基层医院管理制度Word文档下载推荐.docx

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4.输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。

（四）手术病人查对制度

1.核对病人：

应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏实验结果及配血报告，查对腕条姓名、床号、住院号。

把好“四关”：

1）接病人之前，与病房护士查对。

2）进入手术间之前，与巡回护士查对。

3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。

4）麻醉之前，与手术医生查对。

2.查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

3.手术物品查对：

1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

2）把好四关：

手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

3）清点责任人：

洗手护士、巡回护士、主刀医生。

四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

4.手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单检验。

同时及时登记，查对科别、姓名、部位、标本名称。

5.用药与输血应按临床科室的要求进行查对。

（五）供应室查对制度

1.包装器械包时，查对物品是否完全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。

2.器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。

3.发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。

4.收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。

（六）饮食查对制度

1．每日查对医嘱后，以医嘱单为依据，核对病人床号、姓名及饮食的种类。

2．治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。

二、分级护理制度

医师应根据病情决定护理等级并下达医嘱，护理人员按医嘱执行护理级别，并在病人一览表及病人床头牌上作相应标记。

（一）分级护理要点

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

1.密切观察患者的生命体征和病情变化；

2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。

3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4.根据护理相关的健康指导。

（二）各级护理对象及要点

1.特级护理

适用对象：

1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

2）重症监护患者。

3）各种复杂或者大手术后的患者。

4）严重创伤或大面积烧伤的患者。

5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6）实施连续性肾脏代替治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者。

7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要点：

1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3）根据医嘱，准确测量出入量；

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；

5）保持患者的舒适和功能体位；

6）实施床旁交接班。

2.一级护理

1）病情趋向稳定的重症患者；

2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要点:

1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2）根据患者病情，测量生命体征；

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5）提供护理相关的健康指导。

3．二级护理

1）病情稳定，仍需卧床的患者；

2）生活部分自理的患者。

1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

4.三级护理

1）生活完全自理且病情稳定的患者；

2）生活完全自理且处于康复期的患者。

1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

4）提供护理相关的健康指导。

5.护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

附：

分级护理标识

为了加强分级护理管理，特制定统一标识（彩色圆形胶贴），并在一览牌与床头牌醒目标识：

红色一级护理，黄色二级护理；

绿色三级护理；

蓝色特级护理。

主班护士每日根据医嘱查对分级护理标识。

三、交接班制度

（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

（二）值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病室环境，为下一班做好必要准备工作。

遇有特殊情况，应详细交待。

接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未清楚之前，交班者不得离开岗位。

（三）接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。

接班时发现的问题由交班者负责；

交班后发现问题，则由接班者负责。

（四）各种交接班均应进行床旁、口头及书面接班。

（五）交班种类。

1.集体交接班：

1）早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。

2）护士长布置本周、本日重点并讲评上周工作，时间一般不超过15分钟。

2.各班次交接班：

白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。

（六）交接班内容

（一）交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。

（二）重点病人交接：

抢救、危重、大手术病人护理完成情况。

有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；

危重病人护理记录；

急诊、新人、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。

（三）医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处理完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

（四）急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。

（五）交接班者共同巡查病房是否整洁、安静、安全、舒适。

（七）转科病人交接班制度

1.交班护士应告知患儿及家长，做好解释工作，同时通知接收科室根据患儿病情做好接收准备。

2.完善各种执行单、护理记录，归整病历转至接收科室。

3.交班科室的医生和护士应选择合适转运工具共同将患儿护送至接收科室，转科途中加强观察和保护。

4.如实填写转科交接班记录单，交接双方根据记录单内容，在床旁为患儿及家长介绍接收护士，共同评估、查对患儿：

1）姓名、诊断、住院号、转出科室、转入科室、转科时间；

2）确认导管、皮肤粘膜、药物、病人状态等情况；

3）输液通道：

如当时未输液，与接收护士一起检查是否通畅。

交接完毕，双方在转科交接班记录单签字，以利责任分明。

5.交班护士协助接收科室护士安置好患儿及家长后，收拾用物可离开科室。

附一：

床头交接班流程

（一）交班与接班者按时共同到病房交接班。

（二）新入院及一般病人交接班流程：

1.交接入院时间、病人主诉、夜间病情变化及睡眠情况；

2.饮食、睡眠等一般情况；

3.专科病情交待及特殊检查前准备工作。

（三）卧床病人交接流程：

1.饮食、睡眠等一般情况；

2.专科病情及注意问题；

3.基础护理：

1）肺部听诊：

接班者听诊肺部呼吸音、体疗。

2）皮肤护理交接。

3）六洁、四无。

4）留置针情况。

5）交接完毕用快速手消液消毒双手。

（四）当日手术患者交接流程：

交班者交待患者回病房的时间、手术中大概的情况、意识及生命体征、体位要求、手术伤口辅料情况及引流情况，患者是否排尿，皮肤完整性等。

（五）次日手术患者交接流程：

术前准备是否完善，下一步需要做的工作。

（六）危重患者交接流程：

1.患者的生命体征、血氧饱和度；

2.本班病情变化及特殊治疗；

3.各种管道如胃管、尿管、鼻导管是否通畅及更换时间；

负压引流是否有负压；

引流液的量、颜色、性质、是否倾倒。

4.刀口敷料有无渗出，是否更换及疼痛情况；

5.吸氧流量及吸痰频率，痰液性质，接班者肺部听诊体疗；

6.患者的口腔是否清洁及皮肤是否完整；

7.床单位是否平整，卧位是否舒适等；

8.输液是否通畅，输注何种药物，注射部位有无外渗，穿刺时间。

附二：

危重病人转科护理交接流程

（一）转出科室工作流程

转出通知：

危重患者转出时，护士应提前通知相关科室做好接诊准备，告知病人姓名、年龄、诊断、病情、特殊要求及转出时间等。

转出前准备：

1．病情评估并记录：

意识状态、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、引流量等；

2．根据病情建立静脉通道、人工气道、吸氧等抢救治疗措施；

3．根据病情准备转出用氧气袋、简易呼吸器、心电监护仪等；

4．电话通知电梯等候；

5．将病人私人物品交其家属，贵重物品清点签字。

转运：

1．将病人移至平车，不易搬动者直接用病床转运；

2．由主管医生及护士共同护送病人至转入科室；

3．转运途中密切观察病情变化，保持呼吸道通畅及氧气供给，途中根据医嘱静脉用药并保持通路通畅。

（二）转入科室工作流程

1．值班护士或护士长接电话时问清病人的姓名、年龄、目前病情、诊断、特殊护理及护理物品准备，如心电监护、气管插管、呼吸机、除颤仪、微量泵等。

2．按需求做好接收病人的各项准备工作，呈备用状态。

（三）共同交接流程——要求交接双方共同完成，责任共担

1．平稳搬运病人至病床上，如病情变化不易搬动者应在原转运床上共同参与抢救；

2．根据病情安置病人体位，需要约束时与病人家属沟通。

3．连接心电监护仪、血氧饱和度、测量生命体征，共同观察交接；

4．根据病情及时进行各种抢救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、应用呼吸机等；

5．交接气管插管、气管切开、各种引流管、导尿管、鼻饲管等；

6．交接病人基础护理内容：

肺部听诊、各种治疗、药品、静脉留置针、皮肤完整性、卫生处置、饮食状况等；

7．交接病人姓名、年龄、病情、诊断、手术名称、治疗及抢救经过、护理措施及主要阳性检查结果等；

8．填写护理交接记录单，交接双方认可后签字；

9．交接病历及特殊检查资料等，清点整理物品，交接完毕。

无菌操作制度

（一）在执行无菌操作时，必须明确操作环境中的无菌区和非无菌区。

（二）执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。

（三）夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。

（四）进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂，均不可直接接触无菌物品或越过无菌区取物。

（五）无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久，无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌包一经打开即不能视为绝对无菌，应尽早使用。

凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。

（六）无菌包应按消毒日期顺序放置，并经常检查包或容器是否过期，其中用物是否适量。

（七）盛放消毒液的容器每周消毒2次。

高压灭菌后干保存的无菌持物钳，一经打开要注明日期时间，使用放置不超过4小时，无菌纱布筒打开使用后，放置24小时后更换。

五、消毒隔离制度

（一）严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规，并达到以下要求：

1.凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。

2.凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。

3.各种用于注射、穿刺、采血等有创性操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。

4.一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。

一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。

（二）加强医院感染重点部门的管理，包括口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、内镜室、血液透析室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：

1.按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。

2.各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。

3.护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。

（三）护理人员严格执行无菌操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：

1.制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。

2.消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。

3.有手卫生规范并对护理人员进行培训。

凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。

（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：

1.建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒瓶、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。

2.有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器械消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。

3.医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。

包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。

无菌物品专室，专柜存放，每日检查品名、有效期。

无菌包一经打开不超过24小时；

铺无菌盘不超过4小时；

无菌干罐持物钳不超过4小时。

4.对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。

（五）协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改、并有记录。

（六）护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；

无菌操作时戴口罩、帽子；

遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。

（七）病人安置的原则：

感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

传染病和可疑传染病要的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。

（八）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。

（九）治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。

（一十）医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。

特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。

生活垃圾置黑色塑料袋内。

六、医嘱执行制度

（一）基本要求

1.医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。

2.医嘱必须经过执业医师签名后才有效。

一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危重病人需要口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。

抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。

3.对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。

4.凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交接，交接清楚。

（二） 

长期医嘱

1.长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。

2.长期备用医嘱（PRN）：

每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名，有效时间在24小时以上。

（三） 

临时医嘱

1.有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。

对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。

即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。

护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。

2.临时备用医嘱（SOS）：

12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则有当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。

药物敏实验结果记录：

阳性以红笔作“＋”标记，阴性以蓝笔作“－”标记，并签名。

紧急情况下口头医嘱执行流程

抢救工作制度

（一）各科室的抢救工作由有临床经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

（二）急救器材、药品齐备完好，做到“五固定二及时”（定物、定量、定位、定专人保管、定时检查）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查维修、及时请领报销）。

抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。

（四）参加抢救人员应全力以赴，分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。

（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。

（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。

执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。

药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。

（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。

如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。

（一十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。

重大抢救报告程序

住院患者的抢救

院前抢救医务人员

门急诊抢救医务人员

一、医疗机构内部的报告程序

抢救报告范围：

凡涉及到灾害事故、突发事件致死3人及以上或同时伤之6人及以上的抢救；

知名人士的抢救；

保健对象的抢救；

外籍、境外人员及其他特殊人士的抢救；

大型活动的医疗救护以及其他特殊情况的抢救。

二、医疗机构向上级部门报告程序

三、卫生行政部门之间的报告和通报程序

四、卫生行政部门内部报告程序

办公室主管局长、有关部门

值班室带班局长、主管局长

紧急情况任何一位局领导

医政处（科）在主管局长领导下组织协调医疗救治及时主管局长汇报情况根据情况局长汇报

注：

报告时限：

1.部门内的报告接到下级报告10分钟内向上级报告

2.部门之间的报告接到有关报告后30分钟内向上级部门报告

3.需要书面报告的时限为6小时

八、护理文件书写与医疗文件管理制度

（一）护理文件书写严格按照卫生部<

<

病历书写基本规范（试行）>

>

、<

山东省护理文件书写规范（试行）>

等规定执行。

（二）护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成，实习、进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。

（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈,促进书写质量持续改进。

（四）体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重病人护理记录单,手术护理记录单、健康教育记录单归病历保存。

（五）病房护士长负责医疗文件的管理,护士长不在时,由办公护士或总带教负责管理。

各班人员均须按照管理要求严格执行。

（六）住院期间的运行病历,要求定点存放,病历用后必须归还原处.白天由办公室护士管理,中班,夜班由当班护士加锁保管,防止丢失。

（七）病历中各种表格均应排列整齐,不得撕毁、拆散、涂改、伪造,保持完整、真实。

（八）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

（九）患者转科、会诊或到其他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。

（一十）患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料的，应在接到医务科通知后予以协助。

住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病房时，应当由病房指定专门人员负责携带和保管，到病案室复印。

（一十一）当发生医疗事故争议封存病历时，病房应报告医务科。

派专人负责保管和携带病历，与患者或其他代理人一起到医务科封存。

封存的病历由医务科保管。

（一十二）病人出院（或死亡）后，医护人员应按规定在24小时内完善病历，由值班护士按规定排列顺序整理病历。

病人出院时按规定对病历中的护理内容进行质量检查，并在病历首页“质控护士”栏签字。

（一十三）病房应在患者出院（或死亡）后1周内将住院病历送病案室。

各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签字。

（一十四）任何人员不得将病历资料提供给他人；

不得擅自从病房直接复印病历；

不准扣留病历资料；

未经许可不得将病历带离医院。

（一十五）严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护病人隐私。

九、护理新业务、新技术准入制度

（一）护理新业务新技术：

凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的