郑州航空港经济综合实验区文档格式.docx

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新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金（含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金）和风险基金，不在单独设立其他基金。

原则上，门诊统筹基金占新农合基金总额的25%，大病统筹基金占新农合基金总额的75%。

年度内门诊统筹基金（不含家庭账户资金部分）与大病统筹基金可调配使用。

统筹基金积累结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金）。

（二）明确基金补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：

1.应当由公共卫生负担；

2.应当从工伤保险基金中支付的；

3.应当由第三人负担的；

4.因故意犯罪、酗酒、吸烟、自杀、斗殴等造成的；

5.在境外就医的；

6．超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。

医疗费用依法应当第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。

新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（三）完善住院补偿规定

1.科学设置起付线和补偿比。

为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿。

具体比例如下：

各级医院包含的范围：

乡级指乡镇卫生院：

县级指县级二级（含二级）以下医院；

市级I类指市级二级（含二级）以下医院；

市级Ⅱ类指市级三级医院；

省级I类指省级二级（含二级）以下医院；

省级Ⅱ指省级三级医院。

参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；

14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%；

参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。

对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。

参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，执行本同级别定点医疗机构规定的补偿标准。

统筹地区外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。

2．统一住院补偿封顶线。

住院补偿封顶线以当年实际获得定点大病统筹补偿金额累计为20万元。

3．提高重大疾病保障水平。

对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万-8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者费用负担。

继续开展儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌、小二苯丙酮尿症等病种的新农合重大疾病保障工作，补偿政策按相关规定执行。

4．鼓励和引导参合人员利用中医药服务。

参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起伏线以上部分，补偿比例提高5%。

中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫［2010］18号）明确的中医诊疗项目。

5.对参合孕产妇等给予定额补偿。

为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予定额补偿。

结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分要先执行国家有关项目规定的补助政策，再有新农合按规定给予补偿。

参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元，在县级以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元。

对病理行产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。

对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合其他政策规定费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

6.实行母婴共享补偿。

筹资时尚未出生，错过缴纳时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份证明、合作医疗证以及患儿出生医学证明或户口证明，以参和母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。

7．规范跨年度住院补偿。

跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算费用补偿；

跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；

跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

8.实行省外住院保底补偿。

参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可将住院医疗总费用去除起付线后，按不低于30%的比例给予保底补偿。

9.无第三方责任的意外伤害的报销补偿比例，扣除相应的起付线后，按照40%的比例进行报销。

（四）推行门诊统筹

门诊统筹资金用于在乡镇卫生院、村卫生室开展门诊统筹合实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补差，实行总额预付，超支不补。

参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医的费用按照60%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为120元，可在家庭成员内调剂使用，每年限报一次。

（五）实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿

将恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿性）、有并发证的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、肺心病级癫痫病等慢性门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。

慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按年度定额包干的办法给予补偿。

具体鉴定，补助程序及监督管理措施另行制定。

本方案自2014年1月1日起执行，以前发的统筹补偿方案同时作废。

新型农村合作医疗门诊慢性病

及特殊病管理办法

一、门诊慢性病及特殊病的种类

（一）门诊慢性病种类

1.Ⅱ期及以上高血压

2.冠心病（非隐匿性）

3.有并发症的糖尿病

4.急性脑血管病后遗症

5.肝硬化失代偿期

6.结核病（免费项目除外）

7.精神病

8.类风湿性关节炎

9.强直性脊柱炎

10.系统性红斑狼疮

11.慢性阻塞性肺气肿

12.肺心病

13.癫痫病

（二）门诊特殊病种

1.恶性肿瘤

2.慢性肾功能不全透析治疗

3.在生障碍性贫血

4.血友病

5.器官移植抗排异治疗

二、鉴定单位

由区新农合办公室组织，委托郑州市第一人民医院港区医院负责对新申请门诊慢性病及特殊病补助的参合农民进行医疗鉴定。

三、申报及认定

（一）申报时间及申报范围

1.门诊慢性病及特殊病申报时间为每年1月1日-10日。

2.凡参加我区新农合的农民均可提出鉴定申请。

3.对上年度鉴定确认的门诊慢性病级特殊病患者，新参合年度必须进行复审鉴定（审核确认）。

（二）认定程序

1.申请人向区新农合办公室提出鉴定申请（附户口本、身份证复印件，近期2张1寸彩色照片），并由各办事处对本辖区申请人身份、所患病种等基本情况进行初审。

2.申请人经初审确认后，报请区新农合办公室，组织郑州市第一人民医院港区医院对申请人进行门诊慢性病及特殊病鉴定。

3.对于通过鉴定的，区新农合办公室对申请人建立个人档案，并将鉴定结果向社会公示，公示时间七天。

无异议后，发放实验区慢性病卡，方可享受门诊慢性病及慢性病补助待遇。

4.区新农合办公室对于通过鉴定的参合患者资料，以文件形式下发生至区内各新农合经办机构，作为各定点机构为患者报销的依据。

5.对于未能通过鉴定的，由郑州市第一人民医院港区医院在《郑州航空港经济综合实验区新农合慢性病及特殊病门诊鉴定申请表》上标注原因，区新农合办公室在接到鉴定结果5个工作日内，将申请结果下发到申请人所在地办事处，由村医返还申请人，并负责解释，答复等工作。

四、补助额度

门诊慢性病及特殊病补偿不设起付线，按70%的比例报销，补偿金额与住院金额累计计算，年度内最高补偿额度累计不超过20万元。

五、补助管理办法

（一）补助办法

1.患者就诊必须在当年参合年度内，在区内新农合定点医疗机构就诊的，需向区新农合办提出申请，经同意后，在区外定点医疗机构所发生的医疗费用可列入补助范围。

2、门诊慢性病及特殊病就诊时需使用新农合专用处方。

处方所开药物必须是疾病的治疗用药。

3、患者在区内新农合定点医疗机构就诊时，其产生的医疗费用实际即时结报。

区外所产生的费用先由个人先行垫付，补助时凭定点医疗机构开出有效发票、门诊病历本、专用处方、合作医疗卡、户口本、身份证、慢性病卡等证件到区合管办办理补助手续。

4.补助期限为参合年度内1月1日-12月31日。

（二）报销范围及用药规范

1.凡符合《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）》范围内针对所鉴定疾病在门诊使用的药品费均可纳入补助范围。

2．凡符合所鉴定疾病在门诊进行的透析、放疗、高压氧等特殊治疗费用均可纳入补助范围。

3.门诊慢性疾病及特殊病定点医疗机构用药应遵循：

单一病人口服药原则上为同类药品两种，最多不超过三种，合并症状不得超过四种。

4.门诊慢性病及特殊病每次药量原则是上不超过一个月。

（三）不予补助范围

1．超出《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）》以外的药品费用。

2.与鉴定疾病治疗无关费用。

3.在非指定医疗机构用药、治疗发生的费用。

4.不在当年参合期限内所发生的医药费用。

5、门诊慢性病的并发症在门诊治疗时发生的费用不纳入补助费用。

6．门诊慢性病鉴定时所产生的相关费用，不纳入补助范围。

六、违规处理

（一）利用门诊慢性病及特殊病门诊弄虚作假开药品或倒卖药品的慢性病患者，除追回所报费用同时取消其门诊慢性病门诊报销待遇。

（二）对于定点医疗机构同患者串通，利用虚开药铺费用、特殊治疗次数等骗取新农合基金的，除追回所报费用外同时取消医疗机构各项新农合定点资格。