从非营利组织角度看医患关系紧张Word文档下载推荐.docx

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执行政府规定医疗服务指导价

价格放开

税收政策

享受相应税收优惠

依法照章纳税

财务会计制度

财政部、卫生部颁布《医院财务制度》、《医院会计制度》

企业财务、会计制度和有与关政策

划分原则

现有政府举办承担基本医疗服务、代表区域性或国家水平的医疗机构；

社会捐资兴办的医疗机构；

企事业单位为本单位职工设立医疗机构

政府办其余医疗机构自愿选择；

企事业单位设立对社会开放的医疗机构自愿选择；

城镇个体诊所、股份制、股份合作制、中外合资合作医疗机构；

国有或集体资产与医疗机构职工集资合办的医疗机构自愿选择

因而在对我国“非营利医院”的界定中需要澄清三点：

第一，医院的分类管理与医院所有制的关系。

“营利性”与“非营利性”医院的概念借鉴于西方的概念体系，在我国“事业”单位设置为主的医院体系向营利性、非营利性医院转化的过程中，有必要分清营利性与非营利性的标准同所有制概念是两个不同的分类维度，非营利性医院是有其特定的条件和运作机制的，原有的国立医院是否可以通过简单规定整体转化为非营利性医院，是一个需要探讨的问题；

第二，很难严格按照西方通行的定义来界定中国的“非营利组织”。

这一问题同样体现在“非营利医院”的分类管理过程中。

如医院的法人地位，其“独立性”、“自治性”等，这给本来便是新事物的医院分类管理增加了一定难度；

第三，与之相连的是医院“非营利性”的判定和评估。

“非营利性”不仅是一个名义，它将涉及税收、筹资体制、运作管理等一系列方面的问题，所以医院划归为非营利性后，如何运作，社会又如何监督和保障其非营利的性质，都将是面临的具体问题。

1　营利性与非营利性医疗机构的特点

　　理论上，营利性与非营利性医疗机构行为上的不同点主要表现在以下五个方面。

第一，营利性医疗机构建立时，它与私人达成协议，通过出让所有权而获得必要的资金。

非营利性医疗机构则不同，它必须依靠政府拨款或其它的渠道筹集资金，这些资金是非偿还性的。

广义地说，非营利性医疗机构由社区所拥有。

第二，营利机构通过有效经营获取利润，股东将按出资的多少享有利润。

法律禁止非营利性医疗机构分配利润。

第三，股东有权决定出卖营利性医疗机构或宣布其破产，而对非营利医疗机构的买卖则非常困难。

第四，非营利性医疗机构可以免除公司收入税、财产税和销售税，营利性医疗机构一般不能免除这些税金。

最后，法律允许营利性和非营利性医疗机构所提供的医疗服务范围一般也有所不同。

营利性与非营利性医疗机构的不同特点在实际生活中的表现也会因社会环境的不同而改变。

　2　营利与非营利医疗机构存在的理论基础

　　与其它行业相比，医疗服务行业中，非营利医疗机构所占的比例较高。

目前，中国的几乎所有的医疗机构都是非营利性的。

那么，为什么非营利性医疗机构在医疗服务行业中如此之多呢?

非营利性机构存在的经济学基础在于市场失灵（Marketfailure），医疗服务的市场失灵来自于以下三方面的因素。

第一，医生与病人对疾病的诊治所掌握的信息不对称，病人对自己疾病的治疗相对无知。

第二，公平性。

人们普遍认为，社会作为一个整体，每一个公民都有获得最低水平的医疗服务的权利。

如果卫生资源全部由营利性机构分配，这一目标就很难达成。

第三，......

　　尽管存在各种各样的因素，导致市场失灵，但是医疗服务的市场性不容否定。

因为医疗服务的需求是多层次的，政府部门很难形成一个合适的统一政策，在成本效益的情况下，满足所有消费者的多层次需求。

另一方面，消费者的偏好回答了为什么在市场失灵下还需要营利性医疗机构。

虽然有些消费者缺乏必要的诊治信息，而这些信息对于疾病的进一步治疗的判断是需要的。

但是也有些人对这些信息则不缺乏，部分消费者只要得到其所需要的低价格的医疗服务，而不管这些服务的提供者是营利性机构或者非营利性医疗机构。

　　计划经济年代，一味地强调计划的重要性，否定各种市场（包括医疗服务市场）的存在，从而造成了几乎所有的医疗机构都是“青一色”的非营利性医疗机构。

医疗服务市场的市场特征是一个客观存在，它不以任何人和任何团体的意志而转移。

《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》将医疗机构进行分类管理就是充分考虑到医疗服务的“市场”特性。

因此，医疗服务市场的市场性与市场失灵是营利性与非营利性医疗机构存在的基础。

3　非营利性医疗机构向营利性医疗机构的转变

　　营利性医疗机构的产生有两个主要途径，一是新设，一是从非营利性医疗机构转化而来。

新设营利性医疗机构涉及面小，不作详细分析，这里重点讨论非营利性医疗机构向营利性医疗机构转变这一较为敏感的话题。

　　支持者认为，通过转变可以使卫生资源的分配更有效率，反对者则对节约成本持怀疑态度，并且担心公平性问题。

争论的焦点在于：

第一、营利性医疗机构是否比非营利性医疗机构能够更有效益地提供医疗服务?

如果是这样的话，营利性医疗机构是否会将这些高效收益以低价或其它方式转移给消费者?

第二、非营利性医疗机构是否比营利性医疗机构提供较多的社会公益性服务?

　　关于成本方面，许多研究表明，医疗机构的性质对其效益和质量有一定的影响。

虽然营利性医疗机构的价格较高，但是不难发现，非营利性医疗机构能享有多种税费优惠政策，并可以获得政府无偿拨款等，这些因素可以使非营利性疗机构的服务价格下降。

此外，......

　　关于社会效益。

社会效益主要表现在以下五个方面。

一是医疗机构得不到补偿的服务，如坏账等；

二是开展医疗科研和医学教育活动会使社会受益；

三是提供低于成本的医疗服务；

四是提供低于利润最大化条件下收费的医疗服务；

五是医疗机构将部分收益用于社会公益性活动。

研究表明，非营性医疗机构比营利性医疗机构多产生社会公益性效益。

　　所以说，非营利性医疗机构向营利性机构的转变一般会促进服务成本下降，提高医疗机构的效率；

另一方面，这种转变也会降低社会效益。

因此，非营利性医疗机构向营利性机构的转变争论的焦点在于医疗机构所提高的效率与失去的社会效益的平衡。

4　营利性与非营利性医疗机构的发展趋势

　　第一，随着越来越多的患者对疾病的诊治要求被告知（Informedconsent）、以及有关医疗服务的有关信息的透明度不断增加，非营利性医疗机构的地位和作用将可能会下降。

......

　　第二，在一定程度上，增加的医疗保险覆盖将会推动人们利用营利性医疗机构的服务，而非营利性医疗机构将会着重于提供公共产品（Publicgoods）。

　　第三，由于人们对政府财政状况的关心程度提高会导致政府和纳税人对非营利性医疗机构所提供的社会服务与享受相应的税收优惠政策的一致性提出多种不同的看法。

　　建立营利性和非营利性医疗机构虽然在收支余的分配上不同，但两种机构的最终的目的都是为社会提供更多高效公平的医疗服务。

我们要充分领会营利性和非营利性医疗机构存在的基础，熟练运用各自的特点，正确把握非营利性医疗机构向营利性医疗机构的转变，尽可能地降低医疗服务的成本，向社会提供更多更好的医疗服务。

医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。

著名医史学家西格里斯曾经说过：

“每一个医学行动始终涉及两类当事人：

医师和病员，或者更广泛地说，医学团体的社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系”。

这段话精辟地阐明了整个医学最本质的东西是医师与病员的关系。

现代医学的高度发展更加扩充了这一概念，“医”已由单纯医学团体扩展为参与医疗活动的医院全体职工；

“患”也由单纯求医者扩展为与相关的每一种社会关系。

医患关系在医疗活动中由技术性关系和非技术性关系两大部分组成。

非技术性关系是指求医过程中医务人员与病员的社会、心理等方面的关系，在医疗过程中对医疗效果有着无形的作用。

主要是指各级各科医生，由于医生的服务态度、医术水平、负责精神等方面因素引起的医疗纠纷最为常见。

其次常涉及医疗纠纷的是护士，她们负责治疗的具体操作和护理工作，如果粗心大意、操作失误、擅离职守也易导致医疗纠纷。

此外，医疗单位的管理人员有时也会成为医疗纠纷的“肇事者”，常见的有管理工作未尽职尽责，使医疗环节脱档而给病人造成损害；

或者医疗单位的领导瞎指挥，硬性要求主治医生使用或不使用某种药物及诊疗措施，导致不应有的危害后果。

医患关系的实质是“利益共同体”。

因为“医”和“患”不仅有着“战胜病魔、早日康复”的共同目标，而且战胜病魔既要靠医生精湛的医术，又要靠患者战胜疾病的信心和积极配合。

对抗疾病是医患双方的共同责任，只有医患双方共同配合，积极治疗，才能求得比较好的治疗效果。

医患双方在抵御和治疗疾病的过程中都处于关键位置，患者康复的愿望要通过医方去实现，医方也在诊疗疾病的过程中加深对医学科学的理解和认识，提升诊疗技能。

在疾病面前，医患双方是同盟军和统一战线，医患双方要相互鼓励，共同战胜疾病。

非营利医院是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。

营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构24。

我国目前的医疗机构分类管理与国际惯例不尽相同，国外实行医疗机构分类管理的国家一般先根据医疗机构的产权划分为公立和私立，再依据医疗机构的经营目的将私立机构划分为营利性和非营利性两类。

而我国并没有将公立与非营利性医疗机构分开，且非营利性医疗机构中绝大多数是由政府和企事业单位出资举办的全民和集体所有制医院。

根据国家卫生部公布的《2004年中国卫生事业发展情况统计公报》和《2005年中国卫生统计年鉴》显示，虽然营利性医疗机构总数已超过非营利性医疗机构12％，但非营利性医疗机构的医院总数、综合医院数、医疗机构床位数分别是营利性医疗机构的6倍、8倍和27倍之多，只有诊所、卫生所、医务室、护理站中营利性医疗机构是非营利性医疗机构的l2倍25。

可见，非营利性医疗机构在医疗资源、服务质量等方面仍占主导地位，并在规模实力、医疗技术水平等方面都占有绝对优势。

本文研究的非营利医院主要是指政府举办的公立医院。

中国医疗卫生事业发展成绩斐然。

公共卫生服务体系、基层医疗服务体系和居民医疗保障体系逐步健全，重大疾病防控能力、医疗服务可及性和公平性明显增强。

但应该看到，我国卫生事业发展总体上严重滞后于经济和其它社会事业发展，制约卫生事业发展的体制性、机制性、结构性矛盾仍然存在。

主要表现在财政卫生投入不足、卫生保障覆盖率低、资源分布不均、初级医疗服务体系的不完善，药品流通环节过多、医疗服务缺乏真正意义上的第三方购买者等等。

（1）卫生经费投入不足。

改革开放近三十年，政府注重以GDP（国民生产总值）为导向的经济发展，相对忽略了以医疗为代表的社会发展建设。

在我国经济高速发展的同时，社会发展和国家社会保障发展相对滞后，再加上新药品、新医疗技术和新设备的引进使得医疗费用大幅度上涨。

虽然卫生主管部门己作了多方面努力，但仍然有很多患者看不起病、吃不起药，矛盾直接转化成医患冲突，医院成为冲突的发生点。

政府医疗卫生支出占GDP的比重，发达国家一般是在5-7%，美国2003年为16%。

2003年中国卫生总费用（包含政府支出、企业支出和个人支出）虽已达到GDP的5.42%，但中央财政投入的卫生经费和公费医疗仅占卫生总费用的15.2%，社会卫生支出占26.5%；

居民个人卫生占58.3%27。

来自国务院发展研究中心和WHO的一份合作研究报告表明，中国的医疗卫生体制改革，从总体上讲是不成功的28。

医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”：

患者不满意、医院不满意、政府不满意。

包括如下几点:

一是目前中国医疗服务费用的增长速度已经快于人均收入的增长速度，超过了居民的经济或心理承受能力，医药卫生消费支出己经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费，导致社会普遍反映“看病难、看病贵”。

根据卫生部2004年年底公布的“第三次国家卫生服务调查主要结果”，过去5年，城市居民年均收入水平增长了8.9%、农村增长了2.4%，而城市、农村的年医疗卫生支出则分别增长了13.5%和11.8%。

我国的卫生总费用从1980年的143.2亿元急速上涨到2003年的6623.3亿元，在这飞涨的卫生费用构成中，政府卫生支出从36.2%下降至17.2%，社会卫生支出从42.6%下降至27.3%，个人卫生支出却从21.2%剧增至55.5%，甚至在2001年一度达到60.0%29。

高收入人群觉得自己有钱却难以得到高质量服务，中等收入的人群抱怨医疗保险、医疗服务不足、不便，低收入人群甚至悲惨到没钱就医、在家等死。

几乎招致各个社会阶层都不满意。

作为社会医疗服务链的终端的医院首当其冲地成为群众报怨的焦点。

二是公立医院虽然被定位在非营利医院，但在事实上又被推向了市场，承担着自负盈亏的经济压力。

医院在双重角色中的无奈：

既要发扬救死扶伤的人道主义精神，又要遵循市场经济的规律，考虑投入产出之间的成本核算。

为了生存和发展，医院千方百计地赢利，从而拉高了当地的卫生支出，加重了病人的负担，于是老百姓把看病贵的怨气倾泻到医院和医生身上，医患关系的矛盾激化在所难免。

三是政府明确提出医疗卫生体制改革的总体目标是“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足城镇广大职工群众基本医疗服务需要”。

20世纪80年代，中共中央关于经济体制改革、科技体制改革、教育体制改革的决定先后出台。

相比之下，有关卫生体制改革的决定晚了十几年，直到90年代末方才形成。

坚持这一改革目标，要同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革，具体措施没有跟上，即改革措施的配套性不够。

例如医药收入分开，把医院药品的收入拿掉，以彻底解决“以药养医”的问题。

那么，用什么方式补贴医院呢？

是财政拨款，还是提高诊疗费用，抑或其他？

如果这个问题没有考虑清楚就盲目拿掉医院的药品收入，为了生存医院势必会通过高新技术检查等方式把这部分经济损失转嫁到患者身上，仍没有解决医药费用贵的问题，仍会引起病人的报怨，这仍有悖于政府的初衷。

（2）全民医疗保险体制不健全。

纵观近年的诸多医疗纠纷，绝大多数都是由于医疗费用以及治疗效果与患者的预期疗效不相符合所引起的。

从现代医学发展程度而言，治疗效果只是一个概率，正如现在天气预报的降水概率一样，也就是说，尽管医生尽心尽力去治疗每一个病人，仍有一定比例的病人尽管花费了同样的医疗费用但由于种种原因没有达到满意的治疗效果，这一情况在国内如此在国外也是一样。

即使在医学高速发展的今天，国内外一致承认的疾病确诊率仅为70%，各种急症抢救的成功率也只在70%-80%30。

所以，对于花费了高额医疗费用的患者，如果没有满意的疗效，难免会有一些想法。

那么，在发达国家为什么医患关系没有如此紧张呢?

其主要原因之一就是患者无须支付高额的医疗费用。

在一些发达国家由于有健全的全民医疗保险体制，全民参加医疗保险，绝大部分的医疗费用都由保险公司来承担，个人无需支付高额的医疗费。

比如，香港的医疗制度相当平等，病人不论贫富，都能获得必要的医疗服务。

除私立医院以外，香港市民门诊只需要每人每次港币48元，住院每人每天港币68元即全部包括了此次看病所需的费用，属于高福利医疗31。

如果看病一分钱都不用付，或者支付其中一小部分，一次治疗疗效不好，再接着给你免费或低价治疗，医患矛盾就会小的多；

另外就是出现了纠纷其表现形式主要表现不是在医患之间，而是由相关的保险公司来处理。

在我国，过去由于有公费医疗，加之昂贵的进口药品、设备少，病人不用自己支付高额的医疗费，医生的职业道德意识强，医患关系也就没有如此紧张。

当今我国50％以上的城市人口、80％以上的农村人口没有任何医疗保障32。

医保实行第三方付费制度，通过起付线、封顶线、三大药品目录等政策框架，使得患者自付费用比例高达60％，给患病人群带来了沉重的精神和经济负担。

并且城乡之间卫生资源配置不合理，利用卫生服务有明显差异，城市或农村不同人群之间卫生服务利用的差异有扩大之势。

农民缺乏基本医疗服务保障，生产能力的再生产受到严重制约，没有生产能力就更没有能力购买相应的医疗服务，这样形成恶性循环。

于是便出现了今日医疗水平日趋先进的大背景下，“小病扛、大病拖”、“不怕穷、就怕病”的心酸。

同样老百姓抱怨的仍然是医院和医生，因为是医院从老百姓腰包里掏钱。

（3）卫生资源分布不均。

医疗卫生事业发展严重失衡，有限的医疗资源过度集中在大城市和非营利大医院，而由于农村卫生机构和小医院条件差、水平低、群众不信任，城乡居民患大病小病，都希望到大医院找名大夫去看，客观上造成了供需失衡。

小医院门可罗雀，大医院人满为患；

小医院服务不足，大医院负荷过重。

群众对大医院信任度高、期望值大，但由于供需关系失衡，患者在挂号、排队、看病、取药、住院等方面，可能会有一些不满意的地方。

而医生由于负担重、压力大，加班加点，如果再得不到病人的理解，也会有一些不冷静的情绪，有时就会造成医患关系紧张。

（4）医疗服务流程欠规范，群众有序就医欠约束。

由于缺乏合理的约束手段及相应的制约机制杠杆，“守门人”及分级分工机制无法建立起来，群众自由选择就医机构及医生，导致小医院门可罗雀，大医院人满为患；

小医院服务不足，大医院负荷过重，“大医院看小病、专家看小病”、“病人按自己意愿强制或干扰医生诊疗活动”的现象非常普遍，这也加大了大型综合医院及人力的浪费，同时众对大医院信任度高、期望值大，但由于供需关系失衡，患者在挂号、排队、看病、取药、住院等方面，可能会有一些不满意的地方。

目前我国的医患关系是总体和谐的。

绝大多数的医务人员遵循救死扶伤，治病救人的宗旨，竭力为患者服务，赢得了病人的尊重35。

广大群众对医务人员是信任的、理解的、支持的。

这是我国医患关系的主流。

但在总体和谐中存在着局部不和谐，大的和谐中存在着小的不和谐，甚至形成医患关系紧张的态势，引起了社会各界人士的广泛关注。

它表现在以下几个方面：

（1）医患冲突不断发生，医疗纠纷呈逐年上升的趋势。

据中华医院管理学会对全国27多家各级医院进行的调查表明：

自2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施以来，我国医疗纠纷的发生率平均上升了22.9％。

2002年，这类事件有5000多起，2004年上升到8000多起，2006年则超过了1万起36。

全国有73.33%的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员的事件；

有59.63%的医院发生过因病人对治疗结果不满意，扰乱医院正常诊治秩序、威胁医务人员人身安全的事件；

61.48%的医院中，病人去世后，病人家属在院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等37。

医患关系紧张将直接影响医疗服务质量，直接影响患者健康和安全，直接影响医生技术和才能的发挥，直接损害医患双方利益。

（2）医疗纠纷以医疗技术纠纷为主转变为以非医疗技术纠纷为主。

北京大学医学部研究生对三家大型综合医院医疗投诉分析和中国医师协会对全国的医患纠纷的调研结果显示：

因技术原因引发的医疗纠纷仅占医患纠纷总数的20％，其它80％的医患纠纷，都是缘于医疗服务态度、医德医风、沟通中的语言运用等非医疗技术质量因素38。

由此可见，医患之间对医疗质量的服务属性认识与要求不同是引发医患纠纷的一个重要原因。

非医疗技术纠纷己成为医患矛盾的主要方面，非医疗技术质量的高低则是影响医患关系的关键因素。

（3）处理处理医疗纠纷难度越来越大，对其处理以非诉讼的方式解决为主体。

据有关调查显示：

《医疗事故处理条例》实施后医疗纠纷的最终解决方式，协商解决的占83.3l％，行政调解解决的占6.2％，诉讼解决的占10.48％39。

可见，我国医疗纠纷绝大部分是通过非诉讼的方式解决。

（4）医疗纠纷易于引发社会的反应，人的生命健康越来越受到人们的重视，并构成了社会各界关注的焦点。

随着生活水平提高，人们越来越关注自身和家人的健康状况，对疾病的预防和早期诊治都更加重视，由此对疾病的治疗效果预期更高。

实际上就医疗工作而言，仍有许多病例目前是无法根治的，每一个患者身体和心理的个体差异，也必然影响每次治疗的效果。

然而，受到完美意识的影响，

越来越多的病人及其家属要求诊断及治疗的效果一定是100%，一旦诊断或治疗效果达不到预期，就容易发生医疗纠纷。

由于医疗纠纷的冲突性，以及人类具有的求知、好奇、表达、追求公正等天性，注定医疗纠纷个案会受到媒体报道和舆论的关注，成为社会各界关注的焦点。

（5）医疗纠纷的赔款额越来越高。

2004年，据中国医师协会统计的医患关系调研报告显示：

74.29%的医师认为自己的合法权益不能得到保护，认为当前医师执业环境较差和极为恶劣的分别达到47.35%和13.28%40。

2005年6～7月份，中华医院管理学会对全国270家各级医院进行了调查：

全国三甲医院每年发生的医疗纠纷中要求赔偿的有100例左右，二级医院每年发生的医疗纠纷要求赔偿的有20例左右。

医疗纠纷赔偿的数额，三级甲等医院一年一般在100万元左右。

陕西一爆炸伤患者在经治医院，被陕西省榆林市中级人民法院判决赔患者700万元。

北京市也出现赔偿额高达500万元的判例41。

当前,医患矛盾比较突出，医疗纠纷数量明显上升，但非医疗技术纠纷己成为医患矛盾的主要方面，这反映医疗技术问题不是医患纠纷的主要原因，而是有深刻的社会根源。

根据收集的卫生事业发展的相关数据以及深圳市万人市场调查有限公司《深圳市卫生系统医患关系调研报告》，并结合相关的理论基础，经研究分析发现导致医患关系紧张的主要原因有如下几点：

1．卫生经费投入不足的因素

2006年中国卫生总费用（包含政府支出、企业支出和个人支出）虽已达到GDP的4.67%，但中央财政投入的卫生经费和公费医疗仅占卫生总费用的18.0%，社会卫生支出占32.6%；

居民个人卫生占49.4%。

2003年以来，卫生总费用和人均卫生费用逐年递增，卫生总费用占GDP比重却有所下降。

来自国务院发展研究中心和WHO的一份合作研究报告表明，中国的医疗卫生体制改革，从总体上讲是不成功的。

医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”，患者不满意、医院不满意、政府不满意。

目前，中国医疗服务费用的增长速度已经快于人均收入的增长速度，超过了居民的经济或心理承受能力，医药卫生消费支出己经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费，导致社会普遍反映“看病难、看病贵”。

我国的卫生总费用从1980年的143.2亿元急速上涨到2003年的6623.3亿元，在这飞涨的卫生费用构成中，政府卫生支出从36.2%下降至17.2%，社会卫生支出从42.6%下降至27.3%，个人卫生支出却从21.2%剧增至