，但其可能与这类人群具有较高的合并症发生率相关。

此外，因老化所致的免疫系统和肺生理改变，也可能在其中发挥了一定的作用。

合并症的存在对患者预后影响

合并症在老年

患者中更为常见，并会对患者的预后产生明显影响。

研究显示，充血性心力衰竭，脑血管疾病，以及慢性肝病等，都是

患者

天死亡率增加的独立危险因素。

在伴有明确合并症的

患者中，以那些伴有恶性疾病患者的死亡率为最高。

此外，伴有肺部合并症（不包括

COPD）、和老年痴呆症，也与患者较高的死亡率相关（表

4）。

伴有不同合并症的社区获得性肺炎患者的死亡率

COPD=

慢性阻塞性肺疾病

老年人发生

的危险因素，包括

COPD、免疫抑制、吸烟、充血性心力衰竭、糖尿病、恶性肿瘤、以及先前的

住院治疗史等。

急性心肌梗死在住院的

患者中也很常见，其在严重

患者中的发生率高达15%。

而且患者急性心肌梗死的风险，会随着其

得分的增加而增加。

急性心肌梗死与

患者的临床治疗失败密切相关。

此外，也有报告显示，急性心肌梗死是继严重脓毒症之后，与

患者呼吸功能恶化相关的最常见原因。

这表明，对于那些存在临床治疗失败的

住院患者而言，应将排除其

AMI

的检查，作为患者基本检查的一部分。

包括新发生、或恶化了的心力衰竭；

以及新发生、或恶化了的心律失常等在内的事件性心脏合并症，也经常会在

患者中出现，并增加这些患者的短期死亡率。

而容易发生此类并发症的危险因素，包括了患者的高龄、疗养院居住、预先存在的心血管疾病，以及重症肺炎等。

与免疫功能正常的

患者相比较，免疫功能受损的人，如那些人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者、孕妇、恶性肿瘤患者、或器官移植后免疫抑制的患者，发生

的风险较高；

而这些人免疫功能的改变，也会使其在CAP

发生后，出现更高的死亡风险。

此外，免疫功能受损的

患者，更容易出现各种并发症，如呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、或胸腔积液等；

而且，这类人群对非典型病原菌的易感性也更高。

环境因素对患者预后的影响

居住状况对

患者的预后也有显著的影响。

有研究显示，居住在疗养院的老年人在发生

后，其死亡率大约是那些居住在社区的

患者死亡率的

倍。

疗养院获得性肺炎（NHAP）是医疗保健相关性肺炎（HCAP）中最大的一个亚组。

在未来的几年里，由于预期居住在疗养院内的成年人会明显增多；

所以，这一亚组人群的比例也可能会随之而急剧增加。

疗养院获得性肺炎的高死亡率，可能与这类患者较其他的

患者，具有更高的年龄、更多的合并症，以及更严重的功能障碍相关。

HCAP

之间的死亡率差异，也可能是因为其致病菌不同所引起。

虽然一些研究报告显示，HCAP

和

患者的病原体相似，都以肺炎链球菌最为常见；

但另一些研究则显示，HCAP

患者分离到

GNB、MRSA、以及多药耐药（MDR）病原菌的几率更多。

此外，尽管这些研究并没有对所分离到的肠杆菌科细菌的药物敏感性进行评估，但这些病原体，以及

或多药耐药病原菌的存在，均与

患者较高的死亡风险相关。

尽管引入

的概念，主要是为了强调疗养院居民患者中以老年人居多。

但由于目前的

定义不够统一，其理想的治疗也不清楚；

所以，HCAP

概念的出现，也可能会导致此类患者的过度治疗。

基于上述原因，根据患者的关键危险因素，如年龄、功能状态等，对

患者进行细分，或能帮助人们为患者选择最恰当的治疗方案。

此外，对

患者的分类方法，也应考虑到患者为多药耐药病原体感染的风险；

并在为患者选择适当的抗菌药物覆盖时，将患者的居住环境、及其先前的抗生素治疗史考虑在内。

有“风险”CAP

患者的管理