医学检验科评分标准解析Word文档下载推荐.docx
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标识不清楚、不醒目一处扣2分
支撑
条件
30分
相关科室工作能够与检验科发展相匹配
10
查阅统计报表
临床科室设置齐全。
专家根据参评单位平均年门诊人次、年出院人数情况综合打分。
检验设备能满足检验科开展技术项目需要，具有先进性和适宜性
查仪器清单及相关检验项目清单，现场查看专科必备的仪器情况，查看仪器的使用记录（参照技术项目指南）
主要检验设备状态正常（包括临床化学、临床免疫学、临床血液体液学）双备份,一个专业无双备份设备扣3分；
不满足检测项目需要一项扣2分；
不具备先进性一项扣2分；
不具备适宜性一项扣2分
医院对检验科经费投入情况
查医院账薄、报表，核对有关数据
评估前3年投入≥300万元不扣分，每少50万元扣2分；
未专款专用的扣10分
科室
管理
科室有详细的发展规划、年度工作计划及年度工作总结
5
查看资料
无发展规划扣2分；
无年度工作计划扣2分；
无年度工作总结扣1分
遵守《医疗机构临床实验室管理办法》，按照ISO15189质量管理体系文件运行
15
查看资料，现场查看
未按照《医疗机构临床实验室管理办法》开展工作一处扣1分；
未建立质量管理体系并文件化扣10分；
无内部审核、管理评审及持续改进一处扣3分
实验室相关资质
有临床基因扩增检验实验室资质得5分；
有HIV初筛实验室资质得5分
实验室信息
50分
实验室信息化管理
30
现场查看，查有关资料、记录
实验室未建立实验室信息系统扣5分；
实验室信息系统与医院信息系统未联网扣5分；
无条码系统扣10分；
无网络故障紧急预案扣5分；
无检验数据备份的硬件设施和执行记录一项扣5分
设有自动报告和历史结果回顾功能
20
现场查看
临床血液体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学等专业未设自动报告（有自动复检功能、历史结果回顾功能和临床及时查询）扣10分；
任一亚专业一处未满足扣5分；
不能在异地（实验室以外）查看检验结果扣5分
二
技术队伍
190
6
技术
团队
整体实力
现场查看，查有关资料
满足临床工作和科室发展的需要，应设置检验医师和技师系列并至少2名以上执业医师，少1名扣5分；
对其进行规范化培训，科室有完整的人员培训计划，实施、考核记录完整，一项不全扣5分
7
学科
带头人
45分
职称和学历（正高或45岁以下的副高）
查职称证书和学历证书
非正高职称或45岁以上副高级职称扣10分；
45岁以下非本科扣5分
熟练掌握本专业的技术知识，分析疑难报告，并能接受临床的咨询解释
现场考核并查看接受临床咨询解释的相关记录
不熟悉本专业技术知识扣5分；
无分析疑难报告扣5分；
无接受临床咨询记录扣5分
主持科研项目（省级、市级、县级）
查评审前3年内获准批件，多个项目可累加计分，最高不超过标准分
每个项目省级得5分；
市级得3分；
县级得1分
发表论文
查评审前3年内以第一作者或通讯作者发表的期刊杂志
权威期刊每篇得10分；
核心或统计源期刊每篇得3分；
一般期刊每篇得2分（可累计得分，最高不超过10分）
骨干
有4个以上明确的学科骨干
查有关资料
少1名扣2分
副高以上职称或研究生学位
1名不具备副高以上职称或研究生学位扣2.5分
掌握本专业的技术知识和相应的先进技能，分析疑难报告，并能接受临床的咨询解释
现场考核，查有关资料
1名学科骨干不熟悉本专业技术知识扣2分、无分析疑难报告扣1分、无受临床咨询记录扣1分
承担市级以上课题，发表论文4篇（统计源以上）
查评审前3年内获准批件；
查评审前3年内以第一作者或通讯作者发表的统计源以上期刊杂志
1名未承担相应课题扣2分；
1名论文少1篇扣2分
9
医师
队伍
15分
人员数量满足工作需要
查档案资料
至少有2名医师（执业范围为检验、病理），每少1名扣2.5分
熟悉本专业的技术知识，签发诊断性报告，并能接受临床的咨询解释
不熟悉本专业技术知识扣6分，未签发诊断性报告扣4分，无接受临床咨询记录扣3分
技师
40分
人员数量满足工作要求，年龄结构合理
人员数量不能满足工作要求扣5分，年龄结构不合理（每10年断档）扣5分
学历结构
现场查看，查档案资料
本科及以上学历人员比例≥50%不扣分，40%～50%扣2分，30%～40%扣5分，20%～30%扣10分，10%～20%扣12分，低于10%扣15分，有研究生得2分
职称结构
现场查看，查职称证书
高级职称占总人数比例≥10%得5分，5%～10%得2分，低于5%扣5分；
中级职称比例≥30%得10分，20%～30%得5分，低于20%扣10分
11
人才
培养
25分
有专科人员培训计划并保证落实
查人才培养计划及落实情况
培养方向明确，规划合理，落实到位。
有完整的科室业务学习计划及实施记录。
1项不符合要求扣3分
学习培养情况
查看有关资料
评估前3年参加省级专业进修人次数超过3人次（进修时间每人次不低于3个月），每少1人次扣5分；
参加省、市继教培训或学术会议并有学分证每人次得2分
三
医疗服务能力与水平
270
总体
水平
开展检测项目数
查医院检验项目收费明细表
检测项目数300项（不含外送项目）以上不扣分，每少10项扣1分
平均年检测项次数
年总检测项次数（以报告项目计算项目次数）至少400万项次。
每缺少20万项次扣2分，不足200万项次扣20分
13
亚专科建设
150分
临床血液体液学专业制定并实施符合行业要求的血常规、尿常规显微镜检查标准。
除常规项目外，还有寄生虫、凝血项目、骨髓细胞形态学及贫血相关检测能力
50
血常规、尿常规显微镜检查标准缺一个标准扣10分；
不符合行业要求的每个标准扣5分；
根据所制定的标准抽查10份血常规、10份尿常规报告单，未实施显微镜检查的报告单每份扣1分
寄生虫、凝血项目、骨髓细胞形态学、贫血、血栓检测、纤溶项目及脱落细胞形态学（胸腹水、脑脊液等）相关检测能力，每缺一项扣5分
临床免疫学专业具有检测肿瘤标志物、激素、感染性疾病血清学检测、骨代谢标志物、细胞免疫、自身免疫性疾病的能力
每缺一项扣6分
临床化学专业具有除常规项目外，还有糖化血红蛋白、治疗药物浓度监测、特定蛋白、蛋白质电泳和免疫电泳的检测能力
临床微生物学专业除普通细菌培养外还应能培养和检测苛养菌、厌氧菌、真菌及耐药细菌
上一年度检出肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌等苛养菌，无检出扣10分
建立厌氧菌、真菌培养技术并发出检测报告，每缺一种扣5分
未参加省级以上细菌耐药性监测网扣7分；
参加省级以上细菌耐药性监测网但评审前3年内未上报完整数据的，每一年扣2分
临床分子生物学至少包括乙型肝炎病毒核酸定量检测、丙型肝炎病毒核酸定量检测
每少一项扣5分
14
创新
能力
制定新项目、新方法引进程序，至少应包括临床意义评估、性能验证、操作人员培训及考核、临床培训或宣传。
查在评审前3年内开展的新项目、新方法达9项以上
评审前3年内未开展新项目、新方法扣30分，每少一项扣4分；
抽查评审前3年开展的新项目或新方法，临床意义评估、性能验证、操作人员培训、操作人员考核、临床培训或宣传，每缺一项记录扣1分
辐射
检验技术的影响力
查相关合同及资料
未接受其他医疗机构的标本检测扣10分；
无完整相关协议并得到医院相关部门批准扣5分
对口支援情况
查相关资料、文件记录，实地查看
评审前3年内，有选派人员前往下级单位任职至少连续1年，或讲学，或通过网络信息系统为基层提供技术支持不扣分，否则扣10分
技术推广情况
评审前3年，每年举办技术推广培训班
未举办技术推广会议或培训扣12分，1年未举办扣4分
受邀在学术会议上做专题学术报告
查评审前3年学术交流有关资料
国家级会议每次6分，省级会议每次3分，市级会议每次2分
进修人员
查进修人员统计表
评审前3年内，每年接受进修人员不少于2名，每人每次≥3个月，少1名扣2分
四
医疗质量状况
250
16
质量
50分
建立完整的质量管理体系
查有关文件及记录
建立完整的质量管理体系并文件化（质量手册、程序文件、作业指导书、记录表格），无明确的质量方针和目标扣2分；
岗位职责不明确扣2分；
1人无授权上岗扣2分；
文件编写缺失或与实际不符者每处扣1分
试剂与耗材
查看相关管理文件和记录
建立程序及措施管理相关试剂及消耗品，无程序及措施扣2分；
无试剂及消耗品管理相关记录扣4分，1项不完整扣1分；
确保试剂在效期内使用，发现有1项次失效试剂扣4分
仪器设备
查看相关文件和记录
未建立仪器设备管理相关制度扣5分；
未按照相关制度对仪器设备校准、维修和保养，一台次扣5分；
每缺一台次记录扣2分
投诉及差错管理
查有关资料，文件及记录
无投诉及差错管理相关制度及文件扣10分；
近2年投诉及差错无纠正措施及时纠正，每项次扣3分；
无预防措施减少类似问题发生的可能性，每项次扣2分；
记录不全每项次扣2分
内部审核与管理评审
有相关文件及措施确保定期对实验室内部审核和管理评审，并确保其运行有效得3分；
文件应确立审核类型、频次、方法得3分，缺乏相应要素的不得分；
检查近1年内审和管理评审相关记录，发现不符合或记录不完整每项扣2分
17
检测
160分
分析前质量控制
没有标本接收制度及文件扣5分；
没有标本拒收标准及文件扣5分；
近1年标本接收及拒收记录不完整扣5分；
没有标本采集时间和接收时间的记录扣5分，1项不符合要求扣5分
建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（至少每6个月1次）
无质量管理小组扣5分；
无质量管理工作制度扣3分；
有1项缺项或1处不落实扣2分
室内质控覆盖率
25
室内质控措施没有覆盖全部检测项目及不同标本类型的95%扣10分；
省级室间质评项目没有开展室内质控，每缺1项扣3分；
无总结扣5分；
无持续改进措施扣5分
参加省临检中心室间质评项目
参加省临检中心室间质评全部项目，已开展的临床检测项目未参加室间质评，每缺一项扣3分
参加省临检中心室间质评项目合格率
查相关资料和记录
上一年度参加项目合格率大于90%得15分，每降5%扣2分。
无室间质评小结（包括对每次不合格项目有纠正措施）扣5分，无年度持续改进措施扣5分
标本的可接受性
全程跟踪检验科血液标本的接收情况
血液标本采集时间、接收时间、报告时间每缺一项扣10分；
记录不完整一处扣1分，无标本拒收的标准扣2分，标本拒收记录不完整扣2分
检验报告单的规范性
检验报告单格式应规范、统一，并提供生物参考区间，患者信息、标本类型、样本接收（采集）时间、结果报告时间，异常结果提示，每一项不符合扣1分
标本检测
临床化学、临床免疫学专业各5份标本现场检测
每个检测项目超过允许范围扣1分；
从标本接收到报告单发出全程符合质量管理体系文件要求，一个环节不符合扣1分
检验报告的审核
查看检验报告审核制度
无“双人双签”制度扣4分；
无报告更改程序文件扣3分；
报告更改无记录时间、更改者姓名一处扣3分
报告周转时间（TAT）
查相关检验报告时间资料
门诊临检血、尿、粪常规报告不超过1小时；
门诊、病房临床化学（常规化学项目、特定蛋白、心肌酶谱）报告不超过一个工作日；
门诊、病房免疫（甲型、乙型及丙型肝炎标志物、肿瘤标志物）报告不超过1个工作日；
急诊血、尿、粪常规报告不超过30分钟，急诊常规化学报告不超过2小时。
以上每1项报告时间超过规定时间扣1分
“危急值”制度完善，工作流程快捷有效
无危急值报告制度与报告流程扣5分；
没有根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围扣5分；
检验科或临床科室每缺一项次记录扣1分
18
服务
检验窗口流程设置合理
查有关资料，实地查看
流程优化，布局合理，检验窗口前患者排队不超过20分钟。
1项不符合扣2分
开设照顾窗口、落实便民措施
开设照顾窗口，有便民措施不扣分；
未开设扣5分
窗口服务质量
查有关资料，现场查看
无规范化服务用语扣1分，无患者就诊流程扣1分，不能提供咨询服务扣1分，窗口管理无序扣1分，患者投诉多扣1分
建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制，公示沟通方式和途径，征求临床对检验结果的意见、建议，并及时有效反馈
查与临床沟通措施及意见征求结果记录
评估前3年，每年至少2次征求临床意见、建议得5分，每年只有1次得2分；
覆盖至少15个临床科室得5分，每少1个扣1分；
对意见、建议有分析、反馈得5分，无分析、反馈扣5分
病人满意度调查
满意度大于95%不扣分，每下降1%扣1分
明确告知门诊患者取报告时间
已告知不扣分。
未告知扣5分
五
科研与教学
19
学术
影响
省市县三级学会、质控中心和临检中心任职情况
查现任职聘书。
一人担任数职，以最高学术职务登记一次，学科多人担任职务，累加记分，最高分不超过标准分
省级委员8分；
市级主委6分，副主委4分，常委2分，委员1分；
县级主委4分，副主委3分，常委2分，委员1分
学术刊物任职情况
查杂志编辑部颁发的聘书。
一人担任数职，以最高学术职务登记一次，学科多人担任职务，累加记分，最高不超过标准分
副主编4分，常务编委3分，编委2分
举办学术会议情况
查评审前3年内会议通知、签到表及相关材料，多次承办或主办本专科的会议可累加计分，最高不超过标准分
省级学术会议6分；
市级学术会议4分；
县级学术会议2分
方向
5分
专科的临床研究方向
查3年内有关资料
专科有1-2个稳定、明确的研究方向，且与临床工作密切相关，研究内容系统、具体，1个得2分
21
科研
项目
部（省）级项目
查评审前3年内第一作者获得项目的批件
有1项得5分
市州级项目
有1项得3分
县级项目
有1项的2分
22
临床
的
成果
部（省）级、市级和县级科技奖励
查评审前3年内获得成果的证书，可累积计分，不超过标准分
省级以上4分/项，市级奖励2分/项，县级奖励1分/项
权威期刊，核心或统计源期刊，一般期刊
查评审前3年内发表本专业相关论著，可累积计分，不超过标准分
发表权威期刊每篇4分；
核心或统计源期刊每篇2分；
一般期刊每篇1分
发明、实用新型专利
查3年内有关资料，有效期内
每项发明专利得2分，每项实用新型专利得1分，以正式证书为准
23
教学
培训
查评审前3年内资料，临床教学不少于本课时的80%，查教案和实习轮转表
未承担者扣3分，无临床授课扣2分，无实习、见习扣1分
主办或承办省级、市级继续教育项目；
深入基层举办继续教育项目（学习班、论坛）
查3年内获批文件、项目开展记录情况，同一项目不重复计分，不同项目可累积计分，培训班以讲学材料和签到表为准
省级1项次2分，市级1项次1分；
基层培训班1次1分
24
编写
教材或专著
参加医学类教材或专著编写工作
查教材或专著原件
主编5分，副主编3分，编委2分
六
实验室安全
100
安全
实验室安全管理制度完整
查有关资料，有消防安全、生物安全、信息安全制度，有医疗废弃物管理制度，有专人负责安全培训
无具体制度，缺一项扣5分；
无实验室安全管理小组扣3分，各项工作无专人落实扣2分
对实验室全体工作人员、实习生、进修人员每年进行安全培训并考核
查看培训考核记录
无培训讲义扣2分；
无全体工作人员（包括实习生、进修人员）的安全培训考核记录扣5分；
每发现实验室人员有一人缺少培训考核记录扣1分
实验室生物安全备案管理，并定期评估
按照《湖北省病原微生物实验室生物安全管理办法》和《湖北省生物安全实验室备案管理规定》要求，没有进行备案管理扣5分；
没有进行风险评估及采取相应的防护措施扣5分；
每年至少做一次评估和确认，一次未开展扣2分
26
操作
70分
实验室有明确的分区
实验室入口无明确的生物危险标识扣1分，出入口无洗手装置扣1分，出入通道未分清洁通道及污染通道两种扣1分，实验室内无分区标识扣1分，未执行GB19489（2008）7.17实验室内务管理规定扣1分
个人生物安全防护
实验室无更衣室扣2分；
工作人员在操作区域工作时未穿白大衣、佩戴手套扣1分；
穿露脚面、脚跟的鞋扣1分；
洗手台旁未配有洗手液扣1分；
操作区域有食品、个人物品扣1分；
有女职工在工作区域披长发、戴下垂耳环扣1分；
实验室工作人员未开展定期体检并保留体检结果扣3分；
实验室未配有紧急处理医疗箱扣1分；
内容物不齐全或超过有效期扣1分；
无洗眼器和紧急喷淋装置扣3分；
非本科室工作人员进入实验室无登记扣1分
标本采集、转运、检测、处理过程中做好安全防护
工作人员采集标本过程中未佩戴手套扣1分；
未使用真空采血管扣1分；
废弃针头未置于一次性利器盒扣1分；
准备下次采血前工作人员未进行手部消毒扣1分；
消毒垫巾重复使用扣1分；
标本的转运未使用符合生物安全要求的容器扣2分；
转运过程发现标本倾倒、外溢扣1分；
检测完毕的标本加盖放入冰箱统一保存指定日期，未执行扣2分
规范实验室医疗废弃物处置
垃圾分类不符合相关规定扣1分；
医疗废弃物未弃置于有生物安全标识的黄色垃圾袋扣1分；
损伤性利器未弃置于利器盒扣1分；
检验后标本未进行无害化出科，未放置医院统一污物处理点扣1分；
非一次性使用的医疗废弃物（如试管、移液管等）的消毒不符合相关技术规范扣1分
实验室生物安全事故紧急预案
查相关资料
无实验室生物安全紧急预案文件扣3分；
意外事故发生后未及时填写相应记录扣2分；
无职业暴露处理文件扣3分；
无《职业暴露个案登记记录》扣2分
规范实验室化学物品的申领、使用、储存、处理
查相关资料，现场考核2名检验工作人员
化学物品的申领、使用无记录扣1分；
实验室未实施双人管理制统一进行保管扣1分；
有腐蚀性、易燃易爆化学品未存放于防燃防爆化学品储存柜中并上锁扣2分；
操作挥发性腐蚀品未在化学通风橱内进行扣1分；
废弃的化学品容器未进行统一处理扣1分；
1名检验人员对相关知识的知晓度掌握不好扣2分
加强消防培训，合理应对火灾发生
查有关资料.，现场查看并考核2名检验技术人员
实验室无灭火器扣2分；
无消防负责人扣1分；
无火灾应急处理程序扣1分；
实验室逃生路线标识不清晰扣2分；
1名检验人员对消防知识不了解扣1分；
每年至少一次逃生演习，未开展扣2分
规范安全用电操作
实验室所有大型仪器设备未使用三相插头接地扣2分；
大型自动化检测仪器未配备UPS扣1分；
UPS无定期维护保养记录扣1分；
用电安全无年检记录扣1分
信息安全
查相关资料，现场查看
信息系统未安装有杀毒软件扣2分，未定期更新扣2分；
无防止XX人员的侵入及修改措施扣2分；
无患者信息保密措施扣2分；
无数据备份扣2分
注：
总分1000分。
每项得分不得超过标准分，扣分以扣完标准分为止。
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