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全身慢性病（糖尿病、结核等）、年老体弱、年幼体差、营养不良等易致中耳感染扩散引起耳源性并发症。

（二）传播途径感染扩散途径有以下几种：

1.循破坏、缺损的骨壁：

最常见。

此外，外伤或手

术意外形成的通道也可成为感染传播的途径。

2.经解剖通道或未闭合的骨缝：

小儿的岩鳞缝、前

庭窗、蜗窗内耳道等。

3.血行途径：

乳突导血管、中耳粘膜内的小血管等可与脑膜、脑组织表面的血管相通，中耳感染可经血流蔓延至颅内；

脓毒败血症等引起肺、肝、脑脓肿。

40分钟

10’

结合解剖及图片讲解

强调传播途径的重要性

二、分类一般分为颅内并发症及颅外并发症两大类。

（一）颅内并发症（intracranialcomplications）

硬脑膜外脓肿

化脓性脑膜炎

乙状窦血栓性静脉炎

脑脓肿

硬脑膜下脓肿等

（二）颅外并发症（extracranialcomplications）

耳后骨膜下脓肿及瘘管

颈部贝佐尔德（Bezold）脓肿

△迷路炎

△周围性面瘫

△岩锥炎

△岩部炎等

△：

有人将此另列为颞骨内并发症

三、诊断

四、治疗

第三节颅外并发症

一、耳后骨膜下脓肿（postauriclarsubperiostealabscess）

（一）形成原因中耳炎时，尤其在急性期，炎症穿破鼓窦外侧壁或乳突尖部骨质流入耳后骨膜下方，形成耳后骨膜下脓肿。

脓肿穿破骨膜和皮肤形成窦道或瘘管。

（二）临床表现

1.症状：

1）中耳炎症状：

耳痛、耳流脓等；

2）全身症状：

头痛、高热及全身不适等，儿童症状

更为明显。

2.体征：

耳后或乳突部红肿热痛、耳后沟消失；

波动感；

耳后窦道或瘘管。

结合解剖讲解

3.诊断性穿刺：

有脓液抽出；

（三）治疗

1.手术：

并发于急性乳突炎者，行单纯乳突切开术；

并发于慢性化脓性中耳炎乳突炎者，行乳突根治术或改良乳突根治术。

2.应用适当的抗生素

二、颈深部脓肿（Bezold’sabscess及abscess）

（一）形成：

炎症穿破乳突尖内侧的骨壁沿胸锁乳突肌深面向下在颈侧形成脓肿，称为Bezold’sabscess。

（二）表现：

转头时颈痛加重。

波动感不明显，穿刺抽脓可确诊。

感染向下蔓延可引起纵隔炎或纵隔脓肿。

（三）鉴别Mouretabscess：

炎症穿破乳突尖的骨壁沿二腹肌向咽侧隙扩散所形成的颈深部脓肿，称为Mouretabscess。

（四）治疗：

脓肿切开引流术，乳突探查术。

三、迷路炎（labyrinthitis）

按病变范围及病理变化分为三个主要类型：

1.局限性迷路炎或迷路瘘管

2.浆液性迷路炎

3.化脓性迷路炎

（一）局限性迷路炎或迷路瘘管（circumscribedlabyrinthitidorfistulaoflabyrinth）

定义：

多因胆脂瘤或慢性骨炎破坏迷路骨壁，以致产生瘘管，使中耳和迷路内骨膜或外淋巴隙相通。

1.病理：

1）膜迷路本身常无炎症，炎症仅限于外半规管的骨

迷路及其骨内膜，其他半规管少有发生。

2）骨内膜穿破，瘘管达外淋巴间隙。

图片显示

CT及图片显示

3）瘘管被肉芽、胆脂瘤等病变包裹，炎症可被局限。

4）少数瘘管可因新骨生成而自行愈合。

2.临床表现

1）眩晕：

阵发性或激发性眩晕，偶伴恶心呕吐。

2）听力减退：

耳聋性质及程度与中耳炎病变一致。

3）瘘管试验阳性但若瘘管被肉芽、胆脂瘤等病变包裹，瘘管试验则呈阴性。

4）前庭功能：

一般正常或亢进。

不宜采用冷热水试验，以免炎症扩散。

3.治疗：

1）药物治疗：

发作期一般给予抗生素加激素，辅镇静剂等。

2）手术治疗：

在足量抗生素控制下行乳突手术。

清除局部病灶，修补瘘口。

（二）浆液性迷路炎（serouslabyrinthitis）

可继发于局限性迷路炎，或中耳炎的细菌性或病毒性毒素经前庭窗或蜗窗入内耳引起非化脓性炎症。

主要为内耳充血、毛细血管通透性增加，外淋巴隙内有浆液性或浆液纤维素性渗出物及淋巴细胞浸润，内耳终器一般无损害。

1）.眩晕、眼震、恶心、呕吐：

眼震为水平、旋转性，方向向病侧，若向健侧则提示病情加重。

瘘管试验可为阳性。

早期前庭功能亢进，后逐渐减弱。

2）.耳鸣、听力下降：

较重者可有感音性聋，但未全聋。

3）.可有耳深部疼痛。

3.治疗

1）.药物治疗：

足量抗生素抗感；

镇静止吐抗水肿对症治疗。

2）.手术治疗：

并发于慢性化脓性中耳炎者，在足量抗生素的控制下行乳突根治术；

并发于急性化脓性中耳炎者，以全身抗感染为主，必要时行单纯乳突切开术。

临床特征分析

紧密结合解剖讲解

（三）化脓性迷路炎（suppurativelabyrinthitis）

多因中耳的感染扩散、从浆液性迷路炎发展而来；

化脓菌侵入内耳引起迷路的弥漫性化脓性病变。

感染可继续向颅内扩散，引起颅内并发症。

包括膜迷路在内的整个迷路出现化脓性病变，迷路储脓伴组织坏死，肉芽生成。

内耳终器被破坏，功能完全丧失。

2.临床表现：

严重、持续性；

伴阵发性的剧烈恶心呕吐；

眼震方向向健侧。

2）耳聋：

听力迅速下降并丧失，可伴持续性高调耳鸣。

3）体温：

一般不高。

若有发热、头痛，且伴有脑膜刺激征，应考虑颅内并发症的可能。

4.瘘管实验：

阴性（因迷路已被破坏）。

前庭功能检查可无反应。

大量抗生素；

补充液体，注意水电平衡。

尽早行乳突手术；

疑有颅内并发症时，应切开迷路，彻底引流。

四、耳源性面瘫（paralysisoffacialnerve）

（一）病因：

1.先天性面神经骨管缺损；

2.骨壁被侵蚀；

（二）诊断：

面神经功能的评价（定性、定量、定位）

1.周围性面瘫的临床表现；

2.化脓性中耳炎的临床表现；

（三）治疗：

1.保守治疗：

抗感染、对症等治疗；

2.手术治疗：

乳突根治术，面神经减压术等。

强调死迷路与临床表现的对

应性

结合解剖讲解面瘫的成因

第二节颅内并发症

一、耳源性脑膜炎（otogenicmeningitis）

（一）定义：

是指化脓性中耳炎所引起的弥漫性蛛网膜、软脑膜的急性化脓性炎症。

（二）感染途径：

1.中耳感染可以通过各种途径直接侵犯蛛网膜、软

脑膜；

1.通过感染所致的其他并发症间接引起软脑膜炎。

（三）临床表现：

1.全身中毒症状：

高热、头痛、喷射样呕吐。

2.颅压增高征：

剧烈弥漫性全头痛、喷射样呕吐、抽

搐，昏睡，昏迷；

重者引起脑疝导致呼吸、循环衰竭而死亡。

3.脑膜刺激症：

颈项强直甚至角弓反张，抬腿试验等

阳性。

浅反射减弱，深发射亢进，出现病理反射。

4.腰穿及脑脊液检查：

压力增高；

脑脊液为化脓性

感染（混浊、白细胞增高、细菌培养为阳性）

（四）诊断及鉴别诊断：

1.流行性脑膜炎：

流行季节、流行病史、致病菌（脑膜炎双球菌）；

脑脊液培养。

2.结核性脑膜炎：

起病缓慢，结核病灶；

脑脊液检查（结核杆菌）

（五）治疗：

1.药物治疗：

足量的抗菌素；

酌情激素：

注意支持疗

法及水电平衡：

颅压高时降颅压治疗。

2.手术治疗：

控制感染的同时急行乳突切开，清除病

灶，通畅引流。

二、耳源性脑脓肿（otogenicbrainabscess）

（一）定义：

是指化脓性中耳炎所并发的脑组织白质内

局限性积脓。

同侧大脑颞叶和小脑多见，亦可同时存在。

常为单发，也可多房。

致病菌与中耳炎的一致，以杆菌为主。

提问：

周围性面瘫与中枢性面瘫的区别？

15’

流行性脑膜炎的临床表现？

（二）病理：

脑脓肿的形成分为三个阶段

1.局限性脑炎期：

发病初期。

病灶区周围血管扩张，炎细胞侵润，中心脑组织液化坏死，周围脑组织水肿。

2.化脓期：

病变局限化，病灶区组织坏死液化融合而成脓肿。

感染后1~2周形成，4周完全形成。

3.包膜形成期：

脓肿形成后，来自脑膜和血管壁的纤

维组织、肉芽及神经胶原细胞在脓肿周围形成包膜。

脓肿增大可引起脑压增高形成脑疝；

脓肿破溃形成脑室炎和脑膜炎。

典型的临床表现可分为四期

1.初期（起病期）：

历时数天。

寒战、高热、头痛、恶心呕吐及轻微脑膜刺激症。

脑脊液中细胞数略高，血象中白细胞升高。

2.潜伏期（隐匿期）：

持续10天或数周不等。

症状不明显，

或轻度不规则头痛、乏力、厌食、抑郁或兴奋。

4.显症期：

历时长短不一。

脓肿形成且逐渐增大，

可出现：

1）中毒性症状：

体温不恒定；

脉速或缓脉；

表情淡

漠反应迟钝，嗜睡；

消瘦，全身乏力等。

2）颅内高压症状：

持续而剧烈的头痛；

喷射性呕吐与饮食

无关；

意识障碍；

视神经乳头水肿；

其他（平繁无意识的动作）

3）局灶性症状：

（脓肿占位性体征）

大脑颞叶脓肿——失语症（语言中枢）、对侧面部及

肢体瘫痪（脑皮质运动区）、同侧偏盲（视辐射）。

小脑脓肿——同侧肌张力减弱，共济失调等

3）终末期：

脑疝形成（小脑幕切迹疝及枕骨大孔

疝），脓肿破裂（脑膜炎及脑室炎），昏迷，呼吸心跳停止而死亡。

（四）诊断：

1.化脓性中耳炎突然高热、头痛或精神萎靡、表情

淡漠等。

2.显症期临床表现

3.腰穿表现：

颅压增高，CSF白细胞增加。

（防脑疝形成）

重点讲解脑脓肿的定位症状

图片显示脑脓肿（小脑脓肿、颞叶脓肿）

4.脓肿诊断性穿刺（钻颅穿刺探查或经乳突术腔穿刺）

5.颅脑CT或MRI：

可显示脓肿的大小、位置、数量、

数量、脑室受压情况等。

（五）鉴别诊断：

脑积水及脑肿瘤等。

（六）治疗：

1.早期应用足量、有效的抗菌药物。

3.急行乳突探查术及脓肿穿刺术。

4.脓肿处理：

穿刺抽脓、切开引流、脓肿摘除等。

5.支持疗法及水电平衡的维持。

6.处理颅内压增高：

激素及脱水剂的使用。

7.处理脑疝：

给氧，人工呼吸，降颅压，脓肿穿刺等。

三、乙状窦血栓性静脉炎

（thrombophlebitisofthesigmoidsinus）

是指伴有血栓形成的乙状窦静脉炎。

较常见，右侧多见。

中耳化脓性病变→乙状窦周围炎症、脓肿→窦

壁增厚、粗糙→窦腔内感染性血栓形成。

（三）病理：

中耳化脓性病变侵入乙状窦周围形成炎症、脓肿，使窦壁增厚、粗糙，出现窦腔内感染性血栓。

窦内血栓可向上下两端扩展；

带菌的栓子脱落可随血流向全身播散；

乙状窦静脉炎可向临近组织扩散；

感染控制后，血栓机化，血管新生，窦腔可再通。

（四）临床表现

1.全身症状：

病侧耳痛及剧烈头痛，继之出现脓毒血症。

2.局部症状和体征：

耳后疼痛、水肿，颈部可触及条

索状物，压痛明显。

3.实验室检查：

血白细胞明显增多；

血培养查致病菌；

CSF常规检查多正常。

4.Tobey-Ayer试验（压颈试验）阳性：

腰穿测脑脊液压力。

举例说明

CT、MRI显示临床特征与病理解剖学的关系

5.眼底检查：

病侧视乳头水肿、Gowe试验阳性（压迫颈内静脉时眼底静脉无变化）

（五）诊断：

临床表现+血管造影术

以手术治疗（乳突切开探查乙状窦，刮除血栓；

颈内静脉结扎术等）为主，辅以足量的抗生素及支持疗法（输血等）。

颅内并发症的诊断（小结）

1.有能引起并发症的耳病（因）

2.有并发症的症状和体征（果）

3.因果在同侧

4.中耳乳突拍片、CT天盖、乳突内侧壁有骨质破坏

5.腰穿、压颈试验

6.头颅CT、MRI

7.手术探查：

有否骨质破坏，必要时诊断性穿刺

颅内并发症的治疗（原则）

1.抗生素的应用：

早期、大量、联合、敏感

2.支持疗法，降低颅内压

3.手术疗法：

乳突根治术+脑脓肿穿刺引流，乙状窦血

栓取出术等并发症处理。

5’

多媒体显示

第六篇内耳疾病

第十章梅尼埃病

（Meniere’sDisease）

概论：

梅尼埃病以膜迷路积水（LabyrinthineHydrops）为基本病理改变，以发作性眩晕、波动性耳聋和耳鸣、耳内闷胀感为临床特征的特发性内耳疾病。

耳蜗梅尼埃病（cochlearMeniere’sDisease）——波动性耳聋和耳鸣为主要症状。

前庭梅尼埃病（vestibularMeniere’sDisease）——发作性眩晕和耳内闷胀感为主要症状。

法国医生Meniere于1861年首先报道一例有突发性眩晕、耳鸣、耳聋的患者，5天后该病人去世，尸解发现有内耳积水，故临床上将有这样一组的症状的疾病称为梅尼埃病。

尚无定论，有以下几种学说：

1.耳蜗微循环功能障碍（各种原因诱发）。

2.内淋巴液的生成、吸收平衡失调。

3.免疫反应和自身免疫异常。

4.膜迷路破裂（炎症、外伤等）。

5.其他学说；

植物神经功能障碍，代谢障碍、内分

泌功能障碍、病毒感染、遗传因素等。

二、病理：

1.球囊、蜗管水肿扩张，引起柯替氏器变性，毛细胞数减少。

膜迷路积水刺激了前庭→前庭症状：

眩晕。

当耳蜗柯替低器受到刺激→耳蜗症状：

耳鸣、听力下降。

2.另一种学说认为症状发作是由于膜迷路破裂，外淋巴中的高K+进入内淋巴液中刺激前庭和耳蜗感受器诱发症状，愈合后离子浓度正常，症状消失；

再次破裂再出现症状，这就是临床上波动性症状发作的原因。

三、临床表现：

发作性眩晕、波动耳聋、耳鸣三大症状

（一）发作性眩晕：

发作前多无预兆，发作期闭目静卧，不敢动弹，数十分钟或数小时后自然缓解，发作高峰时出现自发性眼球震颤，眩晕程度与眼震成正比。

伴迷走神经核受刺激症状（植物神经反射症状）：

恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉缓、血压下降等。

不伴头痛，亦无意识障碍。

眩晕（vertigo）：

为一种运动幻觉，多表现为旋转性，病人觉周围物体旋转，闭眼时觉自身旋转。

眩晕≠头昏眩晕≠晕厥

（二）波动性耳聋：

发作时明显，间歇期完全或部分恢复。

但随着发作次数的增加，耳聋渐重，可转为不可逆的永久性感音神经聋。

（三）耳鸣：

间歇或持续，可发于眩晕前，眩晕发作时耳鸣加重。

（四）其他：

如耳内闷胀感（可能为内淋巴压力增高所致）；

复听现象（diplacusis）等。

四、检查：

（一）鼓膜正常，声阻抗正常，咽鼓管功能正常

（二）听力检查：

感音神经性聋

早期：

低频损失为主（基底膜宽处——蜗顶受压明显）；

听力曲线为上升型；

中期：

高频亦有损失，听力曲线为下降型；

晚期：

低频、高频均明显损失，至70~80DB；

但全聋罕见。

重振现象（recruitmentphenomenon）：

（三）前庭功能检查

1.眼震：

眼震强弱与眩晕程度成正比

眼震：

双眼注视某物时，出现的一种不自主的往返运

动，由快慢相组成。

类型：

水平型、旋转型

分度：

I°

、II°

、III°

2.平衡功能检查：

闭目难立征、错指试验异常。

3.冷热试验：

早期正常；

反复发作半规管轻瘫。

（四）甘油试验

甘油1.2ml/kg，等量生理盐水一次服；

服前、后各作电测听三次，1次/小时；

服药后听阈提高15dB以上，为阳性。

提示膜迷路积水。

（五）影像学检查颞骨x线平片无异常。

内听道及桥小脑角CT及MRI检查助于本病的诊断及鉴别诊断。

五、诊断和鉴别诊断：

根据反复发作发典型病史、体征及辅助检查（测听、前庭功能、甘油试验等，并排除下列疾病后方可诊断）

举例说明Meniere病的来历

3’

结合示意图解释病理过程与临床表现的关系

教学模型显示眼震快慢相

以列表方式进行比较

1.迷路炎：

有中耳炎病史或中耳内耳手术外伤史，瘘管试验阳性。

2.耳药物中毒：

有耳毒性药物应用史（如链霉素、庆大霉素等）。

3.前庭神经元炎：

有上感病史、不伴耳蜗症状，眩晕>

2周。

4.听神经瘤：

单侧进行性耳聋、耳鸣；

眩晕轻；

晚期可伴三叉神经和面神经受累等症状。

5.椎基底动脉供血不足：

可和头位、活动有关，同时可伴有其他颅神经症状，脑血流检查可有异常。

6.位置性眩晕：

头在特定位置或头处于某一个变动位置时出现眩晕，约数十秒，不伴耳鸣和耳聋，分周围和中枢两型。

7.突发性耳聋：

原因不明，突发严重感音性聋，单发，伴有或不伴眩晕。

8.其他：

如前庭神经元炎，亨特综合征，耳硬化等。

六、治疗：

病因治疗困难，一般以调节植物神经功能障碍，改善耳蜗微循环及消除膜迷路积水等法为主。

如不治疗，休息也可缓解症状。

应指导患者低盐饮食。

（一）药物治疗

1.镇静剂：

发作时用，如安定、鲁米那、晕海宁等。

2.血管扩张剂：

如654-2、倍他啶、敏使朗、西比灵

3.脱水剂：

氯塞酮（利尿剂），50%盐水甘油。

4.止吐药：

胃复安等。

5.维生素类：

维生素A、C、E，烟酸，B族维生素

6.中医中药：

天麻、党参、晕可平糖浆等

（二）手术疗法仅用于频繁发作，症状较重，病程较长，药物治疗无效者。

1.链霉素迷路灌注术：

经水平半规管开窗进行。

2.庆大霉素圆窗膜灌注术

3.其他：

迷路切除术、鼓索神经切断术等

7’

第十一章耳聋及其防治

（DeafriessandDeafmutism）

第一节耳聋

耳聋（hearingloss）指听觉传导通路发生器质性或功能性病变导致不同程度的听力损害的总称。

一、耳聋的分级国际通用的耳聋分级标准，以500

Hz、1000Hz、2000Hz的平均听阈为准，听力损失程度。

轻度：

纯音听力损失26~40dB，听远距离有困难。

中度：

纯音听力损失41~55dB，听近距离有困难。

中重度：

纯音听力损失56~70dB，只能听耳边喊话。

重度聋：

纯音听力损失71~90dB，几乎听不到声音。

严重聋：

纯音听力损失>

91dB，听不到声音。

二、耳聋的分类：

依耳聋发生的部位与性质，将耳聋分为不同类型。

1.传音性聋（conductivehearingloss）：

因声波传导径路病变

外耳：

盯聍栓塞、外耳道异物、外耳道闭锁（先天、后天）

中耳：

中耳炎、先天性中耳畸形

2.感音神经性聋（sensorineuralhearingloss）：

因声波感受与分析径路病变导致的听力障碍。

感音性聋、神经性聋、中枢性聋

3.混合性聋（mixedhearingloss）：

二者兼有。

三、耳聋的特点：

耳聋的临床特点可归纳为以下几方面

1.突发性聋与进行性聋

2.器质性聋与功能性聋

3.先天性聋与后天性聋

1）.先天性：

遗传因素：

听器发育不全

怀孕期因素：

早期病毒感染、药物中毒、噪声

产期因素：

妊娠毒血症、早产儿、难产、产伤

2）.后天性：

梅尼埃病、突发性聋、听神经瘤、传染病原性聋、老年性聋、外伤性聋、药物中毒性聋等。

4.耳聋与语言

5.耳聋与全身疾病

18分钟

8’

分析三个纯音听力图

CT显示先天性耳聋

四、耳聋的治疗：

根据病因进行治疗

1.药物治疗

（1）抗生素的应用（中耳炎者）

（2）扩血管：

敏使朗、西比林、都可喜、丹参、川芎

（3）营养神经：

弥可保VitB族、A族、ATP、辅酶A

2.高压氧疗（药物中毒、噪声聋、突发性聋、外伤性聋等）

3.手术治疗鼓室成型术、内耳血管重建术等

4.选配助听器

5.电子耳蜗埋置术（条件：

语后聋、药物聋、年纪

轻、父母好、有要求、有文化、有钱10~20万RMB、聪明）听觉言语训练

第二节药物中毒性聋

（drug-inducedhearingloss）

（一）特点：

对称性、不可逆性、家族易感性

（二）药物：

常用的耳度性药物有

（1）氨基糖甙类抗生素：

新、链、卡那、庆大等

（2）多肽类抗生素：

万古、多粘菌素等

（3）利尿类药物：

速尿、利尿酸等

（4）水杨酸盐类药物

（5）抗疟药：

奎宁

（6）抗肿瘤药物：

氮芥、长春新碱、顺铂、卡铂等

（7）其他：

酒精、铅、汞、砷、苯、CO中毒等

（三）毒害机理：

机制尚不清楚。

外部因素——药物种类、用药剂量、用药时间及途径等

体内因素——家族、遗传、个体差异等

（四）病理变化：

Corti氏器受损，由基底圈开始，向蜗顶扩展；

先外毛细胞受损，后内毛细胞受损；

最终整个Corti氏器萎缩、神经及螺旋神经节退化、萎缩。

（Corti氏器位于耳蜗基底膜，由支柱细胞、内、外毛细胞和盖膜等构成，为听觉末梢感受器。

）

第三节聋哑（deaf）

聋哑（deaf）因双耳听力障碍不能以语言进行正常社交者。

如在学