医师执业注册申请审核表样表.docx
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医师执业注册申请审核表样表
医师执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间:
年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
姓名
性别
贴近期二
寸免冠正
面半身照
出生年月
民族
学历
所学系、专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
申请执业
机构名称及
登记号
申请执业
机构地址
邮政
编码
申请执业类别
获得执业助理医师资格的时间
获得执业医师资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体和健康状况
业务水平
考核机构
或组织的
名称和培
训时间及
考核结果
其他要说
明的问题
申请人签字：
年月日
考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）
印章
负责人：
年月日
执业机构
意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
印章
负责人：
年月日
执业机构上级主管部门审批意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
印章
负责人：
年月日
卫生行政部门审批意见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印章
负责人：
年月日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
（盖体检医院公章）
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
矫正视力
眼疾
色觉
耳鼻咽喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口腔
粘膜
医师意见：
签名：
年月日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
体检医院名称：
体检日期：
年月日
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
血常规
签名：
尿常规
签名：
体检结果
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、色盲4、色弱
5、甲、乙类传染病传染期6、精神病发病期7、身体残疾或功能障碍
8、有慢性病：
心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病；
慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病（具体）：
※如属上述结果第5、6、7、项之一者，请具体说明：
体检医院盖章
主检医师签名：
年月日
用人单位意见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章
负责人签名：
年月日
注：
1、体检医院为二级以上综合医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
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