食品药品经营许可多证合一核发申请书Word文档下载推荐.docx
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2、经营场所：
企业实际经营的地点。
如果与住所同址，则文字应当一致。
3、企业类型：
指企业登记注册所依据的法律法规确定的类型，如有限责任公司、股份有限公司、合伙企业、个人独资企业等或上述类型的分支机构。
4、组成形式：
以单店模式经营的为单体店；
以连锁模式经营的为连锁，其中组建连锁的企业为连锁总部，该企业的非法人分支机构为直营门店，具备独立民事资格并以加盟形式加入总部接受其统一管理的为加盟门店。
5、法定代表人：
法人企业填法定代表人（应与法人企业营业执照上一致）；
法人企业分支机构填报上级法人企业的法定代表人；
非法人企业此项无需填写。
6、企业负责人：
法人企业填报全面负责企业日常管理的管理者；
法人企业分支机构填报该分支机构的最高管理者，并与营业执照负责人一致；
合伙企业填报执行合伙企业事务的合伙人，个人独资企业填报投资人，并应与营业执照一致。
7、质量负责人：
分管质量工作的企业高层管理者。
有药品经营项目的，填报药品质量负责人；
没有药品经营项目但有医疗器械经营项目的，填报医疗器械质量负责人；
没有药品和医疗器械经营项目的无需填写。
8、经营许可项目：
①药品：
首先确定经营类别，如处方药与非处方药或其他类别（依据相应的文件确定），再勾选相应的经营范围。
②医疗器械：
经营第三类医疗器械的，依次填写分类编码及名称，不同项之间用顿号隔开，如6815注射穿刺器械、6821医用电子仪器设备……；
经营角膜接触镜的仅限软性角膜接触镜及护理液。
③食品：
在相应中进行勾选。
其中勾选预包装食品销售和散装食品销售的，必须在“含冷藏冷冻食品”和“不含冷藏冷冻食品”中选择一项，其余选项根据实际经营情况勾选。
如有网络经营的需同时在经营方式中勾选“网络经营”。
④化妆品：
暂无经营许可，无需填写。
如后续法律法规明确其经营许可制度再按规定实施。
9、经营场所面积：
填写经营场所总面积及药品、医疗器械、食品、化妆品、其他产品的经营场所面积，分项面积总和应与总面积一致。
无现货陈列销售的企业（如连锁总部）只需填写经营办公场所总面积。
10、仓库地址：
企业贮存产品的仓库，有多个的分别填写，有特定楼层的需标明楼层。
有阴凉或其他特殊温度贮存要求的按阴凉库填写；
药品常温或其他没有温度要求的按常温库填写；
辅助功能的，非直接用于所经营产品的（如物料存放间等）按辅助功能间填写。
用途根据贮存的产品类别勾选，可以复选。
填写不下可另附页。
11、冷藏贮存设施设备情况：
填写用于冷藏（或冷冻）贮存产品的设施或设备的情况，如冷库、冷柜等。
用途可以复选。
12、计算机应用软件名称及版本：
详细填写所使用的计算机信息管理软件名称及版本。
有药品或第三类医疗器械经营的企业必须填写；
经营其他没有强制要求，实际也未配备计算机信息管理软件的无需填写。
13、企业法定代表人签字：
有法定代表人的由法定代表人签字并盖企业公章，法人企业分支机构由上级法人企业的法定代表人签字并盖法人企业公章；
非法人企业由企业负责人签字并盖企业公章；
14、加盟门店连锁总部法定代表人签字：
申请企业为加盟门店且单独提出延续申请的，由其所加盟的连锁总部法定代表人签字并盖连锁总部企业公章；
非加盟门店此项无需填写。
15、电子申请核对码：
企业应同时在浙江省食品药品监督管理局系统中录入相应事项的电子申请信息（无需打印），生成的电子申请表的核对码请填写在该栏。
企业端网址：
。
食品药品经营许可‘多证合一’延续申请书
企业
名称
社会信
用代码
住所
联系人
经营场所
联系电话
企业类型
组成形式
□单体店□连锁总部
□连锁门店（□直营□加盟）
法定代表人
企业负责人
质量负责人
经营许可项目
药品
□处方药与非处方药□其他：
□中药材□中药饮片
□中成药□化学药制剂□抗生素
□生化药品□生物制品
□以上均不包含冷藏冷冻药品
经营方式
□零售□零售连锁
医疗器械
第III类医疗器械：
□批发□零售
□批零兼营
食品
□预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品、□不含冷藏冷冻食品）
□散装食品销售（□含冷藏冷冻食品、□不含冷藏冷冻食品、□散装熟食销售）
□特殊食品销售（□保健食品、□特殊医学用途配方食品、□婴幼儿配方乳粉、□其他婴幼儿配方食品）
主体业态
食品销售经营者（□含网络经营）
化妆品
暂无经营许可
经营场所总面积：
m2
药品经营区域面积
m2
医疗器械经营区域面积
食品经营区域面积
化妆品经营区域面积
其他经营区域面积
仓库
仓库地址
阴凉库面积（m2）
常温库面积（m2）
辅助功能库面积（m2）
用途
1
□药品
□医疗器械
□食品
□化妆品
2
合计
总面积：
冷藏贮存设施设备情况
总容积：
m3
设备名称
型号
容积
计算机应用软件名称及版本
材料真实性声明：
本企业（单位）承诺，本次申请由本企业提出，并对申请材料实质内容的真实性负责，对此承担法律责任。
企业法定代表人签字：
联系电话：
年月日（公章）
被委托人签字：
联系电话：
年月日
加盟门店连锁总部法定代表人签字：
电子申请
核对码
药品经营
（零售）
换证申请
GSP认证申请
医疗器械经营申请
食品销售经营申请
企业从业人员一览表
企业（或门店）名称：
姓名
性别
身份证号
最高
学历
专业
职称或
资格
岗位
职务
体检情况
专业工作年限
备注
注：
1、本表适用于企业“多证合一”申请。
2、企业（或门店）所有人员应均填报。
3、人员兼多个岗位的，应当在岗位职务或备注里注明。
4、以下岗位务必注明：
法定代表人、企业负责人、药品质量负责人、医疗器械质量负责人、药品质量管理员、医疗器械质量管理员、药品处方审核人员、食品安全管理人员。
5、表格不够填写可另附页。
药品零售连锁总部情况表
质量管理机构情况
质管机构负责人
执业资格
职称
下设
人数
其中执业
药师人数
药师及以上人数
（除执业药师以外）
药师（不含）以下人数
质量管理组
质量验收组
质量养护组
主要设施设备情况
计算机数
使用部门（或岗位）
数量
其他设施设备
质量管理
储运
冷库设施设备
型号（功率）
制冷机组
备用发电机（如采用双线电路则在“型号”栏注明）
运输能力
车辆
车载冷藏箱（或泡沫箱）
非药品零售连锁总部提出的申请无需填写此表
需提交的材料目录（连锁企业）
序号
材料名称
适用产品
本申请书（同时录入电子申请，详见备注）（总部及每家门店均需填写本申请书）
√
总部材料目录
《食品药品经营许可证》正副本原件、营业执照复印件、组织机构代码证复印件（营业执照上已有“社会信用代码”的无需提交组织机构代码证）；
如有另行申领食品药品单一许可证件的，应提交单一许可证件的原件
3
经营场所、仓库地址房屋产权证复印件，租赁房屋还应提供该房屋的租赁合同。
如使用房屋无具体门牌号或门牌号与产权证明标注的不一致的，应提供经地名办确认的详细地址
4
经营场所、仓库地理图、平面布局图，平面布局图要标明功能区域及其尺寸和面积
5
企业组织机构及岗位人员配备整体情况，附企业组织机构图和各岗位职能架构图
6
7
企业法定代表人、企业负责人、质量负责人（包括药品和医疗器械）、质量管理机构负责人任职文件（或股东决议）、药品从业人员基本情况登记表、身份证、学历证书、职称或资格证书（执业药师应同时提供注册到该企业的注册证）
8
企业对从事质量管理、验收、处方审核工作的岗位人员（包括门店人员）无兼职情况的声明
9
食品安全管理人员身份证明及任职文件
10
药品、医疗器械、食品经营的质量管理文件（包括制度、职责、操作规程）目录（含门店质量管理文件目录）
11
企业设施设备目录
12
计算机系统使用情况或说明，内容包括：
（一）支持系统正常运行的服务器；
（二）用于质量管理、采购、收货、验收、储存、养护、出库复核、配送、门店管理、温湿度监测等专用的终端设备；
（三）固定接入互联网的方式和信息安全平台；
（四）实现相关部门之间、岗位之间信息传输和数据共享的局域网；
（五）应用软件和相关数据库；
（六）信息安全和数据备份的说明
13
企业门店一览表
14
企业实施《药品经营质量管理规范》情况自查报告
15
申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件（加盟门店需自行与挂钩生产单位签署合作协议）
16
申请人委托代理人申请的，应提交委托书
所属门店材料目录（每家门店均需提交）
17
《食品药品经营许可证》正副本原件、营业执照复印件、组织机构代码证复印件（营业执照上已有“社会信用代码”的无需提交组织机构代码证）
18
经营场所（如设仓库的包括仓库地址）房屋产权证复印件，租赁房屋还应提供该房屋的租赁合同。
如使用房屋无具体门牌号或门牌号与产权证标注的不一致的，应提供经地名办确认的详细地址
19
经营场所（如设仓库的包括仓库）地理图、平面布局图，平面布局图要标明功能区域及其尺寸和面积
20
门店从业人员一览表
21
门店企业负责人、质量管理负责人拟任职文件；
门店企业负责人、质量负责人、处方审核人员的药品从业人员基本情况登记表、身份证、学历证书、职称或资格证书（执业药师应同时提供注册到该门店的注册证）
22
食品安全管理人员的身份证明及任职文件
23
门店设施设备目录
1、本材料目录适用于连锁企业总部及其门店延续申请。
2、企业应同时在浙江省食品药品监督管理局系统中录入相应事项的电子申请信息（无需打印），生成的电子申请表的核对码请填写在本申请书相应栏。
需提交的材料目录（单体店或连锁门店）
本申请书（同时录入电子申请，详见备注）
《食品药品经营许可证》正副本原件、营业执照复印件、组织机构代码证复印件（分支机构或加盟店还需提供上级法人或总部的营业执照和相应的经营许可证、药品GSP认证证书）（许可类证书根据总部实际情况提供）
（营业执照上已有“社会信用代码”的无需提交组织机构代码证）；
经营场所、仓库地址地理图、平面布局图，平面布局图要标明功能区域及其尺寸和面积
企业管理组织、机构的设置与各岗位职能架构图
企业法定代表人、企业负责人、质量负责人（包括药品和医疗器械）、质量管理机构负责人或专职质量管理人员、处方审核人员的药品从业人员基本情况登记表、身份证、学历证书、职称或资格证书
法定代表人、企业负责人、药品质量管理负责人任职文件（或股东决议），食品安全管理人员身份证明及任职文件
企业与企业负责人、从事质量管理、验收工作的岗位人员签订的劳动合同
药品、医疗器械、食品经营的质量管理文件（包括制度、职责、操作规程）目录
计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明（仅经营第二类医疗器械的可不用提交）
拟加盟经营的，应有加盟门店与总部签署的加盟协议书
申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件
1、本材料目录适用于单体店或总部在温州市域外的连锁门店的延续申请。
授权委托书
：
我公司（单位）现全权委托（公民身份号码：
）到你单位办理
事项。
授权期限自年月日至年月日。
企业法定代表人（签字）：
年月日
（企业公章）
受委托人身份证正反面复印件粘贴
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