婚前孕前健康检查服务档案示例.docx
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婚前孕前健康检查服务档案示例
附件2编号：
婚前孕前健康检查服务档案（示例）
县级服务机构：
省县（市、区）
乡级服务机构：
省县（市、区）乡（镇）
表1基础信息
对象类别：
新婚夫妇已婚未育夫妇已婚已育夫妇（育有孩）
是否签署知情同意书：
是否
是否领取免费叶酸：
是（领取日期：
_______，领取数量_____片）否
是否开展健康教育：
是否
男方姓名民族出生年月年龄文化程度
身份证号码
职业1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他
户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）
户口性质1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口
女方姓名民族出生年月年龄文化程度
身份证号码
职业1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他
户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）
户口性质1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口
女方现住址省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）
邮编结婚时间联系电话
填写日期：
年月日医师签名：
表2婚前孕前检查表（女方）
一般情况
疾病史
是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）
□否
□贫血
□高血压
□心脏病
□糖尿病
□癫痫
□甲状腺疾病
□慢性肾炎
□肿瘤
□结核
□乙型肝炎
□淋病/梅毒/衣原体感染等
□精神心理疾患等
是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：
□无
□有,注明具体病名
是否有以下妇科疾病（可多选）
□否
□子宫附件炎症
□不孕不育症
□其他
用药史
目前是否服药
□否
□是，药物名称
是否注射过疫苗（可多选）
□否
□风疹疫苗
□乙肝疫苗
□其他
现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施
□从未采用
□宫内节育器
□皮下埋植剂
□口服避孕药
□避孕套
□外用药
□自然避孕
□其他
避孕措施持续使用时间：
月
目前终止避孕者原避孕措施停用时间年月
孕育史
初潮年龄岁末次月经年月日
月经周期是否规律□否□是（经期天周期天）
月经量□多□中□少
痛经□无□轻□重
是否曾经怀孕
□无
□有：
怀孕次活产次（足月活产次，早产次）
是否有以下不良妊娠结局（可多选）
无
□死胎死产次
□自然流产次
□人工流产次
是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）
□无
□是，病种详细情况
现有子女数人子女身体状况□健康□疾病，注明具体病名
家族史
夫妻是否近亲结婚
□无
□是，请注明何种血缘关系
祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史
□无
□是，请注明何种血缘关系
家族成员是否有人患以下疾病（可多选）
□无
□地中海贫血
□白化病
□血友病
□G6PD缺乏症
□先天性心脏病
□唐氏综合征
□糖尿病
□先天性智力低下
□听力障碍（10岁以内发生）
□视力障碍（10岁以内发生）
□新生儿或婴幼儿死亡
□其他出生缺陷
患者与本人关系
饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触
是否进食肉、蛋类□否□是
是否厌食蔬菜□否□是
是否有食用生肉嗜好□否□是
是否吸烟□否□是（每天支）
是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间：
分钟）
是否饮酒□否□偶尔□经常（每天ml）
是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称）
是否口臭□否□是
是否牙龈出血□否□是
生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）
□否
□放射线
□高温
□噪音
□有机溶剂（如新装修、油漆）
□密切接触猫狗等家畜、宠物
□振动
□重金属（铅、汞等）
□农药
□其他
社会心理因素
是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大
与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大
是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大
是否做好怀孕准备□否□是
其他（请描述）
询问日期：
年月日医师签名：
体格检查
身高cm体重Kg体重指数心率次/分血压/mmHg
c精神状态0正常1异常（请描述）
c智力0正常1异常（打√）（□常识□判断□记忆□计算）
c五官0正常1异常c特殊体态0正常1异常
c特殊面容0正常1异常c皮肤毛发0正常1异常
c甲状腺0正常1异常c肺部0正常1异常
c心脏节律是否整齐0是1否c心脏杂音0无1有
c肝、脾0未触及1触及c四肢脊柱0正常1异常
其他（请描述）
检查日期：
年月日医师签名：
第二性征c阴毛0正常1异常c乳房0正常1异常
妇科检查c外阴0未见异常1异常c阴道0未见异常1异常
c分泌物0正常1异常c宫颈0光滑1异常
子宫□大小0正常1大2小活动0好1差□包块0无1有
□双侧附件0未见异常1异常
检查日期：
年月医师签名：
临床检验
白带检查□线索细胞0阴性1阳性9可疑□念珠菌感染0阴性1阳性9可疑
□滴虫感染0阴性1阳性9可疑□清洁度0Ⅰ1Ⅱ2Ⅲ3Ⅳ
□胺臭味实验0阴性1阳性□pH值0<4.51≥4.5
c淋球菌筛查0阴性1阳性9可疑
c沙眼衣原体筛查0阴性1阳性9可疑
血细胞分析Hbg/LRBC×1012/LPLT×109/L
WBC×109/LN%E%B%L%M%
地中海贫血检查MCVfLMCHpg
c尿液常规检查0未见异常1异常
血型□ABO1A型2B型3AB型40型□Rh0阳性1阴性
血糖mmol/L
乙肝血清学检查0阴性1阳性9可疑
cHBs-AgcHBs-AbcHBe-AgcHBe-AbcHBc-Ab
肝肾功能检测谷丙转氨酶（ALT）U/L肌酐（Cr）umol/L
甲状腺功能检测促甲状腺激素（TSH）ulU/ml
G-6PD缺乏症检测0阴性1阳性9可疑
c风疹病毒IgG0阴性1阳性9可疑
c梅毒螺旋体筛查（检测方法_______）0阴性1阳性9可疑
c非梅毒螺旋体筛查（检测方法_______）0阴性1阳性（滴度1:
______）9可疑
c巨细胞病毒IgG0阴性1阳性9可疑cIgM0阴性1阳性9可疑
c弓形体IgG0阴性1阳性9可疑cIgM0阴性1阳性9可疑
cHIV抗体检查0阴性1阳性9可疑
其他（请描述）
检查日期：
年月日医师签名：
妇科B超检查
c妇科B超检查0=正常1=异常2=不能确定（选“异常”和“不能确定”请描述）
妇科B超检查号
检查日期：
年月日医师签名：
其他检查
（各地自定检查内容）
检查日期：
年月日医师签名：
表3婚前孕前检查表（男方）
一般情况
疾病史
是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）
□否
□贫血
□高血压
□心脏病
□糖尿病
□癫痫
□甲状腺疾病
□慢性肾炎
□肿瘤
□结核
□乙型肝炎
□淋病/梅毒/衣原体感染等
□精神心理疾患等
是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：
□无
□有,注明具体病名
是否有以下男科疾病（可多选）
□否
□睾丸炎、附睾炎
□精索静脉曲张
□不育症
□腮腺炎
□其他
用药史
目前是否服药
□否
□是，药物名称
是否注射过疫苗（可多选）
□否
□乙肝疫苗
□其他
家族史
祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史
□无
□是，请注明何种血缘关系
家族成员是否有人患以下疾病（可多选）
□无
□地中海贫血
□白化病
□血友病
□G6PD缺乏症
□先天性心脏病
□唐氏综合征
□糖尿病
□先天性智力低下
□听力障碍（10岁以内发生）
□视力障碍（10岁以内发生）
□新生儿或婴幼儿死亡
□其他出生缺陷
患者与本人关系
饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触
是否进食肉、蛋类□否□是
是否厌食蔬菜□否□是
是否有食用生肉嗜好□否□是
是否吸烟□否□是（每天支）
是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间：
分钟）
是否饮酒□否□偶尔□经常（每天ml）
是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称）
生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）
□否
□放射线
□高温
□噪音
□有机溶剂（如新装修、油漆）
□密切接触猫狗等家畜、宠物
□振动
□重金属（铅、汞等）
□农药
□其他
社会心理因素
是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大
与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大
是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大
是否做好怀孕准备□否□是
其他（请描述）
询问日期：
年月日医师签名：
体格检查
身高cm体重Kg体重指数心率次/分血压/mmHg
c精神状态0正常1异常（请描述）
c智力0正常1异常（□常识□判断□记忆□计算）
c五官0正常1异常c特殊体态0正常1异常
c特殊面容0正常1异常c皮肤毛发0正常1异常
c甲状腺0正常1异常c肺部0正常1异常
c心脏节律是否整齐0是1否c心脏杂音0无1有
c肝、脾0未触及1触及c四肢脊柱0正常1异常
其他（请描述）
检查日期：
年月日医师签名：
第二性征c阴毛0正常1异常c喉结0有1无
男科检查c阴茎0未见异常1异常c包皮0正常1过长2包茎
c睾丸0扪及体积（ml）左右1左侧未扪及2右侧未扪及
c附睾0正常1异常
c输精管0未见异常1异常
c精索静脉曲张0无1有（部位程度）
检查日期：
年月日医师签名：
临床检验
血细胞分析Hbg/LRBC×1012/LPLT×109/L
WBC×109/LN%E%B%L%M%
地中海贫血检查MCVfLMCHpg
c尿液常规检查0未见异常1异常
血型cABO1A型2B型3AB型40型cRh0阳性1阴性
乙肝血清学检查0阴性1阳性9可疑
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