化脓性腹膜炎教学案Word格式.docx

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教学后记

教学过程

教师活动

教学内容

学生活动

备注

【讲授新课】

【讲述】

【幻灯显示】

【举例】

【设问】

急性腹膜炎

AcutePeritonitis

一.概述

急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。

不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。

发病率比较高，病情一般都比较危急。

二.解剖与生理

（一）解剖

腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。

腹膜分壁层和脏层，两层腹膜之间所形成的腔隙叫腹膜腔。

腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔互相沟通。

男性腹腔是完全封闭的；

女性腹腔则经过输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。

平卧位时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免形成脓肿。

腹膜的动脉：

肋间动脉和腹主动脉的分支。

静脉血回流：

门静脉及下腔静脉。

神经支配:

壁层腹膜：

属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。

脏层腹膜：

属内脏神经，对牵引、压迫、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。

（二）腹膜的生理功能

•滑润作用腹膜经常渗出少量淡黄色澄清液体，滑润腹腔。

防御作用腹膜是人体浆膜中抗感染最强的一部分

（1）吞噬作用：

细菌或异物侵入腹膜腔，腹膜便可渗出大量吞噬细胞，吞噬及包围进入腹腔的异物颗粒及细菌。

（2）大网膜的防御作用尤为显著，能够移动到所及的病灶处将其包围阻挡，防止感染扩散。

吸收作用腹膜可吸收大量渗液、血液、空气、微颗粒和细菌。

如膈肌腹膜和腹腔上部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。

渗出与修复作用腹膜可渗出大量液体，故在腹膜炎时腹膜渗出大量液体、电解质和蛋白质，可引起水、电解质平衡失调和低蛋白血症。

渗出液性质随刺激种类及细菌毒力而异，在炎性渗出液体中还含有纤维蛋自，可形成膜状、点状或带状粘连。

一方面它使感染局限，防止感染扩散，并为腹膜修复打下基础；

另一方面是导致粘连性肠梗阻的重要原因。

三.分类与病因

（一）分类

根据发病机理：

原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。

按照病因：

细菌性和化学性。

按累及范围：

局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎。

（二）病因

原发性腹膜炎指腹内无原发性病灶，病原菌经由血行、淋巴途径或经女性生殖器官进入腹腔，引起腹腔感染，称为原发性腹膜炎。

多为弥漫性腹膜炎，常见于儿童、老人及有肝硬化腹水者。

继发性腹膜炎由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术合并症导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗人腹腔。

常见原因：

急性感染：

急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂•空腔脏器穿孔：

胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔•实质性脏器破裂出血：

肝脾破裂•腹部外伤或手术：

腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。

四.病理生理

（一）病理

细菌或消化道内容物进入腹膜腔后，腹膜受刺激产生炎症反应，充血、水肿。

分泌大量渗出液，以稀释和中和毒素及消化液，减轻其对腹膜的刺激。

渗出液中有大量吞噬细胞，吞噬及包围进入腹腔的细菌及异物和破碎组织。

纤维蛋白沉淀在病变周围产生粘连，以防止感染扩散和修复受损的组织。

由于大量中性粒细胞的死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固，渗出液逐渐由清变浊成为脓性。

（二）腹膜炎的转归：

影响因素：

致病菌毒力、病人抵抗力及治疗是否及时恰当。

转归：

炎症吸收、局限形成残余脓肿、炎症扩散，可致水、电解质紊乱、血浆蛋白减低、贫血，甚至可发生严重全身中毒并产生休克，形成麻痹性肠梗阻，可导致死亡。

五.临床表现（Clinicalmanifestation）

归结为 

两大症状：

腹痛，恶心呕吐。

四大体征：

体位,全身征象,腹部体征,直肠指诊。

四小体征：

视、听、触、叩。

腹痛：

最早出现，为持续性，呼吸和咳嗽时加重。

但以病灶部位最为显著。

•恶心和呕吐：

全身症状：

体温升高，脉搏增快。

脉搏增快而体温下降则是病情凶险的征象。

严重或晚期时可出现中毒性休克、多器官功能衰竭。

•腹膜刺激征：

腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，其程度和范围与腹膜炎的严重性和波及的范围相一致。

压痛普遍存在，腹肌紧张可如木板样,但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质极为衰弱的病员，腹肌紧张常属轻微。

压痛、腹肌紧张和反跳痛，都是在原发病灶处最为明显。

•此外，在胃肠道穿孔时，肝浊音区可缩小或消失。

在早期腹胀不明显，晚期由于肠内积存有大量的气体和液体，乃发生腹胀和肠麻痹，肠蠕动减弱或消失，肠鸣音轻微或完全听不到。

直肠或阴道指诊是很重要的，借以判断盆腔处腹膜有无炎症或脓肿形成。

•化验检查：

白细胞增高。

如腹膜炎非常明显，白细胞没有增加或反而降低者，表示病情严重，预后不良。

特殊检查：

腹部X线、腹腔穿刺。

六.诊断和鉴别诊断

•诊断根据急性腹痛和腹膜刺激征等表现，诊断并不困难。

腹肌紧张程度一般可反映腹内病变的程度，但也有例外，儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。

腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶，应根据病史、临床表现、辅助检查资料，并综合原发疾病的临床特点加以判断。

必要时行腹腔诊断性穿刺或灌洗

诊断要点：

是不是腹膜炎？

继发性还是原发性？

局限性还是弥漫性？

化学性还是细菌性？

原发病因？

病情转归如何？

鉴别诊断

需鉴别原发性或继发性腹膜炎，并与某些内科疾病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。

腹膜炎评分根据体温、白细胞计数、液体正平衡量及腹膜炎分期进行。

腹膜炎分期标准：

Ⅰ期：

局限性炎症，腹膜无镜面光泽；

Ⅱ期：

局限性炎症，纤维素苔易剥离；

Ⅲ期：

弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽；

Ⅳ期：

弥漫性炎症，纤维素苔易剥离；

Ⅴ期：

弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。

病例讨论

：

男，35岁，司机．主诉：

腹痛4小时。

病史：

4小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。

检查：

T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查尚合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。

头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。

1．为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?

2．写出本病的诊断及诊断依据。

3．若需做手术,请写出术前准备要点.

七.治疗与护理（TreatmentandnursingCare）

（一）非手术治疗

适应证：

原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致腹膜炎；

病因明确的腹膜炎，腹腔积脓不多，腹胀不重，全身情况良好者；

弥漫性腹膜炎已有局限化趋势者；

方法：

体位，禁食，胃肠减压，抗生素，水电，营养等。

（二）手术治疗

原发病变严重；

腹膜炎较重或有扩散趋势，非手术治疗难以缓解；

晚期弥漫性腹膜炎，全身情况差，应积极支持治疗，尽早手术；

手术原则：

去除原发病灶、清除腹腔内漏出渗出液，予以充分引流，同时对已有的感染加以控制。

术前准备

禁食：

急性腹膜炎病人均需禁食。

静脉输液：

腹膜炎病人腹腔内有大量渗出的液体，肠道内大量积液，又不能进食，必须着力纠正水、电解质平衡失调，补充血容量和纠正低蛋白血症。

胃肠减压：

可减轻胃肠道胀气，减少消化液的继续外溢、促进胃肠道功能恢复。

抗生素应用：

一般开始用广谱抗生素，以后再据敏感试验，改用有效抗生素。

镇痛剂应用：

在诊断未明确前不宜用镇痛剂，以免妨碍病情观察。

对诊断已经明确，治疗方针已经决定的病人，可适当采用镇痛剂。

监测：

血常规和生化，血气分析，观察各项生命体征和尿量，必要时进行中心静脉压测定。

对已确诊的原发性腹膜炎采用非手术疗法时，也应注意禁食、胃肠减压、输血及抗生素应用等；

同时在无休克情况下采取半卧位，以利腹内渗出液聚于盆腔。

术后处理

体位：

半卧位，以利渗液积聚在盆腔，便于引流；

同时，可减少对横膈的压迫，改善通气。

禁食和胃肠减压：

只有在肠蠕动恢复出现排气后（一般术后72小时）可停止胃肠减压和开始进食。

对于严重的肠麻痹及腹胀，还可进行肛管排气和中医针灸等。

维持水、电解质平衡和营养：

严密监测病人的血压、脉搏和脱水中毒表现，详细记录出入水量。

补充营养。

应用广谱抗生素。

镇静、止痛：

术后适当镇痛。

术后引流的护理：

注意引流是否通畅，估计引流液的量，了解引流液的颜色和气味，并注意引流液量和质的变化，以了解腹膜炎病情发展的趋势。

八.并发症及护理（Complicationandnursingcare）

急性化脓性腹膜炎可并发水、电解质平衡紊乱、休克、感染中毒、肠麻痹、腹腔内脓肿等并发症。

膈下及盆腔脓肿较为多见。

膈下脓肿：

出现发热、乏力、上腹疼痛，为持续性钝痛，并向肩部放射，深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。

X线、腹部超声波和CT检查可助诊断。

膈下脓肿较小时采用非手术疗法，应用抗生素，加强支持疗法，并严密观察病情，注意全身中毒症状和局部体征的变化。

对症状较重较大脓肿应及早手术引流。

盆腔脓肿：

临床表现除全身中毒症状持续不退或再度加重外，由于脓液刺激直肠和膀胱，病人常出现下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重和尿频、排尿困难等症状。

直肠指检直肠前壁有触痛，有波动感。

早期脓肿可经抗生素、坐浴或温水灌肠（一般40～43℃），而使脓肿吸收或表浅化以利引流。

盆腔脓肿多经直肠引流，然后置管引流。

术后观察引出物，注意有无继发性出血。

引流管一般于术后3～4天拔除。

肠间脓肿：

脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。

治疗原则同样也是小则保守，大则引流。

思考题

男,40岁,主诉:

右下腹突然剧痛持续18小时。

现病史:

患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3—4小时,因右下腹突然剧痛而醒。

疼痛呈持续性,刀割样。

伴恶心,呕吐数次,吐出物为食物和酸水,但无咖啡色物和鲜血,腹痛很快扩展到全腹后略有缓解,但仍以右下腹为主。

发病后患者自觉畏寒发热,始终无肛门排气排便,小便无异常。

18小时后转来我院。

既往史:

无右下腹疼痛病史,但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年,服“胃痛药”或少量食物能缓解,无黑便及呕血史。

检查:

T38.5℃,P88次/分,BP15.96/10.64KPa。

营养发育中等,急性病容,神志清楚,右侧卧位,两腿屈曲。

皮肤、巩膜无黄染,无出血点,全身浅表淋巴结不肿大,五官正常,颈软,心肺正常。

腹部轻度膨隆,全腹肌紧张、拒按,明显压痛及反跳痛,以右下腹为明显,肝脾扪诊不满意。

肝浊音界消失。

移动性浊音可疑,未闻及肠鸣音。

肾区及腰背部无叩痛,四肢、脊柱正常,肛指检查:

直肠窝饱满未扪及肿块,右侧触痛明显。

化验：

血:

WBCl1.8×

109/L,中性粒细胞10856×

106/L,淋巴细胞944×

106/L。

腹部透视:

全部肠曲明显充气,未见肠腔积液,膈下游离气体可疑。

1.诊断及诊断依据.2.如果手术治疗,请写出手术前准备要点.

积极配合老师启发式提问，

调整思路

作好课堂笔记。

教与学的互动能活跃课堂气氛

积极思考、理解记忆

积极配合老师启发式提问，调整思路，作好课堂笔记。

复习巩固并导入新课

（约5分钟）

讲解过程中配合提问，增加学生学习的积极性，促进师生互动

讲课重点