广东省XX中医医院医疗质量综合考核评分细则文档格式.docx

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35分

中医非药物

疗法

采用非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例10%以上。

5

每降低1%扣1分，扣完为止，无使用不得分

中药

使用指标

中药处方数占门诊总处方数的平均比例≥60%。

中药饮片使用指标

中药饮片处方数占门诊处方总数比例≥30%

开展中医医疗技术项目

各临床科室按达标要求考核

每少一项扣0.5分，扣完为止，无使用不得分

中医诊疗

规范

1、认真执行科室的2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，手术科室制定并实施1个常见病围手术期中医干预方案，并定期对优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。

常见病及中医优势病种中医诊疗方案制定未达到要求每个病种扣2分。

未定期分析、总结和评估，每个病种扣1分。

2、实施至少一个中医临床路径。

未实施常见病种中医临床路径实施方案，不得分。

3、及时开展病例讨论，提高中医诊治水平。

病例讨论中无中医内容，每1例扣2分。

核

心

制

度

落

实

20分

三级医师查房制度

住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次。

副主任医师以上每三日查房1次。

按病历书写规

范要求完成病历书写，要求谁签字谁负责。

2

抽查5份运行病历，入院2天内无上级医师查房扣1分，上级医师无签字一处扣0.5分，未按时完成病历书写或者记录一份扣1分，查房病程记录不确切或不规范一处扣0.5分。

所述病历体现中医内容有偏差者扣0.5分。

首诊负责制

首诊医师对所接诊病人检查、诊断、治疗、转科、转院负责到底。

现场考核医务人员对首诊负责制的理解，理解有误者本项不得分

危重、疑难、死亡病讨论制度

凡危重、疑难患者存在诊断、处理困难时，科室负责人可组织病历讨论，并有相关记录；

死亡病历讨论应于死亡1周内进行科内讨论，并有记录。

危重、疑难病例讨论缺1次扣1分，死亡病历未进行讨论并记录者扣2分

危重患者抢救制度

明确各级医务人员在危重患者抢救中的责任、工作，适时下达《病危（重）通知书》，抢救结束后6小时内据实完成抢救相关记录，各科每日需备有1-2张床位以备急重症患者抢救。

现场考核医务人员在抢救时的责任，回答错误扣1分，抽查1份抢救病历，未及时下达病情告知书、《病危（重）通知书》、完成抢救记录者本项不得分。

会诊制度

普通会诊在24小时内完成，急会诊受邀医师应在10分钟内到场，并有相应会诊记录、处理

查看会诊登记本、病程记录，未按时完成会诊的本项不得分，未及时记录急会诊时间、会诊意见、处理者扣1分

术前讨论制度（外科）

凡重大、疑难、新开展手术、病情危重又必须手术、风险性较大的手术均需行术前病历讨论

少一次扣1分，记录不规范扣1分。

病案管理制度（内科）

现场考核医务人员对病案管理制度的理解，理解有误者本项不得分

知情同意告知制度

医患沟通应贯穿于病人的整个诊疗过程，在介绍病情、治疗方案、病情变化、某些重大检查、手术方式、麻醉风险等应做好书面告知、签字。

未履行病情告知义务、签字者本项不得分。

交接班制度

各科室医师应做好交接班工作，特别是应将危重病员的病情、处理事项做好床边交班、记录。

检查医师交接班记录本，漏项1处扣0.5分

查对制度

各医、护、技、药严格在临床各方面严格执行查对制度

未严格执行者本项不得分，漏项1处扣0.5分

临床用血审核制度

严格把握输血适应证，输血前做好感染性疾病筛查，输血前签相关知情告知书、相关查对，输血中、输血后注意观察患者病情并做好相关记录。

一处未落实本项不得分

病历书写

2010年颁布的《病历书写规范》及《中医院住院病历评分标准》

10

1、运行病历每月每科抽查5份，一份不合格扣2分

2、归档病历每科抽查10份，甲级病历率≥90%，每出现一份乙级病历扣3分；

3、考核周期内出现1份丙级病历本项不得分。

合理用药

按我院抗生素使用率规定门诊≤20%，急诊≤40%，住院部≤60%

对各科室每月抗生素使用比率检查，每超出5%扣1分。

业务学习

1、业务考试、学习参加率≥80%，成绩平均≥80分。

1、参加人数少于科室人数80%扣1分，考试平均成绩每降低5分扣1分。

2、每月召开1次科务会及科内专题讲座。

2、查看记录。

少一次扣1分。

3、参加医院组织的技能考核。

医生三基考核合格率=100%

3、少参加一次技能考核扣0.5分/人次。

医疗安全及医疗质量

1、无纠纷。

1、一次有效投诉扣2分，责任事故有赔付不得分，技术事故有赔付扣5分。

2、每月医疗质量控制小组定期活动，有分析记录。

2、抽查每月科室质控小组活动记录，缺一次扣2分。

3、主动上报医疗安全（不良）事件

3、出现医疗安全（不良）事件不主动上报扣2分/次

4、落实“危急值”报告制度”

4、“危急值”制度落实不到位扣1分/次

院内感染质控

1、查阅内网上报告的院感病例与科内登记本上是否符合、是否漏登。

2、查阅传染病报告卡，报告率100%，漏报率0%。

3、查消毒隔离措施执行情况。

4、院内感染监测检查。

15

1、发现院感一例漏报者扣5分。

2、传染病报告率每下降1%扣2分。

3、违反消毒隔离措施发现一处扣1分。

4、查每月紫外线空气消毒、物体表面消毒等监测结果和每周/每天消毒液监测记录，漏一次扣1分。

注：

1、运行病历按广东省、国家中医药管理局2010年颁布的《病历书写规范》及评分标准评比。

2、归档病历按照质量管理科组织的专家组评比结果。

3、中医特色非药物治疗检查门诊处方。

4、每项扣分扣完为止，不倒扣。

广东省XX中医医院质量管理科